Нейрогенный мочевой пузырь
Формы нейрогенного мочевого пузыря (МП) при нарушении функции тазовых органов:
Норморефлекторная — мочеиспускание наступает при нормальном объеме мочевого пузыря в условиях нормального, пониженного или повышенного тонуса.
Гипорефлекторная — низкое внутрипузырное давление, снижение силы детрузора и резко заторможенный рефлекс мочеиспускания, приводящий к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи.
Гиперрефлекторная — опорожнение мочевого пузыря по типу автоматизма, сопро вождается стрессовым или императивным недержанием мочи.
Арефлекторная — отсутствие пузырного рефлекса, перерастяжение мочевого пузыря или истинное недержание мочи [52, 91, 140].
Терапия нейрогенного мочевого пузыря направлена на поддержание низкого давления в мочевом пузыре, устранение недержания мочи, уменьшение по возможности риска нарушения функции верхних мочевых путей и их инфицирования. Антибиотики показаны только при симптоматической бактериурии или обострении хронической инфекции МП Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [140].
Динамическое наблюдение за функцией МП при ПСМТ:
УЗИ почек ежегодно для проверки на гидронефроз;
ежегодная оценка функции почек: основная метаболическая панель биохимических анализов крови (Chem 7: азот мочевины, СО₂, креатинин, глюкоза, хлориды, калий и натрий);
при постоянном катетере: цистоскопия каждые 10 лет для исключения рака мочевого пузыря.
Вегетативная дизрефлексия
Вегетативная дизрефлексия (ВД) представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или иные стимулы у больных с поражением спинного мозга на уровне выше Th6. У больных с тетраплегией этот синдром, по данным разных авторов, наблюдается в 48–83% случаев и развивается обычно спустя ≥2 мес. после травмы [52, 68, 91, 140].
Наблюдение и лечение ВД
Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности B) [140]:
Измеряют АД и пульс. Поднимают голову пациента или переводят его в сидячее положение для уменьшения внутричерепного давления. Ослабляют сдавливающую одежду. Оценивают степень растяжения и болезненность мочевого пузыря: при постоянном катетере следует убедиться, что он проходим; при засорении катетер орошают 10–15 мл физраствора; если после орошения отток мочи по катетеру не восстанавливается, катетер заменяют новым. При отсутствии катетера — прямая катетеризация с лидокаином (в форме желе) если вытекло >200 см³ мочи, начинают ПК; общий анализ и посев мочи. Если причина не найдена, рассматривают возможность промывания мочевого пузыря 5–10 см³ 1% раствора лидокаина. Если систолическое АД >150 мм рт.ст. и пациент жалуется на головную боль, назначают каптоприл в дозе 5 мг под язык с постепенным титрованием дозы до 25 мг под контролем АД либо лабеталол; можно использовать нитропасту на область лба — рекомендуемая доза 2,5–5 см, при развитии гипотензии излишек пасты легко удаляется с кожи. Необходим мониторинг АД каждые 30 минут, наблюдение врача. АД снижают не более чем на 10–15% от исходного уровня в течение 1–1,5 ч. Проверяют, нет ли каловой пробки в прямой кишке (используют лидокаин в форме желе для предотвращения дополнительной болевой стимуляции). Проверяют, нет ли повреждений кожи и как реагирует АД на изменение положения тела. Если причину сразу установить не удается, устраняют болевой синдром как пусковой фактор вегетативной дизрефлексии: оксикодон 5 мг перорально или морфин 4 мг внутривенно; продолжают тщательный мониторинг АД. Если АД продолжает повышаться, можно нанести 5 см нитропасты на область лба (при чрезмерном снижении АД пасту можно легко удалить с кожи). Если, тем не менее, АД продолжает повышаться, пациенту дают капсулу нифедипина 10 мг (при раскусывании капсулы наступление эффекта ускоряется). Если систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД >120 мм рт.ст.: пациента должен осмотреть кардиолог. После обнаружения и устранения причины вегетативной дизрефлексии возможно развитие гипотензии.
|
