Методы родоразрешения при HELLP синдроме
|
Кесарево сечение
|
Влагалищные роды
|
Условия
|
При малом гестационном сроке и незрелой шейке матки
|
При готовности родовых путей.
Индукция родов окситоцином или простагландинами.
|
Особенности
|
- предпочтительна общая анестезия при количестве тромбоцитов < 75 x 109 /л
- при количестве тромбоцитов < 50 x 109 /л - переливание тромбомассы (5-10 доз)
- перитонизация не проводится
- дренирование брюшной полости
- мониторинг состояния женщины в течение последующих 48 часов
|
- предпочтительней проведение перидуральной анальгезии (см. кол-во тромбоцитов)
|
Антигипертензивная терапия в период лактации
В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.
Тактика лечения АГ после родов:
1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95 - 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.
Относительная доза ЛС, применяемых в период лактации
Препарат
|
Относительная доза
|
Препарат
|
Относительная доза
|
Нифедипин
|
2-5%
|
Метопролол <*>
|
3,2%
|
Метилдопа
|
3,2%
|
Пропранолол <*>
|
0,4%
|
Лабеталол <*>
|
0,3%
|
Окспреналол <*>
|
1,5%
|
Каптоприл <**>
|
0,014%
|
Надолол <*>
|
5%
|
Эналаприл <**>
|
0,1%
|
Тимолол <*>
|
3,3%
|
Верапамил
|
1%
|
Гидрохлортиазид <***>
|
2,2%
|
Дилтиазем
|
1%
|
Спиронолактон <***>
|
1,2%
|
Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массу тела) - количество препарата, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своего веса
|
<*> Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой Р-адренорецепторов. Американская Академия Педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять у кормящих женщин.
|
<**> Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с сахарным диабетом, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток перенесших ПЭ.
|
<***> Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока.
|
NB! Нет противопоказаний для совместного применения с MgSO4.
ПРОФИЛАКТИКА ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Отдаленный прогноз женщин, перенесших преэклампсию, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому необходимо уделить достаточное внимание консультированию пациенток после перенесенной преэклампсии/эклампсии.
Предмет консультирования
|
Содержание консультирования
|
Отдаленный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
|
Проинформировать женщину, перенесшую ПЭ, о повышенном риске развития АГ и ее осложнений в последующей жизни.
|
Тревожные симптомы
|
При наличии таких симптомов, как головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД – обратиться к врачу.
|
Рекомендации по наблюдению
|
Рекомендовать пациентке диспансерное наблюдение кардиолога, акушера-гинеколога, регулярный контроль АД, подбор антигипертензивной терапии.
|
Осмотры и консультации
|
- контрольный осмотр через 2 нед. (при отсутствии экстренных показаний);
- при гипертензии, сохраняющейся дольше 2 нед. послеродового периода - консультация кардиолога;
- при сохранении протеинурии после 6-8 нед. - консультация нефролога;
- при наличии диагноза эклампсия рассмотреть необходимость выполнения КТ-сканирования головного мозга;
|
Отдаленный риск развития почечной недостаточности
|
Проинформировать женщину с ПЭ в анамнезе и отсутствием протеинурии и АГ в послеродовом периоде (6-8 нед. после родов), что хотя относительный риск почечной недостаточности повышен, но абсолютный риск относительно невысок.
|
Тромбофилия и риск развития ПЭ
|
Нет необходимости выполнять рутинно скрининг на тромбофилию у женщин после ПЭ.
|
Проинформировать женщину после ПЭ о том, что риск развития:
|
- гестационной (индуцированной беременностью) гипертензии при последующих беременностях варьирует в пределах от 1 на 8 (13%) беременностей до 1 на 2 (53%) беременности;
- ПЭ в последующие беременности - примерно 1 на 6 (16%) беременностей;
- ПЭ в последующие беременности:
примерно 1 на 4 (25%) беременностей в случае, если была тяжелая ПЭ, HELLP синдром или эклампсия и это приведет к преждевременным родам до 34 недели, а также
примерно 1 из 2 (55%) беременностей, которые закончатся родами до 28 недели.
|
Интрагравидарный интервал и рецидив АГ при беременности
|
Проинформировать пациентку после ПЭ, что не существует дополнительного риска рецидива в случае продолжительности интервала между беременностями до 10 лет
|
Индекс массы тела и рецидив АГ при беременности
|
Рекомендовать женщине с ПЭ в анамнезе достичь и поддерживать ИМТ в пределах нормальных значений до наступления последующей беременности (18,5-24,9 кг/кв. м).
|
Приложение 2
к приказу управления «Об утверждении
клинических рекомендаций (протоколов),
рекомендованных Министерством здравоохранения
Российской Федерации
«Преждевременные роды»
1. Введение
Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. Более того, в развитых странах она растет, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.
На долю недоношенных детей приходится 60 – 70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких.
Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных. ПРПО при недоношенной беременности (до 36 недель 6 дней) повышает перинатальную смертность в 4 раза, а неонатальную заболеваемость в 3 раза. В тоже время, за последние десятилетия наметилась тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей в развитых странах. Так, в развитых странах смертность детей с массой тела при рождении 1000–1500 г снизилась с 50 до 5%, смертность детей с массой тела 500–1000 г – с 90 до 20%.
Определения.
Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель 6 дней включительно (258 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2499г.
Преждевременный разрыв плодных оболочек — разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности.
Безводный промежуток - время между разрывом плодных оболочек и рождением плода.
2. Классификация преждевременных родов
♦ 22-27 нед. 6 дней включительно - 5% от общего количества преждевременных родов
экстремально низкая масса тела (500 - 999 г)
выраженная незрелость легких
прогноз крайне неблагоприятный
показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.
♦ 28-30 нед. 6 дней - около 15% (тяжелая недоношенность)
очень низкая масса тела (до 1500 г)
легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания
исход родов для плода более благоприятный
♦ 31-33 нед 6 дней - около 20% (недоношенность средней степени)
Масса тела 1695-2235 г
Требуется введение сурфактанта по показаниям (около 30% случаев)
Инфекционная заболеваемость новорожденных высокая (чаще врожденная пневмония; наркотизирующий энтероколит)
Показатели перинатальной заболеваемости высокие, смертности низкие
Летальность низкая
♦ 34-36 нед 6 дней - около 60%
Масса тела 2235-2771 г
не требуется введения сурфактанта
инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34—37 нед. беременности, ниже, чем родившихся в более ранние сроки.
пролонгирование беременности не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.
3. Диагностика преждевременных родов
Диагностика преждевременных родов связана с определенными трудностями, так как отсутствует специфическая симптоматика. Субъективное определение тактики только на основе жалоб пациентки (боли внизу живота и в пояснице) – недопустимо.
1. Диагностика угрожающих преждевременных родов («угрозы преждевременных родов»):
- жалобы пациентки - периодические боли внизу живота и в пояснице;
- при наружном осмотре определяется периодический гипертонус матки;
- вагинальный мануальный осмотр – определяется наличие либо отсутствие структурных изменений шейки матки;
- трансвагинальное УЗИ с измерением длины шейки матки (длина сомкнутой части < 25 мм);
- определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в шеечно-влагалищном секрете (тест «Actim Partus» или аналогичный) либо определение фетального фибронектина в цервикальном секрете (при поступлении данного теста в РФ).
Использование указанных методов в комплексе - повышает диагностическую точность и снижает риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике преждевременных родов. В то же время, иммунохроматографические тесты должны применяться только в диагностически сложных случаях, когда другие методы не позволяют поставить диагноз с высокой вероятностью.
При отсутствии достаточных критериев для диагностики угрозы преждевременных родов, пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара.
2. Диагностика начавшихся («активных») преждевременных родов проводится на основании четкого определения двух показателей:
- регулярная родовая деятельность (не менее 4 схваток за 20 мин наблюдения) + динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание).
В любом случае, изменения шейки матки являются более объективным показателем, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки 25мм и более, вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара.
Степень раскрытия шейки матки является также индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.
3. Дифференциальный диагноз
При угрожающих преждевременных родах, одним из симптомов которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь с патологией кишечника – спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей – пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом. При подозрении на данную патологию необходимо провести дополнительные лабораторные исследования (ОАК с лейкоформулой, биохимический анализ крови, ОАМ и консультацию соответствующего узкого специалиста.
При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП (проводится УЗИ плода, лабораторное дообследование, КТГ).
4. Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек:
Во многих случаях диагноз очевиден в связи с постоянными жидкими прозрачными выделениями из влагалища. Если же диагностика затруднена, необходимо проведение следующих диагностических тестов:
- тщательный сбора анамнеза (например, однократные жидкие выделения в небольшом количестве менее диагностически значимы, чем многократное и обильное подтекание вод);
- произвести мануальный осмотр на гинекологическом кресле – жидкость, вытекающая из влагалища при отталкивании предлежащей части (осторожно! – во избежание выпадения петли пуповины), определить отсутствие нижнего полюса плодного пузыря (возможно при «зрелой» или «созревающей» ш/матки), убедиться в отсутствии признаков выраженного кольпита;
- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, «кашлевая проба» (предложить женщине покашлять, определить вытекание жидкости из ц/канала);
- использовать тест-систему с нитразином для определения PH влагалищного отделяемого (палочки «Amniotest» или аналог);
- «контроль подкладной» - предложить пациентке чистую подкладную и оценить характер и количество выделений через 1 час;
- провести УЗИ – выраженное маловодие в сочетании с другими данными может подтвердить диагноз ПРПО;
- использовать одноразовую тест-систему для обнаружения плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) во влагалищном отделяемом (система «Amnisure» или аналог);
- провести «цитологический тест» (мазок на ОПВ - симптом «папоротника» - частота ложноотрицательных ответов более 20 %).
Первые два теста являются обязательными, остальные применяются при неэффективности предыдущих – последовательно в вышеизложенном порядке. |
