Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных значений АД. В сомнительной ситуации желательно проведение суточного мониторирования АД (СМАД).
АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.
Клинически значимая протеинурия
• Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции.
• Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л;
• Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче> 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах ОАМ, взятых с интервалом в 6 часов.
• Умеренная протеинурия - это уровень белка> 0,3г / 24ч или> 0,3 г/л, определяемый в двух порциях ОАМ, взятых с интервалом в 6 часов,
• Выраженная протеинурия - это уровень белка> 3г / 24ч или> 3 г/л в двух порциях ОАМ, взятых с интервалом в 6 часов.
Отеки
При физиологически протекающей беременности, умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Таким образом, наличие или отсутствие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. В тоже время, отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).
Наличие отеков нижних конечностей при беременности без АГ и протеинурии не является показанием для госпитализации в стационар.
Другие возможные клинические проявления преэклампсии
•Со стороны центральной нервной системы:
головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.
•Со стороны сердечно-сосудистой системы:
сердечная недостаточность, гиповолемия.
•Со стороны мочевыделительной системы:
олигурия, анурия.
•Со стороны желудочно-кишечного тракта:
боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.
•Со стороны системы крови:
тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия.
•Со стороны плода:
задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.
Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии:
Лабораторные показатели;
|
Норма
|
Комментарии
|
Гемоглобин и гематокрит
|
110 г/л
31-39%
|
Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации усугубляет вазоконстрикцию и снижает внутрисосудистый объем. Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза
|
Тромбоциты
|
150-400 х 109/л
|
Снижение (уровень менее 100 х 109/л ) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ
|
Система гемостаза:
|
|
Снижение показателей - коагулопатия, свидетельствующая о степени тяжести ПЭ
Повышение показателей, свидетельствующее об активации внутрисосудистого тромбогенеза (хронический синдром ДВС)
|
Фибриноген
|
2,6-5,6 г/л
|
ПВ
|
|
АЧТВ
|
28-38 сек.
|
MHO/ ПТИ
|
85-115%
|
Мазок периферической крови
|
|
Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ
|
Биохимическиие показатели крови:
|
|
|
Альбумин
|
28-40 г/л
|
Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ)
|
Креатинин сыворотки
|
39,8-72,8 (90) мкмоль/л
|
Повышение (уровень более 90 мкмоль/л), особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут.), указывает на наличие тяжелой ПЭ
|
Билирубин сыворотки
|
8,5-20,5 ммоль/л
|
Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
|
Мочевая кислота
|
0,12-0,28 ммоль/л
|
Снижение
|
Клиренс креатинина
|
|
Повышение
|
Печеночные пробы:
|
|
Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
|
ACT
|
10-20 Ед/л
|
АЛТ
|
7-35 Ед/л
|
ЛДГ
|
250 Ед/л
|
Протеинурия
|
< 0/3 г/л
|
АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное
|
Микроальбуминурия
|
|
Является предиктором развития протеинурии
|
Оценка состояния плода
|
УЗИ (фетометрия, индекс АЖ)
|
Исключить синдром ЗВУР, маловодие
|
Нестрессовый тест и/или биофизический профиль плода
|
Оценка состояния фето-плацентарной системы
|
Допплерометрия артерий пуповины
|
Оценка состояния фето-плацентарной системы
|
Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ (О14.0) и тяжелую ПЭ (О14.1).
Умеренная ПЭ встречается у 3-8% беременных; из них в 1-2% случаях приобретает тяжелое течение.
Тяжелая ПЭ - ПЭ с тяжелой гипертензией (ДАД> 110 мм рт ст, САД> 160 мм рт ст) и уровнем суточной протеинурии более 3 г/л (либо с протеинурией более 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6ч). Кроме того, возможно наличие дополнительных клинических критериев и отклонений в лабораторных показателях. Для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза желательны консультации невролога, кардиолога, окулиста, нефролога.
Дополнительные клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности:
•HELLP синдром;
•расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль);
•нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина);
•отек легких;
•внезапное возникновение отеков лица, рук, ног;
•отек зрительного диска;
•нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ);
•боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения);
•тромбоцитопения (ниже 100 х 10б/л);
•подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие, выраженные (II-III ст. нарушения гемодинамики плодово-плацентарного комплекса).
Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии:
двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия).
одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия.
Диагностические критерии ПЭ на фоне ХАГ (наличие> 1 из следующих критериев):
возникновение протеинурии> 0,3 г/л до 20 недель беременности;
внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются гипертензия и протеинурия до 20 недель беременности;
внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась;
тромбоцитопения (число тромбоцитов <100 х 106 /л);
подъем концентрации АлАТ или АсАТ выше нормы.
Клинические варианты осложнений тяжелой преэклампсии, определяющие неблагоприятный исход:
Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония
Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
Острая почечная недостаточность
Отслойка плаценты, геморрагический шок
Угроза развития эклампсии. Об угрозе развития эклампсии у беременной с преэклампсией может свидетельствовать появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.
Основные симптомы, предшествующие эклампсии:
Признаки
|
Частота
|
Головная боль
|
82-87%
|
Гиперрефлексия
|
80%
|
Артериальная гипертензия (> 140/90 мм рт. ст., или > +30/+15 от уровня нормы)
|
77%
|
Протеинурия (более 0,3 г/сутки)
|
55%
|
Отеки (умеренные отеки голеней)
|
49%
|
Зрительные расстройства
|
44%
|
Абдоминальная боль
|
9%
|
При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
- Ишемический/геморрагический инсульт.
- Тромбоз вен сосудов головного мозга.
- Опухоли головного мозга.
- Абсцессы головного мозга.
- Артерио-венозные мальформации.
- Инфекции (энцефалит, менингит).
- Эпилепсия.
- Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин).
- Гипонатриемия, гипокалиемия.
- Гипергликемия.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
- Постпункционный синдром.
Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки - в первые часы после родоразрешения. Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания. Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях назначением магния сульфата. Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.
Дополнительные лучевые методы диагностики.
Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно- резонансной томографии головного мозга:
•судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;
•эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики;
•гемипарез;
•кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ ПАЦИЕНТКИ С ТЯЖЕЛОЙ ПЭ / ЭКЛАМПСИЕЙ.
Необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений ПЭ/эклампсии как отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), отек легких (3-5%), острая почечная недостаточность (5-9%), HELLP-синдром (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), легочно-сердечная недостаточность (2-5%), острая гипоксия плода (48%).
1. Акушерка приемного покоя вызывает заведующего родовым отделением (в ночное время – ответственного дежурного врача) Пациентки с тяжелой ПЭ осматриваются совместно с зав. АРО (деж. анестезиологом), а в случае эклампсии – оснащенной анестезиолого-реанимационной бригадой.
2. В приемном покое проводится оценка тяжести состояния пациентки, на основании чего принимается предварительное решение о сроках родоразрешения, а также о необходимости, условиях и составе предродовой подготовки. Показания для перевода пациентки в АРО:
- эклампсия;
- тяжелая преэклампсия в сроке до 33 недель включительно;
- HELLP – синдром;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- выраженные нарушения водно-электролитного баланса, КОС, функций печени и/или почек, коагулопатия, декомпенсированная сопутствующая соматическая патология;
- судорожная готовность.
Курация пациентки осуществляется совместно врачом анестезиологом-реаниматологом и врачом акушером-гинекологом.
3. Минимальный состав лабораторного обследования при поступлении пациентки:
- Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);
- Протеинурия в ОАМ;
- Биохимический анализ крови (трансаминазы, билирубин общий, ЛДГ, альбумин, мочевина, креатинин);
- Группа крови по АВО и D;
- Тромбоэластограмма.
4. Минимальный состав обследования в ближайшие 24 часа:
- Суточная протеинурия;
- КТГ, УЗИ плода;
- ОАМ каждые 6 часов;
- ОАК, б/х крови, гемостазиограмма – с кратностью и составом соответственно клинической ситуации;
- ЭКГ;
- Осмотр кардиолога, офтальмолога и др. при показаниях.
5. Дальнейшее ведение определяется состоянием матери, плода и возможностью пролонгировать беременность (более подробно – след. раздел).
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ |
