Кровотечения при беременности
Клинические признаки предлежания плаценты:
Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки
Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной
Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение
Развитие признаков страдания плода, степень дистресс плода соответствует объему наружной кровопотери
Клинические признаки ПОНРП:
Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки)
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная);
При выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки
Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов
Кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки)
Признаки страдания плода
При выраженной отслойке – клинические проявления сочетанного шока
Послеродовые кровотечения
Классификация по времени возникновения:
раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов
позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов
Классификация по объему кровопотери:
физиологическая кровопотеря - до 10% OЦK (до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения)
патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК (более 500 мл во вpeмя родов и более 1000 мл во время кесарева сечения)
массивная кровопотеря - превышающая 30% OЦK
Классификация по степени тяжести кровопотери:
|
Компенсация
I
|
Легкая
II
|
Умеренная
III
|
Тяжелая
IV
|
Кровопотеря, мл
|
500-1000
|
1000-1500
|
1500-2000
|
2000-3000
|
Кровопотеря, %ОЦК
|
10-15%
|
15-25%
|
25-35%
|
35-45%
|
Снижение АД (сист.)
|
нет
|
Умеренное
(80-100 мм)
|
Значимое
(70-80 мм)
|
Выраженное (50-70 мм)
|
Симптомы
|
Тахикардия, головокруже-ние
|
Слабость, тахикардия, потоотделение
|
Беспокойство, спутанность сознания, бледность, олигурия
|
Коллапс, анурия, сонливость, нарушение дыхания
|
Методы измерения кровопотери:
визуально определенная кровопотеря + 30%
Группа риска по развитию кровотечения:
опухоли матки (миома матки множественная или больших размеров);
крупный плод;
выраженное многоводие;
многоплодие;
преэклампсия/эклампсия;
предлежание плаценты;
подозрение на истинное приращение плаценты;
родов в анамнезе 3 и более;
абортов в анамнезе 3 и более (включая самопроизвольные и медицинские аборты, замершие беременности);
кровотечения в анамнезе;
тяжелые экстрагенитальные заболевания;
анемия II-III ст., другие заболевания крови;
коагулопатия по результатам лабораторного обследования.
Профилактика послеродового кровотечения:
-активное ведение III периода родов (см. базовый протокол);
-установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I -периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;
-введение транексамовой кислоты 15 мг/кг (ок. 1000 мг на 70кг) у женщин с исходными нарушениями гемостаза
-аутоплазмотрансфузия, интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение
Алгоритм действий при послеродовом кровотечении
I этап:
установить причину кровотечения, оценить кровопотерю;
вызвать заведующего отделением или ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога;
катетеризация периферической вены (лучше – 2), катетеризация мочевого пузыря;
мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурация кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов;
вызвать лаборанта: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, эритроциты, тромбоциты), графическая коагулограмма;
Собственно, меры по остановке кровотечения:
ручное исследование матки, наружновнутренний массаж, ушивание разрывов родовых путей, утеротоники, коррекция нарушений гемостаза.
Введение утеротоников:
|
Окситоцин
|
Метилэргобревин
|
Доза и путь введения
|
10 ЕД (2 мл) на 500,0, 60-100 кап/мин
|
0,2 мг в/м или в/в медленно
|
Поддерживающая доза
|
10 ЕД (2 мл) на 500,0, 40 кап/мин
|
0,2 мг в/м повторно через 15 мин
Далее, если требуется – каждые 4 часа
|
Максимальная доза
|
Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (т.е. 60 ЕД)
|
Макс. суточная доза – 1,0 мг (5 доз)
|
Противопоказания
|
Быстрое болюсное введение препарата
|
Гипертензия, заболевания сердца и сосудов
|
II этап:
управляемая балонная тампонада матки;
при кесаревом сечении – компрессионные швы по B-Lynch или в др. модификации;
продолжение инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери и массы тела пациентки;
убедиться в наличии банка крови;
дообследование по показаниям;
при массивном кровотечении проинформировать начмеда, развернуть операционную;
III этап:
вызвать начмеда;
продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, мониторинг витальных функций и т.д.;
лигирование маточных сосудов;
лигирование внутр. подвздошных артерий;
гистерэктомия.
Лигирование маточных сосудов:
Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены
В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры – ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки
При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов
Инфузионно – трансфузионная терапия при акушерском кровотечении
Кровопотеря (мл)
|
до 1000
|
1000-1500
|
1500-2100
|
2100 и более
|
Кровопотеря, % ОЦК
|
до 15
|
15 – 25
|
25 – 35
|
35 и более
|
Кровопотеря, % массы тела
|
до 1,5
|
1,5 – 2,5
|
2,5 – 3,5
|
3,5 и более
|
Кристаллоиды (мл)
|
200% объема кровопотери
|
2000
|
2000
|
2000
|
Коллоиды (мл)
|
-
|
500 – 1000
|
1000 – 1500
|
1500 мл за 24 часа
|
Свежезамороженная плазма (мл/кг)
|
-
|
15 – 30
|
-
|
Показания: МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген менее 1 г/л, продолжающееся кровотечение
|
Эритроциты
|
-
|
-
|
Показания: Hb менее 70 г/л, угрожающее жизни кровотечение *
|
Тромбоциты
|
1 доза тромбомассы на 10 кг массы тела или 1-2 дозы тромбоконцентрата
|
Показания: уровень тромбоцитов менее 50 х 109/л и клинические признаки кровотечения
|
Криопреципитат
|
1 доза на 10 кг массы тела
|
Показания: фибриноген менее 1 г/л
|
Транексамовая к-та
|
15 мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч
|
Активированный VII фактор свертывания (Ново-Севен)
|
90 мкг/кг
|
Условия для эффективности: тромбоциты более 50 х 109/л, фибриноген более 0,5 г/л, РН более 7,2
|
Протромбиновый комплекс (ПТК, Протромплекс 600)
|
При остром кровотечении 50 МЕ/кг
|
Только при дефиците факторов ПТК
|
* потеря 100% ОЦК в течение 24 часов или 50% ОЦК за 3 часа;
кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин в течение 20 мин и дольше;
одномоментная кровопотеря 1500 – 2000 мл (25 – 35% ОЦК). |
