«утверждаю» Главный врач Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова
Скачать 1.53 Mb.
|
| к применению дигоксина. 1. Абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чувствительность. 2. Относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормо- или брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в полости левого желудочка); фибрилляция предсердий на фоне явного синдрома WPW (улучшает проведение по дополнительным путям, одновременно замедляя скорость проведения возбуждения по АВ соединению, что создает риск повышения частоты желудочковых сокращений и развития фибрилляции желудочков); желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия. Не менее эффективными препаратами, чем сердечные гликозиды, позволяющим добиться замедления ЧСС при фибрилляции предсердий являются блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы. Электроимпульсная терапия. Показанием к ЭИТ на догоспитальном этапе при купировании наджелудочковых тахикардий с узкими комплексами QRS (пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений) являются клинические признаки острой желудочковой недостаточности (устойчивая артериальная гипотония с САД ниже 90 мм., аритмогенный шок, отек легких), возникновние тяжелого ангинозного приступа либо синкопального состояния. Как правило достаточно бывает энергии разряда в 50 -100 Дж. Показания к госпитализации. Впервые выявленная фибрилляция предсердий; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не поддающаяся медикаменнтозной кардиоверсии; пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся расстройствами гемодинамики или ишемии миокарда, которую удалось купировать медикаментозно либо с помощью электрической кардиоверсии; устойчивая форма фибрилляции предсердий для решения вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма; при развитии осложнений антаритмической терапии; часто рецидивирующие пароксизмы фибрилляции предсердий (для подбора антиаритмической терапии). При постоянной форме фибрилляции предсердий госпитализация показана при высокой тахикардии, нарастании сердечной недостаточности (для коррекции медикаментозной терапии). Клинические наблюдения в практике линейного врача Иванова СИ Клиническое наблюдение №1. Больная Ш, 48 лет. Вызов на дом № 010 . Повод к вызову: приступ аритмии, боли в сердце. Жалобы: На сильное сердцебиение, слабость. Ухудшение состояния в течение часа. Приём антиаритмических препаратов без эффекта. Анамнез: У больной подобные приступы в течение 10лет, с периодичностью 1-2 раза в год, во время приступа принимает финоптин, хронические заболевания отрицает, отмечает эпизодические подъёмы АД. Постоянно лекарственных препаратов не принимает. . Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз губ. В легких - дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-20 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, глухие, АД-150/90 мм рт. ст. (норма 120/80), ЧСС-180 в минуту. Живот: мягкий, на пальпацию не реагирует. Стул – нормальный, дизурии нет. Периферических отеков нет. ЦНС: Сознание ясное, очаговой неврологической симптоматики нет, эмоционально лабильна. ЭКГ: Пароксизмальная предсердная тахикардия.ЧСС-170 в мин. (Прил.№1) Диагноз: Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Лечение. 1.Катетеризация кубитальной вены 2.Sol. Panangini 10% - 10,0 +Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 в/венно 3.Sol. Novocainamidi 10% -10,0+Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10,0 внутривенно струйно. Ритм восстановлен.(ЭКГ Прил. 1а.) ЧСС –80 в минуту. От госпитализации больная отказалась. Актив в поликлинику №126. Клиническое наблюдение № 2. Больной 71год. Вызов на дом№797. Повод к вызову: Нарушение ритма работы сердца. Жалобы: на перебои в работе сердца, ощущение нехватки воздуха. Анамнез: Больной к врачам обращался крайне редко. Из хронических заболеваний: гипертоническая болезнь II степени. Постоянно лекарства не принимает. Подобные состояния не в первый раз, проходят после приема валидола, корвалола. Ранее, затянувшийся приступ, снимался бригадой СП введением новокаинамида. Объективно: Состояние средней тяжести.Кожные покровы обычной окраски, сухие, отёков нет. Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в 1мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - лёгочной звук. Т―36,5⁰ С.АД 150/100 мм рт. ст. Рабочее АД 130/80 мм рт. ст. Пульс ― 120 в1 мин, ЧСС=130 в 1 мин. Дефицит пульса 10 в 1 мин. Cor-тоны аритмичные, приглушенные, шумов не выявлено. Язык влажный, покрыт белым налётом. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный.Селезёнка не пальпируется. Стул обычный ЦНС: поведение адекватное. Очаговой симптоматики не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Симптом « поколачивания» отрицательный. ЭКГ (прил. №2): мерцательная аритмия ЧСС 130 в 1 мин, отклонение ЭОС влево. Диагноз: ИБС. Пароксизм мерцательной аритмии. Лечение:
Ритм восстановился до синусового. (ЭКГ прил 2а ), актив в поликлинику. Клиническое наблюдение№3 Больная Т. 79 лет. Вызов на дом №601. Повод к вызову: аритмия, боли в сердце. Жалобы на учащенное сердцебиение, слабость, головокружение. Анамнез: Подобное отмечает третий раз с 2005 года. Регулярно не лечится. Наблюдается у терапевта поликлиники по поводу ИБС, желудочковой экстрасистолии. Получает лечение анаприлин 10 мг х 3 раза в день, тромбоасс (100 мг) 1 раз в день. Сахарным диабетом не страдает. Объективно: кожные покровы обычной окраски, сухие, отёков нет. Дыхание ритмичное ЧДД=18 в 1 мин. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, t- 36,7 C. АД -170/100 мм рт. ст. Рабочее АД 130/90 мм рт. ст. Cor-тоны аритмичные, систолический шум на верхушке.ЧСС=100 в 1 мин, PS=100 в1 мин, дефицита пульса-8. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации по всем отделам. Печень по краю рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, обычной окраски. ЦНС. Поведение адекватное. Очаговой симптоматики не выявлено. Мочеиспускание учащено, безболезненно. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. ЭКГ прил. 3: ритм синусовый, ЧСС 100 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево, желудочковая бигимения, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Диагноз: желудочковая экстрасистолия 1:1 Лечение: Sol. Panangini 10% 10,0 ml + Sol. Natrii chloride 0,9%-10,0 в/в Sol. Lidocaini 2% 8,0. + Sol. Natrii chloride 0,9%-10,0 в/в Аритмия купирована. Состояние больной удовлетворительное. АД 130/80мм рт.ст. На ЭКГ прил №3а: ритм синусовый ЧСС=96 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка, отрицательной динамики по отношении к предыдущим кардиограммам нет. Больной от госпитализации категорическм отказался (подпись имеется в карте вызова). Оставлен актив в ГП по месту жительства. 3.2Острые нарушения мозгового кровообращения. Введение. Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний. В России ежегодно переносят инсульт более 450 тысяч человек, т.е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается данное заболевание, при этом до 200 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. Лишь около 20% больных могут вернуться к работе. В Москве обращаемость на Станцию скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП) им. А.С. Пучкова по поводу острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 6,5% от всех болезней системы кровообращения (класс IX, МКБ X). Ежесуточно бригады выполняют 150-200 вызовов к больным с инсультом, 13% от всех больных, умерших при бригадах скорой помощи, были больные с ОНМК. Отмечается тенденция к увеличению частоты церебрального инсульта по сравнению с острым инфарктом миокарда -на 1 вызов к больному с инфарктом приходятся 2,6 вызова к больным с инсультом. В 2006 году ССиНМП им. А. С. Пучкова было выполнено 53 784 выезда к больным с острым церебральным инсультом. В 83,0% случаев выездным медицинским персоналом скорой помощи был поставлен диагноз «инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт», в 11,2% - ишемический инсульт, в 3,6% - геморрагический инсульт и в 2,2%) - субарахноидальное кровоизлияние. Анализ обращений на «03» в зависимости от времени начала заболевания показал, что в течение первого часа от начала развития инсульта обратились 14,4% больных, до 3 часов -15,2%, от 3 до 6 часов -8,5%. т.е. в периоде «терапевтического окна» обращается до 40% всех больных с инсультом. К сожалению, такое же количество обращений -44,1% приходится на долю больных с давностью заболевания более суток. Госпитализировано 66,2% больных с инсультом, 33,2% были оставлены дома, в 0.6% зафиксирован летальный исход. К больным с инсультом с давностью заболевания до 6 часов в 22% случаев были направлены фельдшерские бригады, в 78% - врачебные, из которых специализированные неврологические бригады составили только 2 7%. Таким образом, своевременная диагностика острых нарушений мозгового кровообращения на догоспитальном этапе, экстренная госпитализация и правильная лечебная тактика являются чрезвычайно важными з процессе оказания медицинской помощи больным с инсультом, способствуя преемственности ведения больного в рамках мультидисциплинарного подхода. Факторы риска ОНМК. Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, как и любых сосудистых заболеваний, можно разделить на две группы: 1.Немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска:
2.Модифицируемые (поддающиеся коррекции) факторы риска:
Наиболее значимыми факторами риска являются артериальная гипертензия и атеросклероз. При сочетании двух и более факторов, риск развития инсульта значительно увеличивается. Классификация ОНМК. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) - характеризуется внезапным возникновением и полным регрессом очаговой симптоматики в течение 24 часов от начала ее развития. Острая гипертензивная энцефалопатия - характеризуется возникновением общемозговых симптомов в результате развития вазо-генного отека головного мозга на фоне срыва регуляции мозгового кровообращения при значительном повышении артериального давления. Инсульт - симптомокомплекс, характеризующееся наличием острых очаговых (или общемозговых и менингеальных при субарахноидальном кровоизлиянии) симптомов поражения центральной нервной системы, продолжающихся более 24 часов. Патогенез ишемического инсульта. При снижении уровня мозгового кровотока (сужение просвета или закупорка мозговых артерий атеросклеротпческоп бляшкой, тромбом, эмболом из полости сердца) уже через 6-8 минут формируется необратимо поврежденная область мозга - так называемая «ядерная зона» инфаркта мозга. В течение нескольких часов «ядерная зона» окружена ишемизированной, но жизнеспособной тканью, кровоток в которой значительно снижен. Данная зона определяется как ишемическая «полутень», или пенумбра, н фактически весь неврологический дефицит, наблюдаемый в данный период, является отражением дисфункции именно области ишемической «полутени», в которой нервные клетки потенциально жизнеспособны, но уже не функционируют. Установлено, что большая часть очага поражения мозга формируется за счет области «полутени» в течение первых 3-6 часов от начала заболевания, однако, формирование очага поражения продолжается и в последующем до конца 2-3-х суток. Именно первые 3-6 часов получили название «терапевтического окна», внутри которого все лечебные мероприятия могут быть особенно эффективны за счет спасения области пенумбры. 1.Нарушение гемодинамики (локальной или Центральной. 2.Снижение уровня мозгового кровотока. 3. Энергетический дефицит. 4.Апоптоз нейронов. 5.Инфаркт мозга. Таким образом, каскад реакций, запускаемых при ишемическом инсульте, является динамическим процессом, развивающимся во времени в определенной последовательности и приводящим к формированию стойкого морфологического дефекта инфаркта мозга. Патогенез геморрагического инсульта. Наиболее часто (до 90% случаев) причиной нетравматнческих внутримозговых кровоизлияний является артериальная гипертония, обусловленная как гипертонической болезнью, так и другими заболеваниями (ночек, феохромоцитомой, эндокринными расстройствами и т.д.). Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния имеют типичную локализацию (подкорковые узлы и зрительный бугор. Второй по частоте причиной кровоизлияний в мозг являются аневризмы церебральных сосудов и артериовенозные мальформации, которые представляют собой конгломераты расширенных артерий и вен без капиллярной сети между ними. У лиц пожилого возраста причиной кровоизлияний в мозг могут быть изменения в сосудах, связанные с отложением амилоидного белка в виде бляшек в мышечном слое артерий малого и среднего калибра. Основными этиологическими факторами развития спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК) являются разрывы мешотчатых аневризм на основании мозга (до 85%), реже САК развиваются в результате расслоения артерий, разрыва церебральных или спинальных артерио-венозных мальформации, мешотчатых аневризм спинальных артерий, микотических аневризм, злоупотребления кокаином, серповидноклеточной анемии, антикоагулянтной терапии и др. Непосредственными провоцирующими факторами развития геморрагического инсульта являются: резкое повышение артериального давления при сильном, внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, кашля, полового акта, при чрезмерных отрицательных эмоциях. |
Похожие:
 | Российской Федерации от 15. 05. 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи... |  | Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи согласно приложению n 1 |
| Учебное пособие составлено в му ссмп им. В. Ф. Капиноса (главный врач М. А. Кириченко), на кафедре скорой медицинской помощи (зав... | | За годы XI пятилетки органами и учреждениями здравоохранения осуществлялись мероприятия, направленные на дальнейшее развитие и улучшение... |
| «Карта вызова скорой медицинской помощи», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 02. 12. 2009г. №942 «Об утверждении... | | Главный врач бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области Больница скорой медицинской помощи |
| Целью оказания услуги является оказание скорой медицинской помощи достаточного уровня качества в максимально короткие сроки, обеспечение... | | Талон к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи – учетная форма №114/у |
| Применение электрокардиографии в диагностике острой коронарной недостаточностии в условиях скорой медицинской помощи | | Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |