Информированное добровольное согласие на проведение процедуры косметического татуажа
Скачать 245.73 Kb.
|
| Центр терапевтической косметологии «Victoria» Ул. Королева, 32. Тел. 279 92 01, 8 923 117 3632 Информированное добровольное согласие на проведение процедуры косметического татуажа . на основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации" Вы, как пациент «Центра косметологии», имеете право получить информацию о Вашем состоянии и хирургической процедуре с тем, чтобы принять решение, проводить или не проводить данную процедуру, зная о возможных рисках и опасностях для здоровья. Данные сведения предоставляются, чтобы лучше проинформировать Вас, прежде чем Вы дадите или не дадите свое согласие на эту процедуру. Я,____________________________________________________________________________, добровольно прошу специалиста центра, а также привлекаемых по его усмотрению ассистентов провести процедуру татуажа на губах___________ на веках ___________ на бровях: _____________ Я понимаю, что результат татуажа может сохраняться в течение нескольких лет или всей жизни. С учетом индивидуальных особенностей моей кожи пигмент на различных участках кожи может сохраняться в течение различного времени. Ультрафиолетовое облучение, мезотерапия, пилинги и другие индивидуальные особенности моего организма и образа жизни могут повлиять на цвет пигмента. Я даю согласие на проведение анестезии, методом, способом и с применением препаратов по усмотрению врача. Я понимаю, что могут возникать побочные реакции на средства, используемые при проведении анестезии и процедуры. В этом случае я не буду иметь претензий к центру. Я сообщаю врачу об известных мне аллергических реакциях на:______________________ о своих вредных привычках: ____________________________________________________________ о применяемых медицинских препаратах:________________________________________________ о наличии у меня хронических заболеваний:__________________________________________ Я осознаю, что возможны болевые ощущения во время процедуры - жжения, рези, покалывания, онемения, распирания, другие неприятные ощущения, а также реакции на процедуру в виде временной отечности, образование корки и гематомы, синяков, гиперемии, аллергических реакций. Я планирую свои дела после процедуры с учетом возможных реакций (покраснение, отечность, образование корки, синяков, а также индивидуальных реакций на самочувствие). Я знаю о необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничений в применении макияжа. Мне разъяснено, что по истечении 2-3 недель после процедуры, оценив ее результат, я сама принимаю решение по поводу коррекции полученного результата (цвет, форма, плотность) на платных процедурах коррекции в соответствии с действующими по прайсу ценами. По опыту работы можно привести статистику: 20% пациентов не нуждаются в коррекции, 75% -нуждаются в 1 коррекции, 5% -требуется 2 коррекции. Это зависит от «приживаемости» пигмента в коже и если Вы не готовы к тому, что можете попасть в 5% - не делайте процедуру! Мне разьяснено, что проникновение иглы приводит к повреждению эпидермиса, соединительно-тканных волокон, клеток кожи и сосудов. Кристаллы краски попадают в сосочковый слой кожи и на месте повреждения сосудов появляются точечные кровоизлияния. Ответной реакцией кожи является развитие асептического воспаления в зоне повреждения, оно сопровождается расширением капилляров, они переполняются кровью, их стенки становятся более проницаемыми. В результате плазма и клетки крови-лейкоциты и эритроциты - попадают в окружающие ткани. Визуально этот процесс сопровождается отеком, покраснением, а также местным повышением температуры. Я понимаю,что организм начинает борьбу и вокруг очага повреждения скапливаются клетки, отвечающие за местный иммунитет – активные макрофаги. Их задача – удалить все, что мешает процессам нормальной жизнедеятельности. Они начинают «пожирать»- фагоцитировать разрушенные волокна и клетки, потерявшие жизнеспособность. Поскольку частицы пигмента тоже являются инородным телом, макрофаги пытаются уничтожить и их. «Сьеденный» пигмент попадает внутрь макрофага, накапливается в цитоплазме, однако не переваривается. Это так называемый незавершенный фагоцитоз. В результате макрофаги погибают, а татуаж остается. Параллельно с фагоцитозом протекает процесс регенерации кожи. Клетки-фибробласты начинают активно продуцировать коллагеновые и эластиновые волокна, которые «заштопывают» образовавшийся дефект тканей и оплетают сеткой частицы пигмента, ограничивая их от окружающих тканей. Клетки эпидермиса интенсивно делятся и закрывают поврежденную поверхность, кровь и лимфа выходят на поверхность и, подсыхая, образуют корочку. Эта корочка предохраняет ранку от повреждения внешними факторами, пока ее дно не затянулось. В результате незавершенной макрофагальной реакции вокруг кристаллов краски образуется эпителиальная сумка, которая сохраняет пигмент в коже длительное время. Именно благодаря этому явлению пигмент остается в коже. Фаза пролиферации начинается на 2-3 день после процедуры. По краям раны происходит усиленное деление клеток. Образуются новые капиллярные сосудистые сети. Таким образом, в зоне повреждения, благодаря разрастанию сосудов, происходит усиленное снабжение пораженного места кислородом и питательными веществами, стимулируются процессы заживления и регенерации. На 4-5 день образуется грануляционная ткань, покрывающая рану. Это слой новых клеток, служит основой для дальнейшей эпителизации раневой поверхности. Фаза эпителизации начинается сразу после процедуры и усиливается на 3-4 день. Это рост молодых клеток, который идет одновременно с образованием соединительной ткани. В дерме эпителизация завершает процесс заживления и грануляционная ткань постепенно превращается в соединительную. Края раны начинают усиленно шелушиться, появляется большое колличество роговых чешуек, постепенно процесс затухает. Вскоре пигмент бледнеет, вокруг его кристаллов формируется вуаль из коллагеновых волокон. Они заключают каждую частичку пигмента в тоненькую капсулку и препятствуют иммунной системе уничтожить их. Я предупреждена, что вследствие этих изменений брови, в цвете которых присутствует коричневый приобретают серый, реже розовый оттенок, а также происходят подобные изменения на любой зоне татуажа. Я осознаю, что цветовая пигментация сразу после процедуры на 20-40% сильнее, чем последующий результат. Окончательный оттенок пигментации устанавливается в течение 1 -2 месяцев после процедуры. Я несу ответственность за соблюдение мер по уходу за зоной татуажа и понимаю, что если в процессе заживления присоединилась инфекция, то сильное воспаление затормозит закрытие поврежденной ткани новыми клетками и может образоваться рубцовая ткань и поэтому я обязуюсь выполнять рекомендации специалиста, изложенные в памятке. Центр не несет ответственности за осложнения возникшие после процедуры по моей вине. Я осведомлена о том, что перед процедурой необходимо тщательно снять макияж, снять контактные линзы (при процедуре на веках). Линии татуажа нанесены специалистом по утвержденному мной рисунку, тон пигмента выбран специалистом в точном соответствии с моими пожеланиями и мной одобрен. Я понимаю, что черты моего лица не являются абсолютно симметричными и поэтому сознательно выбираю форму татуажа, исходя из принципа золотого сечения и опыта специалиста. Меня предупредили о рисках эстетического результата, связанного с индивидуальными особенностями моего лица, которые могут произойти в связи с возрастными изменениями, переменчивостью моих вкусов и моды, цвета волос, стиля и образа жизни, что может привести к необходимости платной коррекции или полного удаления татуажа. Мне понятна информация относительно заказанных мной процедур, доведенная до меня на консультации, и мне была предоставлена возможность обсудить, уточнить, получить ответы на все вопросы по этой информации. Мне предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированных процедур, альтернативных форм лечения, риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящей процедуры. Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры татуажа. Я предупреждена, что противопоказаниями для татуажа являются:
Кроме этого могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские противопоказания, этот вопрос рекомендуется решать со своим лечащим врачом в поликлинике. Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным хирургическим, лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы и центр не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не сообщила или не знала о своих противопоказаниях, но дала свое согласие на процедуру. Я даю согласие на фотографирование, понимая, что эти фотографии останутся собственностью центра. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании клиникой данных фотографий мое имя не будет упомянуто. Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно. Памятка о рекомендуемом поведении в послепроцедурный период мной получена, прочитана, мне разъяснена и понятна. Я получила в письменном виде “Рекомендации после косметического татуажа”. «____» _____________ 20__ года ________________________________________________________________________________ (подпись пациента – фамилия, имя, отчество полностью и автограф) Специалист:___________________________________________________________ ПАМЯТКА ПО УХОДУ за зоной татуажа:
ПАМЯТКА ПО УХОДУ за зоной татуажа:
|
