«утверждаю» Главный врач Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова
Скачать 1.53 Mb.
|
| Клиническая картина ОНМК. Чрезвычайно важной задачей на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после нейровизуализирующего исследования (компьютерная или магнитно-резонансная томография).Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента. Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы. Очаговые симптомы. 1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) - самые частые симптомы инсульта. Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд ( быстрее опустится пораженная рука ). В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой. 2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция – больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту»,восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу. 3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы. 4. Односторонние (вруке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) - возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет реагировать на уколы с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными. 5, Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при верхнем (височно-тенториальном) вклинении . Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки оля сравнения их размеров и фотореакции.
Общемозговые симптомы. К общемозговым симптомам относятся изменения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги, возникающие при повышении внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга. Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности. Выделяют количественные и качественные формы изменения уровня сознания. К количественным относят: оглушение (умеренное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени). Оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает. Сопор - больной открывает глаза после или интенсивного тормошения или болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными. Кома - полная утрата сознания, больного невозможно разбудить. Кома поверхностная (первой степени) - разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении. Кома глубокая (второй степени) - пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения. Кома атоническая (третьей степени) - полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности. Качественные нарушения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен. Примерами таких состояний являются онейроид, делирий и ряд других. Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове. При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы (головокружение, тошнота, рвота), однако они не являются специфичными для ОНМК. Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического. Менингеальные симптомы. Менингеальный синдром является проявлением раздражения ме-нингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Выделяют следующие менингеальные симптомы: Ригидность мышц затылка - невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при зтом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника! Симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе. Симптом Брудзинского верхний (затылочный) - при пассивном наклоне головы вперед (больной лежит на спине) происходит защитное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах. Симптом Брудзинского нижний - при пассивном разгибании одной конечности в коленном суставе (больной лежит на спине) непроизвольно сгибается другая. Этот симптом также называется контрлатеральным симптомом Кернига. Симптом Брудзинского средний - при нажатии кулаком на лобковую область больного, лежащего на спине, наблюдается непроизвольное сгибание конечностей в тазобедренном и коленном суставах. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта. Уточнение характера инсульта в условиях скорой помощи представляет значительные трудности, поскольку нет ни одного клинического симптома, патогномоничного для ишемического или геморрагического инсульта. Точная диагностика возможна только при проведении компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако, по совокупности определенных признаков возможна предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта (таблица 1). Таблица№1. ь
Дифференциальная диагностика ОНМК. Первоочередной задачей на догоспитальном этапе является правильная диагностика ОНМК и дифференциальный диагноз инсульта с другими неотложными состояниями. Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК, представлены ниже. Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с ОНМК и почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические препараты. Развитие гипогликемии может сопровождаться генерализованным тонико-клоническим припадком. Единственный способ правильно поставить диагноз - определить концентрацию глюкозы в крови или (при невозможности измерите-) ввести 40% раствор глюкозы внутривенно. Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания: возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 часов. В анамнезе могут быть сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может развиться в дебюте инсульта и других острых заболеваний и состояний: черепно-мозговой травмы, менингита, энцефалита, гипогликемии и др. Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Обязательным является факт травматического повреждения головы. Амнезия, алкогольное или наркотическое опьянение, при отсутствии очевидцев, всегда затрудняет постановку правильного диагноза. На первый план в таких ситуациях выходит осмотр и пальпация головы, однако, следует учитывать, что ЧМТ иногда не сопровождается повреждением мягких тканей головы и костей черепа. Очаговые симптомы могут развиваться через некоторое время (светлый промежуток) от момента получения травмы, но, как правило, всегда сочетаются с нарушением уровня сознания и менин-геальным синдромом. Зачастую, в постановке диагноза ЧМТ, помогает диссоциация между выраженностью угнетения сознания и умеренными очаговыми симптомами. Менингит. Остро развившийся менингеальный синдром всегда требует дифференциального диагноза между менингитом и САК. В первом случае в клинической картине будут присутствовать и общеинфекционные симптомы, тогда как во втором - первым и обязательным симптомом будет интенсивная головная боль, Энцефалит. Клиническая картина энцефалита в большей степени напоминает развитие внутримозгового кровоизлияния. При этом, помимо выраженных очаговых, общемозговых и менингеальных симптомов, в дебюте энцефалита присутствуют общеинфекционные симптомы. Осложненный приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт. До и после приступа наблюдается сильная головная боль: часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространенный характер. Состояние следует подозревать у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе: инсульт может сопровождать мигрень. Дифференциальной диагностике приступа мигрени и САК помогает отсутствие признаков нарушения сознания в первом случае и обязательное наличие мени-геальных симптомов во втором Опухоль мозга. Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней. Нередко в анамнезе у таких больных, имеются указания на наличие злокачественных опухолей (рак легкого, молочных желез и др.). Истерия. Демонстрируемые очаговые симптомы не сопровождаются разницей мышечного тонуса и рефлексов., патологическими рефлексами (рефлекс Бабинского). Нарушения чувствительности у таких больных всегда распределяются строго по средней линии или по анатомическим границам (уровень плечевого сустава, паховой складки). Тактика ведения больных с ОНМК. Инсульт - неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны госпитализироваться в специализированное отделение для лечения больных с инсультом, больные с давностью заболевания менее 6 часов - в блок интенсивной терапии (отделение нейрореанимации) отделения для больных с инсультом (Приказ Минздрава России от 25.01.99 г. № 25). Больные с субарахноидальным кровоизлиянием должны быть госпитализированы в специализированный нейрохирургический сосудистый стационар. Транспортировка больного с инсультом фельдшерскими бригадами осуществляется самостоятельно, если отсутствуют нарушения витальных функций и расстройства сознания до уровня комы. При нарушениях жизненно-важных функций и коматозном состоянии больного необходим вызов «на себя» специализированной неврологической бригады или бригады интенсивной терапии. Для врачебных бригад вызов «на себя» специализированной неврологической бригады необходим только в тех случаях, когда решается вопрос о нетранспортабельности больного. При выполнении вызова на улицу, общественное или рабочее место транспортировка больного осуществляется самостоятельно. Транспортировка проводится на носилках с приподнятым до 30° головным концом, независимо от тяжести состояния больного. Относительные ограничения для транспортировки больного в стационар: -терминальная кома; -деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Российской Федерации от 15. 05. 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи... |  | Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи согласно приложению n 1 |
| Учебное пособие составлено в му ссмп им. В. Ф. Капиноса (главный врач М. А. Кириченко), на кафедре скорой медицинской помощи (зав... | | За годы XI пятилетки органами и учреждениями здравоохранения осуществлялись мероприятия, направленные на дальнейшее развитие и улучшение... |
| «Карта вызова скорой медицинской помощи», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 02. 12. 2009г. №942 «Об утверждении... | | Главный врач бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области Больница скорой медицинской помощи |
| Целью оказания услуги является оказание скорой медицинской помощи достаточного уровня качества в максимально короткие сроки, обеспечение... | | Талон к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи – учетная форма №114/у |
| Применение электрокардиографии в диагностике острой коронарной недостаточностии в условиях скорой медицинской помощи | | Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |