«утверждаю» Главный врач Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова
Скачать 1.53 Mb.
|
Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения. Правосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь IIIст. ИБС постинфарктный кардиосклероз НК 1-2ст.
- SoL Natrii chloride 0,9%-15,0 + Sol. Magnii sulfatis 25%-10,0 в/в.;
Через 15 минут АД 180/100 мм рт. ст. состояние больной без изменений. Транспортировка больной на носилках в ГКБ №71. Клиническое наблюдение №5. Больная Т.74г. Вызов на дом№ 31. Повод к вызову: АД, головокружение. Жалобы: на головокружение, слабость в левой руке и ноге в течение 2-х часов. До приезда СП принимала кордафлекс. Анамнез: подобное отмечает впервые. В анамнезе гипертоническая болезнь 15 лет. Получает энам 5 мг х 3 раза в сутки. Регулярно не лечится. Болей в груди никогда не отмечала, сахарным диабетом не страдает. 3 часа назад, при попытке встать с кровати, упала. Родственники вызвали „03". Объектвно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18 в 1 мин Перкуторно- лёгочной звук.
Глюкометрия: глюкоза крови 5,0 ммоль/л ЭКГ: ритм синусовый ЧСС=60 в 1 мин.а=-15°. QRS=0,8 с, PQ=0,16 с, ST на изолинии. Острой коронарной патологии не выявлено. (прил № 7) Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения. Левосторонний гемипарез.
Sol. Magnii sulfatis 25%-10,0 + Sol. Natrii chloride 0,9%-250,0 в/в SOL. Mexidoli -2,0+ Sol. Natrii chloride 0,9% -10,0 в/в Tab. Glicini – 10 таб. сублингвально
Клиническое наблюдение №6 Больная С. Вызов на дом № 669. Повод к вызову: парализовало? ЖАЛОБЫ: со слов родственников по дороге на кухню упала, перестала разговаривать, не смогла самостоятельно подняться. С помощью родственников доведена до кровати ,в которую и положена. При транспортировки больной заметили, что правые конечности у больной не действуют. Ухудшение состояния остро, около 2 часов назад. Сознание не теряла, судорог не было. АНАМНЕЗ: к врачам обращалась редко, постоянно лекарства не принимает. Длительно страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом(корректируемым диетой и маннилом), церебральным атеросклерозом. ОБЪЕКТИВНО: Состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие, обычной окраскиТ-36,5. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД-22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС-70 в 1 мин, АД-180\100 мм рт. ст. (рабочее АД-140\80 мм рт. ст.) Живот - мягкий на пальпацию не реагирует. Физиологические отправления в норме. ЦНС: В сознании. Команды выполняет. Афазия. Парез взора вправо. Правосторонний гемипарез. Менингиальных знаков нет. Глюкометрия: глюкоза крови 4,8 ммоль/л ЭКГ прил № 8: ритм синусовый ЧСС=60 в 1 мин.а=-15°. QRS=0,8 с, PQ=0,16 с, ST на изолинии. Острой коронарной патологии не выявлено. ДИАГНОЗ: Острое нарушение мозгового кровообращения в левой гемисфере. Лечение: ингаляция кислорода 6 л/мин. Sol. Magnii sulfatis 25%-10,0+Sol. Natrii chloride 0,9%-250,0 в/в SOL. Mexidoli -2,0+Sol.Natrii chloride 0,9% -10,0 Tab. Glicini – 6 таб. Сублингвально. Транспортировка в положении лежа с приподнятой под 30 градусов головой в неврологическое отделение отделение.
Инфаркт миокарда – остро возникший дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к сердечной мышце в результате полного или почти полного прекращения кровотока в венечной артерии. Это проявляется некрозом определенного участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровотока по инфаркт- связанной коронарной артерии. Причиной инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является тромбирование коронарного сосуда в зоне имеющейся атеросклеротической бляшки. Клиника. Одним из наиболее постоянных и ярких симптомов инфаркта миокарда является боль. Ее распространенность составляет до 98% случаев от всех больных ИМ. Боль отличается от таковой при стенокардии -большей интенсивностью и продолжительностью, не снимается нитратами а иногда и наркотиками. Боль сжимающего, давящего характера, жгучая разрывающая, режущая. Самая частая локализация боли - за грудиной, реже захватывает переднюю поверхность грудной клетки. Боль часто отдает в левую руку, плече, лопатку, реже в обе руки, в правую руку, межлопаточное пространство, шею, нижнюю челюсть, подложечную область. Иррадиация боли гораздо обширней чем при стенокардии. Боль при инфаркте миокарда носит волнообразный характер, длится от нескольких часов до суток и более. При осмотре больных острым инфарктом миокарда часто наблюдается бледность кожи, цианоз губ и выраженная потливость. В самом начале заболевания часто выявляется брадикардия, затем сменяющаяся нормо- или тахикардией. В самом начале инфаркта миокарда артериальное давление кратковременно повышается, а затем падает, причем систолическое АД снижается существеннее диастолического. Резкое падение АД наблюдается при обширном или повторном ИМ. При выслушивании сердца определяется глухость тонов, причем I тон по интенсивности не отличается от П. У 1/3 больных инфарктом миокарда определяется ритм галопа. При ИМ выявляется ряд симптомов обусловленных распадом мышечных волокон и всасыванием продуктов аутолиза. Этот резорбционно - некротический синдром описан Виноградовым А.В. и в мировой литературе называется резорбционно-некротическим синдромом Виноградова. При этом синдроме развивается лихорадка, появляется лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Обычно при данном синдроме температура больного повышается на 2-3 день до 37-38 градусов по Цельсию, и держится на этом уровне от трех до семи дней При остром инфаркте миокарда лейкоцитоз появляется уже через несколько часов и держится 3-7 дней до 10-12 тыс. в мл. крови. Весьма характерен для острого инфаркта миокарда нейтрофилез, и сдвиг формулы влево. В первые дни развития инфаркта миокарда уменьшается число эозинофилов до нуля. СОЭ в первые 1-2 дня нормальное, затем ускоряется на фоне повышения температуры и лейкоцитоза, с максимумом на 8-12 день болезни. Характерный для инфаркта миокарда симптом перекреста между числом лейкоцитов и СОЭ наблюдается в конце 1-й недели: лейкоцитоз снижается, а СОЭ увеличивается. Гипергликемия и иногда гликозурия, связана при инфаркте миокарда с повышением секреции катехоламинов, которые усиливают гликогенолиз и тормозят секрецию инсулина. Максимум гипергликемии наблюдается в первые пять - десять дней от начала инфаркта миокарда. Увеличение альфа-2-глобулинов, гамма - глобулинов, фибриногена, положительная реакция на С - реактивный наблюдается белок на 2-3 день, держится 1-2 недели. С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации. А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):
Б. По клиническому течению:
В. По локализации:
Г. По симптоматике
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих признаков: а) клинической картины б) изменений электрокардиограммы При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают: -интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными), -продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут), - поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство), - неэффективность сублингвального приема нитратов. При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют: -гипергидроз, -резкая общая слабость, -бледность кожных покровов, -признаки острой сердечной недостаточности. Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда. Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда т
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА: Астматический вариант - по типу сердечной астмы или отека легкого. Чаще данный вариант наблюдается при обширном инфаркте миокарда, на фоне предшествующей сердечной недостаточности, и существенно чаще у пожилых людей. Этот вариант всегда развивается при инфаркте сосочковых мышц, когда из-за этой патологии возникает - острая относительная недостаточность митрального клапана, и как следствие этого - быстро наступает застой крови в малом круге. Абдоминальный вариант - чаще встречается при диафрагмальном ИМ. При этом варианте развиваются боли в верхней части живота, диспепсия: тошнота, рвота, метеоризм, реже -наступает парез желудочно-кишечного тракта. При пальпации больных определяется напряжение брюшной стенки и ее болезненность. Клинически картина напоминает: пищевую токсикоинфекцию, перфоративную язву, печеночную колику, острый панкреатит или аппендицит. Аритмический вариант - харектеризуется приступами мерцательной аритмии, наджелудочковой, желудочковой или узловой тахикардии, частыми экстрасистолами, и - реже заболевание начинается с внутри желудочковой или с атриовентрикулярной блокады. Цереброваскулярная форма - протекает чаще всего в виде обморока или инсульта. Нарушения мозгового кровообращения носят переходящий характер. Различаю обще мозговые симптомы, связанные с диффузной ишемией мозга в виде: головокружения, тошноты, рвоты, помрачения сознания, а так же определяются и очаговые симптомы вызванные локальной ишемией головного мозга. Недостаточность кровоснабжения мозга достаточно часто может проявляться нарушениями психики: апатией, ослаблением памяти, снижением критики к своему состоянию и даже психозами. Инсультная форма МИ чаще всего протекает в виде гемипарезов, среди которых преобладают поражения руки или ноги. Экстракардиальная (гетеролокальная) болевая форма - характерна своей необычная локализация болей в правой половине грудной клетки, правой руке, в спине, позвоночнике, в левой руке, в обоих руках, в нижней или верхней челюсти; при отсутствии болей в области сердца или за грудиной, Малосимптомная форма инфаркта миокарда характеризуется следующими симптомами: общая слабость, подавленность настроения, дискомфорта области грудной клетки или в сердце, или в виде ощущения кома за грудиной, при наличии ЭКГ - симптоматики острого инфаркта миокарда. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА Изменение ЭКГ при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST Электрокардиографическим данным принадлежит, как правило, важнейшая роль в диагностике инфаркта миокарда, определении его локализации и размеров. В то же время нередко клиническая картина болезни позволяет диагностировать или по меньшей мере заподозрить инфаркт миокарда и без электрокардиограммы и даже при отсутствии на ней соответствующих признаков. Необходимо помнить, что на ЭКГ, зарегистрированной вскоре после приступа, характерных изменений может не быть. В любом случае хотя бы подозрение на наличие инфаркта миокарда требует серии электрокардиографических исследований в течение нескольких дней. Очагу некроза сопутствует перинекротическая зона „повреждения” и ишемии миокарда, хотя это может и не найти подтверждения с помощью морфологических, гистохимических и других методов посмертного исследования. В экспериментах показано, что некроз миокарда находит отображение в изменениях комплекса QRS ЭКГ: зона некроза приводит к появлению патологического зубца Q, повреждение миокарда соотносят с изменениями сегмента ST, а проявления ишемии ― с характером зубца Т. В клинике эти электрофизиологические положения не являются безусловными, хотя и сохраняют свое принципиальное значение. Так, ишемия миокарда при нагрузочных тестах обычно сопровождается депрессией сегмента ST, при распространенном субэндокардиальном некрозе комплекс QRS может не изменяться и формируется лишь негативный зубец Т. Известно, что в нормальном сердце электрический потенциал периода деполяризации желудочков, зарегистрированный внутрисердечно, имеет форму QS или rSr. По мере перемещения места регистрации этого потенциала по направлению к перикарду комплекс QRS приобретает последовательно переходные формы Qr, QR, qR, вплоть до положительного значения (R, RS), характерного для нормальной электрокардиограммы, (преимущественно в свободной стенке левого желудочка). В основу объяснения изменений ЭКГ при инфаркте миокарда положены известные представления Wilson, согласно которым через зону некроза, как через открытое окно, на поверхность сердца (тела) проводится отрицательный потенциал периода деполяризации желудочков, регистрируемый в норме лишь внутрисердечно. При этом в случае трансмурального некроза миокарда в отведениях с поверхности тела будет регистрироваться зубец QS, а при частично сохранившемся жизнеспособном миокарде - комплекс QR, обычно со снижением зубца R по сравнению с его исходной величиной. С позиций векторной теории эти изменения объясняются выключением электрической активности миокарда под электродом, в силу чего вектор электродвижущей силы сердца оказывается направленным в противоположную сторону. Соответственно появление зубца QS или патологического широкого и глубокого зубца Q является основным электрокардиографическим признаком инфаркта миокарда. В литературе приводятся различные критерии патологического зубца Q. Ограничимся основными из них. При инфаркте миокарда передней стенки в отведениях I, aVL, V1-6 зубец Q считается патологическим, если его ширина превышает 0,03 с, а амплитуда составляет не менее 25% зубца R в том же отведении или превышает 4 мм. При инфаркте миокарда заднедиафрагмальной стенки в отведениях II, III, aVF основной признак патологического зубца Q - его амплитуда свыше половины зубца R в тех же отведениях. На различиях между зубцами QS и Q основывается разделение инфаркта миокарда на „трансмуральный” и „нетрансмуральный ”. |
Похожие:
 | Российской Федерации от 15. 05. 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи... |  | Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи согласно приложению n 1 |
| Учебное пособие составлено в му ссмп им. В. Ф. Капиноса (главный врач М. А. Кириченко), на кафедре скорой медицинской помощи (зав... | | За годы XI пятилетки органами и учреждениями здравоохранения осуществлялись мероприятия, направленные на дальнейшее развитие и улучшение... |
| «Карта вызова скорой медицинской помощи», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 02. 12. 2009г. №942 «Об утверждении... | | Главный врач бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области Больница скорой медицинской помощи |
| Целью оказания услуги является оказание скорой медицинской помощи достаточного уровня качества в максимально короткие сроки, обеспечение... | | Талон к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи – учетная форма №114/у |
| Применение электрокардиографии в диагностике острой коронарной недостаточностии в условиях скорой медицинской помощи | | Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |