Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 года n 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Пример 7. В другом деле в решении суда сделан вывод: наличие множественных дефектов оказания медицинской помощи пациенту в период его пребывания в ГБУЗ "Холмская центральная районная больница" свидетельствуют о том, что лечение ему было проведено не в полном объеме и не соответствовало общепринятым в настоящее время требованиям. Между установленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти прямая причинно-следственная связь не усматривается, так как наступление смерти обусловлено тяжелой закрытой травмой груди с множественными переломи ребер, разрывом легкого, напряженным правосторонним пневмотораксом. Однако установленные дефекты (за исключением оформления медицинской документации), существенно снижали эффективность проводимого лечения, способствовали наступлению неблагоприятного исхода травмы, а, следовательно, между ними и наступлением смерти имеется непрямая причинно-следственная связь. В медицинской организации лечение пациента в стационаре проведено в полном объеме в соответствии с общепринятыми методиками. Однако несмотря на проведенное лечение, адекватное состоянию пациента на момент поступления, необратимые по своему характеру тяжелые осложнения травмы уже имевшиеся при поступлении больного в лечебное учреждение, не позволили предотвратить неблагоприятный исход травмы - смерть пациента (см. решение Холмского городского суда Сахалинской области от 20 февраля 2014 года по делу N 2-12/2014(2-1182/2013;)~М-1125/2013). Пример 8. Принимая во внимание, что между дефектами оказания медицинской помощи гражданину и его смертью отсутствует прямая причинно-следственная связь, однако, указанные дефекты затруднили прерывание (замедление) исходного процесса и увеличили риск прогрессирования осложнений, учитывая степень вины ответчиков, суд удовлетворил требования о взыскании с учреждения здравоохранения компенсации морального вреда. Согласно акту судебно-медицинского исследования трупа установлено, что смерть последовала от заболевания. Согласно заключению посмертной судебно-медицинской экспертизы установленный факт является свидетельством недостаточного наблюдения за ним медицинского персонала больницы в период нахождения последнего в реанимации. Кроме того, экспертами установлено, что эффект проводившейся терапии в послеоперационном периоде (две таблетки феназепама) является недостаточным, что, в свою очередь, является показанием для терапии, которая не была сделана, что способствовало неблагоприятному течению патологического процесса. Согласно заключению экспертов, между непосредственной причиной смерти и дефектами оказания медицинской помощи (не проведение показанного хирургического лечения, отсутствие в выписной справке необходимых рекомендаций, неосуществление в полном объеме консультативной работы, не определение прогноза в эпикризе, отсутствие круглосуточной службы и условий для ведения пациентов с такими заболеваниями, необеспечение адекватного наблюдения и лечения в отделении) прямой причинно-следственной связи не имеется. Однако, то обстоятельство, что не имеется прямой причинно-следственной связи между действиями ответчика и смертью гражданина, не является основанием для освобождения от ответственности за установленные дефекты оказания медицинской помощи (см. определение Санкт-Петербургского городского суда от 18 февраля 2013 года N 33-2463/2013). Об установлении наличия причинно-следственной связи между лечением пациента ответчиком и ухудшением его здоровья см. также апелляционное определение Оренбургского областного суда от 8 октября 2015 года по делу N 33-1559/2015; апелляционное определение Свердловского областного суда от 22 января 2014 года по делу N 33-581/2014; апелляционное определение Свердловского областного суда от 15 апреля 2014 года по делу N 33-4517/2014; апелляционное определение Воронежского областного суда от 17 декабря 2013 года по делу N 33-6603/2013 и др. Условие четвертое - наличие вины медицинской организации. В самом общем виде вина представляет собой психическое отношение лица к совершаемому им противоправному деянию (т.е. действию или бездействию и его последствиям). Вина - это, как правило, необходимое условие наступления любого вида юридической ответственности. В гражданском праве вина - это основание ответственности за нарушение обязательства. В соответствии с п.1 ст.401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. В указанном пункте ГК РФ прямо предусматривает две формы вины: - умысел (когда лицо понимает, что действует противоправно, осознает, что могут наступить отрицательные последствия, и желает их наступления или безразлично к ним относится. Ни о какой осмотрительности и заботливости говорить не приходится - субъект не только не проявляет того и другого, но и желает неблагоприятных последствий в имущественной сфере кредитора или безразличен к ним); ________________ Алексеев С.С., Васильев А.С., Голофаев В.В., Гонгало Б.М. Комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации (учебно-практический). Части первая, вторая, третья, четвертая (под ред. Степанова С.А.). 2-е изд., перераб. и доп. М., 2010. - неосторожность (когда лицо не осознает противоправность своего поведения, не предвидит отрицательных последствий и, стало быть, не желает их наступления, но должно было понимать противоправность своего поведения, предвидеть возможность наступления указанных последствий. Неосторожность - это всегда неосмотрительность. Неосторожность бывает простой и грубой. При грубой неосторожности проявляется явная неосмотрительность, а при простой неосторожности неосмотрительность не носит явно выраженного характера). ________________ Там же. Так, например, в соответствии с выводами судебно-медицинской экспертизы, перед началом хирургического лечения пациента была проведена недостаточно полно диагностика заболевания, не было произведено рентгенологическое исследование до момента удаления зуба, которое является обязательным компонентом диагностического процесса перед операцией удаления зуба, в соответствии со Стандартами оказания стоматологической помощи, утвержденными приказом департамента здравоохранения Кировской области. При удалении 4.8 зуба, возникновение осложнений в виде перелома угла нижней челюсти возможно, также врачом-стоматологом был выбран самый распространенный в клинической практике способ сложного удаления зуба с использованием распиливания коронки зуба и применения элеватора, долота и молотка, но с учетом длительности и сложности удаления врачу-стоматологу необходимо было принять решение о применение другого более рационального метода удаления с проведением вспомогательных манипуляций и дополнительного инструментария, так как Стандартами оказания стоматологической помощи, при сложном удалении зуба применение долота и молотка не предусмотрено. Таким образом, проведенное удаление зуба у пациента не соответствует Стандартам оказания стоматологической помощи, а действия врача - стоматолога свидетельствуют о наличии неосторожной формы вины (см. апелляционное определение Кировского областного суда от 27 июня 2013 года по делу N 33-2076/2013). Согласно абз.2 п.1 ст.401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Следует обратить особое внимание на то, что в соответствии с п.2 ст.401 ГК РФ отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Это означает, в частности, что не пациент должен доказывать виновность медицинской организации, например, в причинении вреда вследствие оказания некачественной медицинской помощи, а наоборот, медицинская организация должна доказать отсутствие своей виновности в случившемся инциденте. При том необходимо учитывать, что заключенное заранее соглашение об устранении или ограничении ответственности за умышленное нарушение обязательства ничтожно. По общему правилу, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п.2 ст.1064 ГК РФ). Так, медицинская организация считается виновной в причинении вреда пациенту в том случае, если установлена вина ее работников, которая заключается в неисполнении или ненадлежащем исполнении ими служебных обязанностей при оказании медицинской помощи. Причем в данном случае не имеет правового значения форма вины, то есть умышленно или по неосторожности был причинен вред. Основания освобождения от ответственности за вред, причиненный вследствие недостатков товара, работы или услуги предусмотрены ст.1098 ГК РФ. Так, исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы (чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств) или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (например, несоблюдение пациентом предписанного режима, лечения). Отсутствие вины является основанием для освобождения медицинской организации от гражданско-правовой ответственности. Понятие невиновности связывается с принятием медицинской организацией всех необходимых мер для надлежащего исполнения обязательства при той степени заботливости и осмотрительности, какая от нее требовалась по характеру оказываемых услуг. Так, в частности, суд первой инстанции, рассматривая дело о компенсации морального вреда, нанесенного истице смертью матери, с учетом проведенной судебной экспертизы пришел к выводу, что причинно-следственная связь между оказанием медицинской помощи и смертью лица не прослеживается. Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд исходил из того, что истцом не представлены бесспорные доказательства, подтверждающие наличие прямой причинной связи между действиями врачей Люберецкой районной больницы N 2 и наступившими неблагоприятными последствиями. При таких обстоятельствах, по мнению суда, отсутствуют правовые основания для удовлетворения заявленных требований, поскольку в ходе судебного разбирательства не нашло свое доказательственное подтверждение то обстоятельство, что ухудшение здоровья лица связано именно вследствие ненадлежащего исполнения медперсоналом своих профессиональных обязанностей при проведении операции. В этой связи, принимая во внимание, что вины ответчика в смерти матери истца, судом не установлено, права истца ответчиком не нарушены, суд не нашел предусмотренных законом оснований для возложения на указанное лечебное учреждение обязанности по денежной компенсации морального вреда (см. апелляционное определение Московского областного суда от 26 марта 2014 года по делу N 33-6594/2014). В другом деле с учетом имеющихся в материалах дела доказательств, а также поведения истца, уклонившегося от проведения экспертизы, и невозможности проведения указанной экспертизы без его участия, судебная коллегия с учетом положений ч.3 ст.79 ГПК РФ признала установленными факты надлежащего оказания медицинской помощи врачами ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11" и отсутствия в его мочевом пузыре металлических предметов, а содержащиеся в решении суда первой инстанции выводы о недоказанности истцом этих фактов правильными (апелляционное определение Рязанского областного суда от 5 марта 2014 года N 33-232). Следует учитывать, что законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Так, например, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности (ст.1100 ГК РФ). Кроме того, в соответствии со ст.1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Продавец или изготовитель товара, исполнитель работы или услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром, результатами работы, услуги или их хранения (ст.1098 ГК РФ). Вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ст.1064 ГК РФ). Вместе с тем в ряде случаев обязанность возмещения вреда законодательством может быть возложена на лицо, не являющееся непосредственным причинителем вреда. Так, в соответствии со ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следует отметить, что медицинская организация, возместившая вред пациенту, имеет право регресса в порядке ст.1081 ГК РФ к виновным работникам, являющимися непосредственными причинителями вреда. Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Так, например, решением Фрунзенского районного суда города Владимира от 27 января 2014 года по делу N 2-158/2014(2-2335/2013;)~М-2120/2013 исковые требования работодателя были удовлетворены в части. Поскольку материальный ущерб причинен по вине работника, при наличии причинно-следственной связи между виновными действиями работника и причинением ущерба третьему лицу, возмещен работодателем, суд пришел к выводу, что работник обязан возместить работодателю выплаченное третьему лицу возмещение материального ущерба в силу ст.233 ТК РФ. Учитывая, что наличие обвинительного приговора суда является обязательным условием для возможного привлечения работника к полной материальной ответственности на основании п.5 ч.1 ст.243 ТК РФ, прекращение уголовного дела на стадии предварительного расследования или в суде, в том числе и по нереабилитирующим основаниям, либо вынесение судом оправдательного приговора не может служить основанием для привлечения лица к полной материальной ответственности. Невозможность привлечения работника к полной материальной ответственности по п.5 ч.1 ст.243 ТК РФ не исключает право работодателя требовать от этого работника полного возмещения причиненного ущерба по иным основаниям. Вынося решение, суд учел наличие основания для снижения размера взыскания, принимая во внимание неосторожную форму вины в совершении преступления, материальное положение работника, состав семьи и другие обстоятельства. Договорная ответственность медицинской организации может быть выражена как в форме возмещения убытков, так и в форме уплаты неустойки (штрафа, пени). В этой связи следует отметить, что согласно ч.8 ст.84 комментируемого Закона к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ "О защите прав потребителей". Качество медицинской помощи согласно ст.2 комментируемого Закона рассматривается как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. В целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи может проводиться экспертиза качества медицинской помощи (подробнее см. ст.64 Закона). Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с гл.9 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Экспертиза качества медицинской помощи в иных случаях осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При возникновении спора о недостатках качества медицинской услуги по требованию любой из сторон должна быть проведена экспертиза. Оплата экспертизы осуществляется медицинской организацией. Вместе с тем, в том случае, когда экспертиза не установит нарушений условий договора или причинной связи между действиями медицинской организации и недостатками услуги, оплатить ее должна сторона, потребовавшая ее назначения (если она назначалась по соглашению сторон - обе стороны в равных долях). Неустойка, которую медицинская организация обязуется уплатить пациенту в случае нарушения условий договора, неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, определяется в договоре на оказание платной медицинской услуги. Вместе с тем, существует и законная неустойка. Так, согласно п.5 ст.28 Закона РФ "О защите прав потребителей" исполнитель обязан уплатить потребителю при нарушении установленных сроков начала и окончания выполнения услуги за каждый день просрочки неустойку в размере 3% от стоимости услуги. Договором о выполнении работ (оказании услуг) между потребителем и исполнителем может быть установлен более высокий размер неустойки (пени). Требования потребителя об уплате неустойки не подлежат удовлетворению, если исполнитель докажет, что нарушение сроков выполнения работы (оказания услуги) произошло вследствие непреодолимой силы или по вине потребителя. В соответствии со ст.14 Закона РФ "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме, а само право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара (работы, услуги), признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с продавцом (исполнителем) или нет. К способам возмещения вреда, предусмотренным ст.1082 ГК РФ, законодатель относит либо возложение обязанности на лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.), либо возместить причиненные убытки. Способами возмещения медицинской организацией убытков в рамках привлечения к договорной ответственности являются (ст.29 Закона РФ "О защите прав потребителей"): - безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги; - соответствующее уменьшение цены; - безвозмездное повторное оказание услуги; - возмещение расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги; - полное возмещение причиненных убытков (после расторжения договора). Согласно ст.1082 ГК РФ лицо, ответственное за причинение вреда, обязано возместить вред в натуре или возместить причиненные убытки. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (п.2 ст.15 ГК РФ). Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 23 июня 2015 года N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" в п.13 и 14 обозначено, что при разрешении споров, связанных с возмещением убытков, необходимо иметь в виду, что в состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права (п.2 ст.15 ГК РФ). Если для устранения повреждений имущества истца использовались или будут использованы новые материалы, то за исключением случаев, установленных законом или договором, расходы на такое устранение включаются в состав реального ущерба истца полностью, несмотря на то, что стоимость имущества увеличилась или может увеличиться по сравнению с его стоимостью до повреждения. Размер подлежащего выплате возмещения может быть уменьшен, если ответчиком будет доказано или из обстоятельств дела следует с очевидностью, что существует иной более разумный и распространенный в обороте способ исправления таких повреждений подобного имущества. Следует также учитывать, что уменьшение стоимости имущества истца по сравнению с его стоимостью до нарушения ответчиком обязательства или причинения им вреда является реальным ущербом даже в том случае, когда оно может непосредственно проявиться лишь при отчуждении этого имущества в будущем (например, утрата товарной стоимости автомобиля, поврежденного в результате дорожно-транспортного происшествия). По смыслу ст.15 ГК РФ, упущенной выгодой является неполученный доход, на который увеличилась бы имущественная масса лица, право которого нарушено, если бы нарушения не было. Поскольку упущенная выгода представляет собой неполученный доход, при разрешении споров, связанных с ее возмещением, следует принимать во внимание, что ее расчет, представленный истцом, как правило, является приблизительным и носит вероятностный характер. Это обстоятельство само по себе не может служить основанием для отказа в иске. Если лицо, нарушившее право, получило вследствие этого доходы, лицо, право которого нарушено, вправе требовать возмещения наряду с другими убытками упущенной выгоды в размере не меньшем, чем такие доходы (п.2 ст.15 ГК РФ). При рассмотрении дел о возмещении убытков следует иметь в виду, что положение п.4 ст.393 ГК РФ, согласно которому при определении упущенной выгоды учитываются предпринятые стороной для ее получения меры и сделанные с этой целью приготовления, не означает, что в состав подлежащих возмещению убытков могут входить только расходы на осуществление таких мер и приготовлений. Удовлетворение требований потребителя о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении работы (оказании услуги) не освобождает исполнителя от ответственности в форме неустойки за нарушение срока окончания выполнения работы (оказания услуги). Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя. Необходимо учитывать, что потребителем признается не только гражданин, являющийся стороной договора, но и использующий товары (работы, услуги). Вред, причиненный вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению исполнителем. При этом наличие в договоре условия об освобождении медицинской организации от ответственности за недостатки оказанных услуг не имеет юридической силы (ст.16 Закона РФ "О защите прав потребителей"). Согласно ст.15 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. Рассмотрим ряд примеров из судебной практики. Пример 1. Так как ответчиком были допущены существенные недостатки (поскольку они являются неустранимыми) оказанной услуги, истец имеет право отказаться от исполнения договора и взыскать с ответчика расходы по оплате услуг, в связи с чем, суд взыскал с ответчика стоимость услуг. При определении размера компенсации морального вреда суд принял во внимание обстоятельства дела, степень и характер физических страданий, причиненных истцу, его индивидуальные особенности, степень вины ответчика в причинении вреда (поскольку вред здоровью истца был причинен вследствие неосторожных действий врача, проводившего манипуляции), обстоятельства, при которых был причинен моральный вред, а также то обстоятельство, что ответчик не принимал мер к заглаживанию вреда, требования разумности и справедливости, а также иные обстоятельства по делу. Оценив в совокупности исследованные доказательства, суд пришел к выводу о том, что проведенная ответчиком платная медицинская услуга по договору, заключенному с истцом - новокаиновая лечебно-медикаментозная блокада триггерных точек в ткани предплечья и межлопаточной области, является некачественной, поскольку привела к повреждению пристеночной плевры инъекционной иглой, проникновения ее в правую плевральную полость и травму легкого, состоит в причинно-следственной связи с возникновением у истца заболевания (см. решение Северодвинского городского суда Архангельской области от 18 февраля 2014 года по делу N 2-16/2014(2-2441/2013;)~М-1783/2013). Пример 2. Суд первой инстанции, на основании оценки исследованных в судебном заседании доказательств, пришел к выводу, что истцом были понесены подлежащие возмещению ответчиком затраты на оплату оказанных ей в другой медицинской организации медицинских услуг по проведению медицинских процедур и пребывания в клинике, на приобретение лекарственных препаратов. При этом суд учитывал выводы заключения судебно-медицинской экспертизы, согласно которым местное лечение в виде процедур с использованием лекарственных препаратов является обоснованным, направленным на устранение имеющихся у истца последствий. То обстоятельство, что сотрудниками медицинской организации не были внесены в полном объеме записи о проведенных медицинских процедурах в медицинскую карту истицы, то есть ненадлежащим образом ведется медицинская документация, не может являться основанием для отказа истице в возмещении понесенных затрат на лечение и иных связанных с проведением данных процедур затрат (на проживание, на проезд), на что указал районный суд в решении (см. апелляционное определение Ульяновского областного суда от 26 ноября 2013 года по делу N 33-4179/2013). Пример 3. Факт оказания ответчиком некачественных стоматологических услуг нашел свое подтверждение в судебном заседании, в связи с чем, требования о взыскании фактически понесенных ею расходов по оплате некачественно оказанных стоматологических услуг, а так же стоимости снимка и консультации у специалиста признаны судом обоснованными и подлежащими удовлетворению (см. решение Октябрьского районного суда города Екатеринбурга от 17 мая 2013 года по делу N 2-24/2013(2-4355/2012;)~М-4090/2012). При этом возражения ответчика об отсутствии у истца права для взыскания расходов по восстановлению здоровья и новое протезирование были отклонены судом, так как установлена причинно-следственная связь между некачественным оказанием ответчиком стоматологических услуг истцу и необходимостью устранения указанных недостатков у третьих лиц. Пример 4. Разрешая другое дело, суд первой инстанции пришел к выводу об обоснованности заявленных исковых требований к НУЗ "Центральная клиническая больница N 2 им.Н.А.Семашко" о взыскании в возмещения стоимости некачественно оказанных платных медицинских услуг, возмещения расходов на лечение в клинике г.Мурнау (Германия), возмещения расходов по перевозке, возмещения расходов на лечение в ЗАО "Гипоксия Медикал Академия", возмещения расходов на лечение в НМХЦ им.Н.И.Пирогова, возмещения расходов на лечение в ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава", возмещения расходов на медикаменты, медицинское оборудование, посторонний уход, а также денежной компенсации морального вреда. При этом суд исходил из того, что в результате оказания некачественных медицинских услуг пациентке был причинен тяжкий вред здоровью, в связи с чем ее состояние требовало дополнительных расходов на ее незамедлительное восстановительное лечение, в том числе за пределами Российской Федерации. Решая вопрос о взыскании с ответчика расходов на лечение и обследование в Германии, расходов на ее транспортировку, суд исходил из того, что тяжесть состояния истца на момент ее выписки из ЦКБ N 2 требовала принятия экстренных мер по незамедлительному дальнейшему лечению, при этом получить лечение бесплатно в медицинских организациях РФ было невозможно, а получение разрешения о направлении больного за пределы территории Российской Федерации за счет средств бюджета требовало для истца значительных временных затрат и прохождения процедуры согласования с Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи, что не гарантировало истцу получения направления. Отменяя решения суда в данной части и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции указал, что действующее законодательство предусматривает определенную процедуру направления граждан РФ на лечение за пределами территории Российской Федерации, которая осуществляется Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи и в соответствии с которой на лечение за пределами территории РФ направляются граждане в случае невозможности осуществления диагностики или лечения в РФ, при этом каких-либо достоверных доказательств, подтверждающих невозможность диагностики и лечения истца в Российской Федерации, а также факт обращения истца в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи с просьбой проведения лечения С.А.С. за пределами Российской Федерации в связи с невозможностью лечения на территории Российской Федерации, а равно отказа в удовлетворении данной просьбы истцом суду не представлено. Довод кассационных жалоб о том, что истец нуждалась в незамедлительном лечении за пределами территории Российской Федерации, не был принят во внимание, поскольку он не опровергает правомерность выводов судебной коллегии о том, что обязанность по возмещению таких расходов могла быть возложена на ответчика лишь при невозможности оказания соответствующей медицинской помощи на территории РФ либо отказа в согласовании Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи лечения за пределами территории РФ за счет средств федерального бюджета. Между тем, каких-либо объективных данных о том, что истец не могла получить качественное и своевременное лечение на территории РФ, кассационная жалоба не содержит (см. определение Московского городского суда от 20 декабря 2013 года N 4г/7-12437/13). Пример 5. К отношениям между пациентом и учреждением, в результате которых у первого возникли осложнения, явившиеся следствием дефекта оказания медицинской помощи, следует применять положения Закона РФ "О защите прав потребителей", на основании которого с ответчика были взысканы компенсация морального вреда, с учетом длительности, характера лечения, физических страданий истца сумма, уплаченная за лечение, расходы на исследования и экспертизы, подтверждающие вину учреждения (см. определение Санкт-Петербургского городского суда от 20 марта 2013 года N 33-3623). Причиной развития заболевания в послеоперационном периоде явились дефекты оказания медицинской помощи. Правильный диагноз установлен не был по причине недооценки рентгенологических данных и отсутствия тщательного сбора анамнеза. Возникшие осложнения явились следствием дефекта оказания медицинской помощи, а именно необоснованной выполненной операции. Принимая во внимание положения ст.14, 29 Закона РФ "О защите прав потребителей", суд пришел к выводу о том, что медицинская организация может быть освобождена от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что вред причинен вследствие несоблюдения пациентов предписаний врача, нарушения диеты, режима приема лекарств и т.п., при условии, что пациент был проинформирован не только о том, как он должен вести себя во время лечения, но и о последствиях нарушения предписаний. Основанием для освобождения от ответственности исполнителя услуг является и непреодолимая сила, под которой в медицинской практике также понимаются индивидуальные особенности организма пациента, которые невозможно было учесть ввиду их неизвестности медицинской науке. На основании изложенного суд признал несостоятельными доводы стороны ответчиков о том, что операция проведена на основании подписанного гражданином информационного добровольного согласия на выполнение исследований, вмешательство, операции, лечения, пациент рекомендации врача по поводу приема антибиотиков не выполнил, не явился на послеоперационный осмотр, ни на снятие швов, поскольку в ходе рассмотрения дела установлена основная причина возникновения осложнений у истца, которая касается некачественно проведенного исследования. Несоблюдение послеоперационных рекомендаций врача пациентом могло способствовать прогрессированию воспалительных изменений, но не явилось причиной их развития. Пример 6. В другом деле суд признал, что в нарушение договора об оказании стоматологических услуг ответчик не составил и не согласовал в пациентом план лечения с указанием перечня конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер, сроки их исполнения. В соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы подготовка пациента к протезированию зубов (диагностический этап) не соответствовала стандарту оказания медицинской помощи, так как истцу не было выполнено рентгенологическое исследование верхней и нижней челюсти до начала лечения зубов и протезирования. Своевременно выполненное рентгенологическое исследование с выявлением воспалительно-деструктивных изменений костной ткани зубов позволило бы исключить их в качестве опорных для мостовидных протезов. Применительно к обстоятельствам рассматриваемого дела невыполнение ответчиком рентгенологического исследования до начала лечения и протезирования свидетельствовало о существенном недостатке при оказании медицинской помощи (см. апелляционное определение Верховного суда Республики Коми от 13 апреля 2013 года по делу N 33-2117АП/2013). Пример 7. В другом деле суд принял решение об удовлетворении требования о возмещении вреда, причиненного здоровью, материального ущерба, компенсации морального вреда, установив, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи врачами БМУ "Курская областная клиническая больница" пациенту у него появились осложнения, что привело к удлинению сроков реабилитации и лечения, факт некачественно оказанной услуги подтвержден заключением экспертов, которое положено в основу решения суда. Заключением судебно-медицинской экспертизы установлено, что обследование и диагностика пациента были проведены своевременно и в полном объеме. Однако оперативное лечение открытого оскольчатого перелома правого плеча было выполнено не сразу - при клинике лучевого неврита, что имело место в день поступления в лечебное учреждение и отражено в записях врача, данная операция (металлоостеосинтез правой плечевой кости) должна была выполняться тотчас по стабилизации витальных функций больного. В данном случае, пациенту в первую очередь был выполнен БИОС правого бедра и лишь спустя 6 дней - металлоостеосинтез правого плеча, причем без ревизии лучевого нерва, что является дефектом лечения и неадекватным объемом оказания специализированной медицинской помощи. Результат оперативного лечения закрытого оскольчатого перелома верхней трети правой бедренной кости - БИОС правого бедра - неудовлетворительный и недопустимый для выписки больного из стационара с таким положением отломков кости (значительной угловой деформацией и смещением отломков по ширине). Выбор метода оперативной фиксации отломков правого плеча и правого бедра пациента, сделанный врачами травматологами-ортопедами медицинской организации, верен. Однако реализация метода БИОСа правого бедра была неправильной, удовлетворительный результат достигнут не был. Причиной несопоставления отломков явилась низкая квалификация врача травматолога-ортопеда, выполнявшего операцию и дискредитировавшего метод БИОС в данном случае (см. решение Октябрьского районного суда г.Ростова-на-Дону от 8 августа 2013 года по делу N 2-66/2013). Пример 8. Пациент, обращаясь за оказанием медицинской помощи, вправе рассчитывать не только на то, что врачом при проведении избранного им способа лечения будут соблюдены медицинские стандарты по оказанию помощи, но и на то, что избранный врачом способ лечения будет эффективным, то есть излечит пациента (см. определение Свердловского областного суда от 4 июля 2013 года по делу N 33-7679/2013). 5. В соответствии с ч.3 комментируемой статьи вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в порядке, установленном законодательством РФ. Существуют досудебный и судебный порядок возмещения вреда, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи. Компенсация морального вреда осуществляется в судебном порядке. О возмещении вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования см. Методические рекомендации, утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 года. Так, страховая медицинская организация (территориальный фонд обязательного медицинского страхования, выполняющий функции страховщика) обязана защищать интересы застрахованных граждан. Обращение гражданина в фонд обязательного медицинского страхования подлежит обязательному рассмотрению в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации". О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования см. письмо Федерального фонда ОМС от 6 мая 2009 года N 1530/30-3/и. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230. Досудебная защита. При обращении застрахованного по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, направить заявление застрахованного вместе с необходимыми документами в медицинскую организацию. В заявлении должны быть указаны время, место, обстоятельства причинения материального вреда (ущерба), лицо, виновное в причинении вреда, заявляемый размер ущерба. При наличии подтверждающих документов они должны быть приложены к заявлению. Заявление пострадавшего либо его представителя должно быть рассмотрено руководителем медицинской организации не позднее 10 дней со дня его поступления. С целью более объективного рассмотрения заявления обе стороны вправе запросить и использовать заключения экспертов. При достижении обоюдного согласия между медицинской организацией и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба). Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя медицинской организации. Копия приказа о возмещении материального ущерба вручается застрахованному пациенту. При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд. В случае защиты нарушенного права самим застрахованным либо его представителем предъявляется претензия медицинской организации. Досудебная защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования может осуществляться также посредством третейского суда, который создается по соглашению сторон, участвующих в споре. Решение третейского суда является обязательным для сторон, участвующих в споре, однако не исключает последующее обращение одной из сторон в суд общей юрисдикции. При наличии решения третейского суда страховщик вправе возместить вред (ущерб) застрахованному самостоятельно за счет средств, выделенных на оплату медицинской помощи, оказываемой населению. При этом страховщик перечисляет финансовые средства в размере, определенном третейским судом, на личный счет застрахованного. В последующем данная сумма вычитается из сумм выплаты медицинской организации за оказанные медицинские услуги. Отметим, что разделом X Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230, регламентирована процедура применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля. Так, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: - исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; - уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; - возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при оказании медицинской помощи). Дефектами медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи признаются: - дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства РФ, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации)); - дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья); - доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей; - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством РФ, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза); - нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий, или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии)); - развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий); - отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном порядке); - дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации). При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере, устанавливаемом по указанному договору и в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

Похожие:

	Статья 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах... В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...		Закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах... Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
	Информированное добровольное согласие на проведение процедуры косметического татуажа На основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации"		Врачей акушеров-гинекологов Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» об охране репродуктивного...
	Губернатор ханты-мансийского автономного округа югры постановление В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года n 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"...		Об административном регламенте предоставления службой по контролю... В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 года n 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской...
	Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. №572н В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»...		Закон от 21. 11. 2011 n 323-фз (ред от 14. 12. 2015) "Об основах... Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере...
	Закон от 21. 11. 2011 n 323-фз (ред от 28. 12. 2013) "Об основах... Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее в сфере...		Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра В соответствии со статьей 46 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»...