Рождение плода
При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют её прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.).
При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно осуществить в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод. При этом хирург постепенно отслаивает амнион и плаценту от стенок матки и дозированным давлением на дно матки способствует рождению плодово-плацентарного комплекса в целом плодном пузыре.
Использование вакуум-экстрактора
В редких случаях, при затруднениях извлечения головки при ее высоком расположении (сложный доступ, косое положение плода и др.) допустимо использовать вакуум-экстрактор системы «KIWI».
Использование утеротоников
Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин (5-10 ЕД внутривенно медленно после извлечения плода) и его аналоги (карбетоцин). В редких случаях, при неэффективности окситоцина и отсутствии преэклампсии и заболеваний ССС у пациентки, возможно применение медилэргобревина 1,0 на 10,0 физ. раствора в/в медленно.
Методы выделения плаценты
После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10 ЕД в/в капельно на физиологическом растворе (500мл) (общая доза окситоцина может составлять 20 ЕД на 1000мл) или вводят внутривенно медленно 100 мкг карбетоцина. Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой.
Экстериоризация
Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. При экстериоризации отмечается более высокая частота тошноты и рвоты во время операции; однако уменьшается величина кровопотери. Различий в длительности операции и в частоте таких осложнений как гипертермия в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании – нет, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.).
Техника восстановления матки
Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке. Преимущества двухрядного шва - улучшение гемостаза и заживления раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности. Применение однорядного шва приводит к уменьшению длительности операции, однако связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двухрядным швом.
Восстановление брюшины
Не зашивание висцеральной и париетальной брюшины в сравнении с зашиванием висцеральной и париетальной брюшины имеет следующие основные преимущества: сокращение времени операции, снижение использования обезболивающих препаратов, ниже частота послеоперационной гипертермии, снижение послеоперационного пребывания в больнице.
Восстановление прямых мышц живота не является обязательным. Мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу.
Зашивание апоневроза. Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) шовным материалом ПГА. С целью последующего послеоперационного обезболивания возможно проведение катетеризации подапоневротического пространства мультиперфорированным катетером.
Зашивание подкожной клетчатки. Зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2см и более; менее 2см зашивание не требуется. Также не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением, т.к. это увеличивает продолжительность операции, представляет дополнительные неудобства для пациентов и не имеет никаких преимуществ.
Зашивание кожи. При восстановлении целости кожи используют отдельные швы капроном (по Альговеру, Данати), либо непрерывный внутрикожный шов ПГА. Предпочтительным с точки зрения косметического эффекта явяется внутрикожный шов. Возможно также применение цианакрилатного клея.
IV. периоперационное обезболивание
Выбор анестезиологического пособия определяется клинической ситуацией. При отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать регионарной анестезии.
Противопоказания к регионарной анестезии:
1. Категорический отказ пациентки.
2. Отсутствие продуктивного контакта с пациенткой, неспособность принять и удерживать положение для пункции.
3. Центральные демиелинизирующие заболевания ЦНС (БАС, РС), с осторожностью, возможна ЭДА.
4. Выраженная неустраненная гиповолемия.
5. Реальный риск развития масивной кровопотери.
6. Коагулопатия. Тромбоцитопения менее 70х109 /л.
7. Прием непрямых антикоагулянтов.
8. Прием терапевтческих доз гепарина (НМГ, НФГ).
9. Инфекция и/или краска татуировки в месте пункции, по предполагаемой траектории движения иглы.
10. Подтвержденная внутричерепная гипертензия.
11. С осторожностью: состояния, сопровождающиеся фиксированным сердечным выбросом (аортальный стеноз, митральный стеноз, имплантированный ЭКС и т.п.); на фоне профилактических доз гепарина избегать травматичной люмбальной пункции, при проведении эпидуральной блокады – соблюдать временной интервал.
Показания к общей анестезии:
1. Противопоказания к регионарной анестезии.
2. Неудачная регионарная анестезия.
3. Экстренное кесарево сечение.
Послеоперационное обезболивание начинается сразу по окончании операции и проводится на основе принципов мультимодальности по следующей схеме:
Всем пациенткам, при отсутствии противопоказаний, комбинация из:
Кеторолак 30 мг каждые 8 часов, Кетопрофен 100 мг каждые 12 часов, Ибупрофен 400 мг каждые 8 часов.
Парацетамол 1,0 каждые 6 часов.
Опиоиды по требованию, в режиме персонал-контролируемой или пациент-контролируемой анальгезии, инфузией или инъекциями.
В дополнение:
Регионарная анальгезия брюшной стенки:
Поперечной плоскости живота, влагалища прямой мышцы живота, подвздошно-паховая/подвздошно-подчревная блокада, продленная раневая анальгезия (при интраоперационной катетеризации раны)
При наличии установленного эпидурального катетера – продолжение эпидуральной анальгезии.
При назначении любых лекарственных средств в послеродовом периоде, необходимо учитывать приоритет грудного вскармливания и взвешивать риск и пользу для матери и ребенка.
V. Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении
Кесарево сечение является наиболее важным фактором риска послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их частоту в 5-20 раз.
Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) — введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно -воспалительных осложнений. Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении.
Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины. Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с «профилактической» целью после завершения операции КС.
С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам, ампициллин/сульбактам).
Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.
При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска однократная предоперационная доза антибактериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии, а продолжение введения профилактического препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности.
Доза антибиотика для профилактики послеродовых ГСИ соответствует обычной терапевтической дозе.
Препараты выбора для антибиотикопрофилактики:
Препарат
|
Доза
|
Введение
|
цефтриаксон
|
1,0г
|
внутривенно медленно (в течение 3-5 мин)
|
амоксициллин/клавуланат
|
1,2г
|
внутривенно, медленно
|
амоксициллин/сульбактам
|
1,5г
|
внутривенно медленно
|
ампициллин/сульбактам
|
1,5г
|
внутривенно медленно
|
цефазолин
|
1г
|
внутривенно медленно
|
цефуроксим
|
1,5г
|
внутривенно медленно
|
При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применима комбинация клиндамицина и гентамицина
|
клиндамицин
|
600мг
|
внутримышечно, внутривенно капельно
|
гентамицина сульфат
|
80-120мг
(1,5мг/кг)
|
внутримышечно, внутривенно капельно
|
VI. Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения
Интенсивное наблюдение родильницы в раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения осуществляется в условиях отделения анестезиологии и реанимации.
Минимально необходимый физикальный мониторинг в раннем послеоперационном периоде: неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрия, термометрия, контроль состояния матки и выделений из половых путей, контроль диуреза.
Измерение артериального давления и подсчет частоты сердечных сокращений производятся: в первый час не реже 1 раза в 15 минут, последующие 2 часа – не реже 1 раза в 30 минут, последующие 6 часов – не реже 1 раза в час. В дальнейшем – в зависимости от клинической ситуации, но не реже 1 раза в 3-4 часа.
Пульсоксиметрия в первые 3 часа проводится постоянно, в дальнейшем – в зависимости от клинической ситуации.
Наружный массаж матки с оценкой интенсивности выделений производится в первые 3 часа не реже 1 раза в 30 минут, в дальнейшем – в зависимости от клинической ситуации.
Термометрия – не менее 3 раз в течение суток.
В рамках лабораторного мониторинга в ближайшие послеоперационные 24 часа назначаются общий анализ и биохимическое исследование крови. Минимально необходмые показатели: концентрация альбумина, активность трансаминаз, концентрация билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы. По показаниям назначаются коагулологические исследования, исследования мочи, прочие обследования и консультации узких специалистов.
Основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции ранней ускоренной реабилитации (Fast track хирургии) - это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, непременным условием которой является адекватный контроль за послеоперационной болью, а также ранняя физическая активизация и раннее начало энтерального питания. Данный подход позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких и их негативных респираторных последствий, а также тромбоэмболических осложнений.
Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.
Инфузионная терапия определяется физиологической потребностью. Прием простой жидкости разрешается при ясном сознании пациентки и отсутствии тошноты-рвоты сразу после операции. Сбалансированные смеси для энтерального питания либо бульон допустимо назначать через 4 часа после вмешательства. Прием небольшого количества обычной пищи (за исключением хлеба, овощей и фруктов) и кисломолочных продуктов возможен через 8 часов. Через 24 часа – общий стол. |
