«утверждаю» Главный врач Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова
Скачать 1.53 Mb.
|
| -терминальная стадия онкологических заболеваний. Госпитализация в первые 3 часа от начала инсульта. Необходимо обеспечить максимально быструю транспортировку больных с инсультом в первые 3 часа от начала развития заболевания, поскольку в это время, в стационаре, возможно применение наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта-тромболитическая терапия (распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.03.2005 г. № 143; и приказа СС и НМП им. А. С. Пучкова г. Москвы от 06.04.2005 г. № 347 «О внедрении в лечебную практику метода тромболитической терапии больным с ишемическим инсультом»). Во время транспортировки больных для проведения тромболизиса необходимо контролировать артериальное давление (АД), которое не должно превышать 190 мм рт.ст (систолическое) и 100 мм рт.ст. (диастолическое). Показания и противопоказания для госпитализации больных для проведения тромболизиса представлены в Приложении №1. Вопросы больному или окружающим: -Известно ли точное время начала заболевания? -Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания? -Имеются ли нарушения сознания, речи, двигательной функции (слабость в конечностях), асимметрия лица, нарушения чувствительности (онемение), судороги? -Имеются ли факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, ОНМК в анамнезе и др.)? -Был ли больной инвалидизирован до настоящего заболевания и если да, то по какой причине и в какой степени? Диагностические мероприятия: -оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения; -визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи); -измерение пульса, ЧСС АД (на двух руках), аускультация сердца и легких;
Лечебные мероприятия: Лечение больных с OHMК включает два основных направления базисную и специфическую терапию. Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно-важных функций организма - поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), профилактику и борьбу с осложнениями, Базисная терапия приобретает особенное значение на догоспитальном этапе, т.к. является недифференцированной и может проводиться без нейровизуализационного подтверждения характера инсульта. Кроме того, правильно и своевременно начатая базисная терапия в первые часы инсульта является залогом дальнейшего успешного лечения больного в стационаре. Все лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны решать две основные задачи. Первая - стабилизация нарушенных жизненно важных функций организма с целью скорейшей доставки больного в специализированный стационар с «наименьшими потерями». Иными словами принцип «довести любой ценой» не должен быть решающим Вторая - поддержание жизненно-важных функций для создания прочной основы проведения дифференцированной терапии в стационаре: системного или селективного тромболизиса при ишемическом инсульте или нейрохирургического вмешательства при геморрагическом инсульте. Важным условием адекватной помощи больным с инсультом является преемственность терапии. В связи с этим, применяемая на догоспитальном этапе терапия должна соответствовать международным рекомендациям по лечению больных с инсультом. Направления базисной терапии: -коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов со сниженным уровнем бодрствования наиболее распространенной причиной развития гипокснческпх состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому ких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыха-гельных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или его элементов параллельно с подачей кислорода. Альтернативой этому приему может служить введение носо- или ротоглоточного воздуховода. При этом следует помнить о том, что введение воздуховода, равно как желудочного зонда, не предупреждает аспирации. В связи с этим, при снижении уровня сознания (<8 баллов по шкале комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ<12 в 1 минуту, тахипноэ>35-40 в I минуту показана интубация трахеи и проведение ИВЛ. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом (SaO2). При отсутствии такой возможности необходимо руководствоваться клиническими проявлениями гипоксии - прежде всего окраской кожных покровов и слизистых, частотой дыхания. При снижении SaO, до 92% и/или повышении ЧД, нарушения ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, ТЭЛА, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. -коррекция АД. Традиционное (и абсолютно верное) представление об артериальной гипертонии как об основном факторе риска цереброваскулярных заболеваний сформировало стойкое мнение о чрезвычайной вредности повышенного АД у больных с инсультом. Однако, в остром периоде инсульта артериальная гипертония из многолетнего врага становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте допустимо только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт.ст. При подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах более 1 70/100 мм рт.ст. Целевой уровень снижения АД до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт.ст. Следует избегать любого резкого снижения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ (каптоприл 12.5 - 25 мг под язык, эналаприл 10 мг). Контроль АД через 20 -25 минут, при недостаточном эффекте или его отсутствии - эналаприлат 1.25 мг внутривенно. Для врачебных бригад b-адреноблокаторы (обзидан до 5 мг втуривенно дробно, медленно или бревиблок 500 мкг/кг внутривенно в течение 1 минуты). Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин) из-за развития эффекта обкрадывания. При необходимости повышения АД следует учитывать, что АД является произведением общего периферического сопротивления сосудов, ЧСС и ударного объема сердца. Последний показатель напрямую зависит от объема внутрисосудистой жидкости. Поэтому для поддержания АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин). Применение с этой целью глюкокор-тикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования. -водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%. Гипоосмоляльные растворы (0,45% раствор хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозо-содержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозсодержащих растворов является гипогликемия. -отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмолярных растворов противопоказано; При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранения острых соматических заболеваний и синдромов: гипоксии, гипо-гипергликемии и т.п.). Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно быстро. Введение лазикса, по окончании введения маннитола. не оправдано т.к. усиливает диурез, в результате чего снижается ОЦК, что, в свою очередь, может привести к снижению АД и нарастанию ишемии мозга. Введение противоотечных препаратов не должно быть профилактическим или плановым. Назначение этих препаратов всегда подразумевает ухудшение состояния больного и требует постоянного наблюдения за состоянием пациента. Параллельно с назначением противоотечных препаратов необходимо отменить (или уменьшить) дозы гипотензивных препаратов (особенно это касается препаратов, вводимых внутривенно). -купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг внутривенно медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг). -нейропротекторная терапия. Данное направление терапии можно считать одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Учитывая проведенные в нашей стране и за рубежом пилотные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования безопасности и эффективности ряда нейропротективных препаратов в остром периоде инсульта, в настоящее время могут быть рекомендованы к применению: сернокислая магнезия, глицин, семакс, мексидол и церебролизин. В качестве нейропротектора сернокислая магнезия должна вводиться внутривенно медленно (10 мл 25% р-ра в разведении на 0,9% р-ре хлорида натрия) в течение 30 минут. Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки. Семакс - синтетический аналог фрагмента аденокортикотропного гормона, обладающий ноотропными свойствами и лишенный гормональной активности. При ОНМК применяется 1% раствор по 3 капли в каждый носовой ход, Мексидол вводится внутривенно струйно. в течение 5-7 мин или капелъно 0,2 - 0,4 г (4-8 мл) в растворе натрия хлорида 0,9% -100 мл. Часто встречающиеся ошибки.
Приложение № 1 о показаниях к госпитализации больных с инсультом для проведения тромболитической терапии в ГКБ №31. Показания к госпитализации:
Противопоказания к госпитализации:
Транспортировка больных с диагнозом «Острый инсульт» осуществляется минуя приемное отделение, непосредственно в 6-й корпус ГКБ№31, Бригаде: при получении места в отделе госпитализации необходимо предупредить дежурного врача нейрореанимации о больном по тел. 936-99-33. Клинические наблюдения в практике врача линейной бригады Иванова СИ Клиническое наблюдение №4. Больная М. 75 л. Вызов на дом № 516. Повод к вызову: «парализовало». Жалобы: на нарушение речи, слабость в правой руке и правой ноге, подобное состояние в течение 5-6 часов. До приезда СП принимала капотен (25 мг) 1 таб. Анамнез: Подобное состояние отмечает впервые. В анамнезе гипертоническая болезнь III ст. 10-11 лет, ИБС стенокардия напряжения фК III постинфарктный кардиосклероз, ОИМ в 2007 г. Получает небилет, тромбо-асс. Последняя госпитализация в июне 2009г. DS:Гипертоническая болезнь, кризовое течение. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Отёков нет. Дыхание регулярное ЧДД- 18 в мин. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - лёгочной звук.
ЭКГ прил. №6: ритм синусовый ЧСС 75 в 1 мин. PQ=0,16 с. QRS=0,8 с. ST на изолинии. Острой коронарной патологии не выявлено. Гипертрофия левого желудочка. |
Похожие:
 | Российской Федерации от 15. 05. 2012г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи... |  | Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи согласно приложению n 1 |
| Учебное пособие составлено в му ссмп им. В. Ф. Капиноса (главный врач М. А. Кириченко), на кафедре скорой медицинской помощи (зав... | | За годы XI пятилетки органами и учреждениями здравоохранения осуществлялись мероприятия, направленные на дальнейшее развитие и улучшение... |
| «Карта вызова скорой медицинской помощи», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 02. 12. 2009г. №942 «Об утверждении... | | Главный врач бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области Больница скорой медицинской помощи |
| Целью оказания услуги является оказание скорой медицинской помощи достаточного уровня качества в максимально короткие сроки, обеспечение... | | Талон к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи – учетная форма №114/у |
| Применение электрокардиографии в диагностике острой коронарной недостаточностии в условиях скорой медицинской помощи | | Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |