Комплексное компетентностно - ориентированное практическое задание №4
Пациентка Р., 48 лет, предъявляет жалобы на приступообразный, мучительный кашель с слизисто - гнойной мокротой, повышение температуры тела до 37,5°С, потливость, головную боль, общую слабость, недомогание.
|
Стимул
|
Прочитайте внимательно источник (условие задачи). Запишите в бланк
А) Ваш предположительный диагноз. Обоснуйте (ПК 1.3)
Б) Составьте план обследования. Обоснуйте. (ПК 1.1)
|
Задачная формулировка
| А)
|
Бланк
|
Б)
|
Пациентка Р., 48 лет, предъявляет жалобы на приступообразный, мучительный кашель с слизисто - гнойной мокротой, повышение температуры тела до 37,5°С, потливость, головную боль, общую слабость, недомогание.
Из анамнеза выяснено, что кашель беспокоит в течение 10 лет. Сначала кашель был сухим, затем стала появляться слизистая мокрота, объем которой постепенно увеличивался. Не лечилась. Последние 5 лет, преимущественно весной и осенью (после переохлаждения), кроме усиления кашля, особенно в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, в сырую погоду, стала повышаться температура тела до 37,2 °С, появилась экспираторная одышка при умеренной физической нагрузке. Участились случаи «простудных» заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем.
Настоящее ухудшение происходило в течение 2 недель. Из вредных привычек - курит с 20 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день.
При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,5 °С.
Кожные покровы несколько цианотичные, повышенной влажности. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении, отмечается сглаженность над- и подключичных ямок. ЧДД - 20 в мин.
При пальпации определяется ригидность грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие свистящие, выдох удлинен.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в мин. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Печень при пальпации не выступает из-под края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову – 9*8*7 см. Селезенка не увеличена.
Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
|
Источник
|
Эталон.
Комплексное компетентностно-ориентированное практическое задание №4
Пациентка Р., 48 лет, предъявляет жалобы на приступообразный, мучительный кашель с слизисто - гнойной мокротой, повышение температуры тела до 37,5°С, потливость, головную боль, общую слабость, недомогание.
|
Стимул
|
Прочитайте внимательно источник (условие задачи). Запишите в бланк
А) Ваш предположительный диагноз. Обоснуйте (ПК 1.3)
Б) Составьте план обследования. Обоснуйте. (ПК 1.1)
|
Задачная формулировка
|
Пациентка Р., 48 лет, предъявляет жалобы на приступообразный, мучительный кашель с слизисто - гнойной мокротой, повышение температуры тела до 37,5°С, потливость, головную боль, общую слабость, недомогание.
Из анамнеза выяснено, что кашель беспокоит в течение 10 лет. Сначала кашель был сухим, затем стала появляться слизистая мокрота, объем которой постепенно увеличивался. Не лечилась. Последние 5 лет, преимущественно весной и осенью (после переохлаждения), кроме усиления кашля, особенно в утренние часы, при вдыхании резких запахов, при выходе из теплого помещения на холод, в сырую погоду, стала повышаться температура тела до 37,2 °С, появилась экспираторная одышка при умеренной физической нагрузке. Участились случаи «простудных» заболеваний, сопровождающиеся длительным кашлем.
Настоящее ухудшение происходило в течение 2 недель. Из вредных привычек - курит с 20 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день.
При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,5 °С.
Кожные покровы несколько цианотичные, повышенной влажности. Грудная клетка расширена в переднезаднем направлении, отмечается сглаженность над- и подключичных ямок. ЧДД - 20 в мин.
При пальпации определяется ригидность грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие свистящие, выдох удлинен.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 90 в мин. АД на обеих руках - 120/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Печень при пальпации не выступает из-под края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову – 9*8*7 см. Селезенка не увеличена.
Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
|
Источник
|
А) Диагноз: ХОБЛ, средней тяжести, фаза обострения
На основании жалоб :
на хронический (в течение 10 лет) кашель с мокротой,
экспираторную одышку, усиливающуюся при респираторных инфекциях и умеренной физической нагрузке
На основании анамнеза:
факторы риска в анамнезе – курение в течение 28 лет по 1-1,5 пачки в день; возраст-возникновение заболевания в возрасте после 40 лет
прогрессирующее течение (усиление дыхательной недостаточности)
На основании объективных данных:-
признаки бронхиальной обструкции (рассеянные сухие свистящие с удлиненным выдохом),
отсутствие эпизодов обратимой обструкции - четких приступов удушья, характерных для бронхиальной астмы
Средняя степень тяжести ставится на основании:
наличия постоянного кашля, наиболее выраженного по утрам, скудной мокроты, одышке при умеренной физической нагрузке, рассеянных сухих хрипов
Диагноз: Эмфизема легких ставится на основании:
осмотра - грудная клетка расширена в переднезаднем направлении, отмечается сглаженность над- и подключичных ямок. ЧДД - 20 в мин.
пальпации определяется ригидность грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено
перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком
при аускультации ослабленное дыхание
Б) Для уточнения диагноза необходимо дообследование.
План обследования:
Общий анализ крови и мочи.
Общий анализ мокроты, анализ мокроты на ВК, флору и чувствительность к антибиотикам.
Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха — для оценки бронхиальной проходимости ( при бронхоспазме пиковая скорость выдоха уменьшается).
Спирометрия (ОФВ1, индекс Тиффно, данные постбронходилятаторного теста).
ОФВ1 – при ХОБЛ средней степени тяжести характерно
ОФВ1 менее 80% и более 50% от должных величин),
индекс Тиффно=ОФВ1/ФЖЕЛ (для ХОБЛ характерно падение постбронходилятационного теста ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%)
5.ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца)
6.Рентгенография легких (для исключения других заболеваний легких, для обнаружения признаков эмфиземы)
Диагноз: ХОБЛ, средней тяжести, фаза обострения.
Эмфизема легких ДН 11
|
Инструмент проверки
|
|
Инструмент проверки
с модельным ответом
|
А) Диагноз: ХОБЛ, средней тяжести, фаза обострения.
На основании жалоб :
на хронический (в течение 10 лет) кашель с мокротой,
экспираторную одышку, усиливающуюся при респираторных инфекциях и умеренной физической нагрузке
|
1,0
|
На основании анамнеза:
факторы риска в анамнезе – курение в течение 28 лет по 1-1,5 пачки в день; возраст-возникновение заболевания в возрасте после 40 лет
прогрессирующее течение (усиление дыхательной недостаточности)
|
1,0
|
На основании объективных данных:-
признаки бронхиальной обструкции (рассеянные сухие свистящие с удлиненным выдохом),
отсутствие эпизодов обратимой обструкции - четких приступов удушья, характерных для бронхиальной астмы
Средняя степень тяжести ставится на основании:
наличия постоянного кашля, наиболее выраженного по утрам, скудной мокроты, одышке при умеренной физической нагрузке, рассеянных сухих хрипов
|
1,0
|
Диагноз: Эмфизема легких ставится на основании объективных данных:
|
|
осмотра - грудная клетка расширена в переднезаднем направлении, отмечается сглаженность над- и подключичных ямок. ЧДД - 20 в мин.
|
1,0
|
пальпации определяется ригидность грудной клетки, голосовое дрожание ослаблено
перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком
при аускультации ослабленное дыхание
|
1,0
|
Оценка данных пикфлоуметрии:
Если пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной, то пациент находится в «Желтой зоне» (от 60% до 80% ; при норме до 80% - «Зеленая зона»), поэтому следует откорректировать лечение.
|
1,0
|
Б) Для подтверждения диагноза назначить план обследования :
План обследования:
|
|
общий анализ крови (возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ),мочи
|
1,0
|
общий анализ мокроты, анализ мокроты на ВК, флору и чувствительность к антибиотикам.
|
1,0
|
Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха — для оценки бронхиальной проходимости ( при бронхоспазме пиковая скорость выдоха уменьшается).
|
1,0
|
Спирометрия (ОФВ1, индекс Тиффно, данные постбронходилятаторного теста).
|
1,0
|
Спирография (исследование функции внешнего дыхания - нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу)
|
1,0
|
ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца)
|
1,0
|
Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография легких (для исключения других заболеваний легких, для обнаружения признаков эмфиземы). При эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.
|
1,0
|
Диагноз: ХОБЛ, средней тяжести, фаза обострения.
Эмфизема легких ДН 11
|
1,0
|
Максимальная оценка за выполненное задание:
|
14,0
|
|
