Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

Общие правила применения ВЧЭХ в эндоскопии Электрод, особенно его изоляция, должны быть тщательно осмотрены перед каждой операцией. При малейшем подозрении на нарушение изоляции электрод удаляют из операционной. Генератор включают до операции, его исправность контролирует оперирующий хирург. На генераторе устанавливают минимальные цифры мощности, обеспечивающие необходимое воздействие. Дважды проверяют правильность расположения электрода пациента. Введение электрода через троакар производят осторожно, помня о сохранности диэлектрического покрытия; этот же принцип соблюдают при очистке, дезинфекции и стерилизации инструмента. При работе строго соблюдают следующую последовательность действий: Электрод, подключённый к кабелю, через троакар под контролем видеомонитора вводят в брюшную полость. Ткань захватывают инструментом и по возможности приподнимают (отводят) над окружающими образованиями. Направление тракции должно быть выдержано строго по оси инструмента, внутрь троакара. В другом случае (гемостаз шарообразным электродом) хирург просто касается инструментом тканей. Нажатием на педаль подают напряжение в одном из выбранных режимов. Хирург делает это только после создания замкнутой цепи, т.е. инструмент должен соприкасаться с тканью. Производят резание или коагуляцию. Сразу же после окончания воздействия подачу тока прекращают (педаль отпускают). Инструмент извлекают из брюшной полости, помня о том, что электрод сохраняет опасную температуру ещё на протяжении 2—4 секунд. Следует избегать использования ВЧЭХ вблизи таких металлических предметов, как эндохирургические инструменты, клипсы, троакары. СОЗДАНИЕ ОТКРЫТОЙ ЦЕПИ ПОД НАПРЕЖЕНИЕМ В ЭИДОХИРУРГИИ КРАЙНЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО. Даже если электрод хирурга находится в контакте с тканью, т.е. цепь замкнута, напряжение заметно возрастёт по мере обезвоживания тканей и увеличения их сопротивления. Повреждение внутренних органов в эндохирургии может произойти в двух зонах. В зоне эндоскопического обзора. Вне зоны эндоскопического обзора. Повреждения в зоне эндоскопического обзора. Эти осложнения обычно связаны с дефектами хирургической техники. Они могут быть обусловлены неправильными движениями электрода, находящегося под напряжением, или использованием электрохирургии непосредственно в зоне расположения жизненно важных структур. Типичная ошибка начинающего эндохирурга — "размахивание" электрохирургическим инструментом в полости. Если движение электрода производят не внутрь троакара, а в сторону, повреждение органов становится более вероятным. Именно таков наиболее частый механизм ранения диафрагмы и двенадцатиперстной кишки при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), мочевого пузыря и забрюшинных сосудов в гинекологии, слепой кишки при лапароскопической аппендэктомии (ЛА). Другой вариант — повреждение при работе в зоне расположения жизненно важных структур. При многих заболеваниях нормальная анатомия органов существенно изменена, что увеличивает риск электрохирургических повреждений. Повреждения вне зоны эндоскопического обзора. Основные типы повреждений. Дефект изоляции электрода. ёмкостной "пробой" электроэнергии. Прямой "пробой" электроэнергии. Тип 1 — дефект изоляции электрода. Эндохирургические электроды имеют специальное диэлектрическое покрытие, предотвращающее схождение тока на троакар или на посторонние органы. Благодаря этому мощность высвобождается только на оперируемые ткани через рабочий конец, лишённый изоляции. Даже небольшой, не видимый глазом дефект может привести к освобождению 100% энергии на прилежащие органы и ткани в зоне, не доступной обзору. Тем не менее, на сегодня наилучший способ проверки износа — осмотр. Факторы, способствующие разрушению изоляции. Обработка, дезинфекция и стерилизация инструментов. Трение о клапан или конец троакара в процессе операции. Создание "открытой" цепи, когда нагрузка на изоляцию резко возрастает. Опыт зарубежных и отечественных хирургов показывает, что наиболее часто нарушения изоляции возникают на одноразовых инструментах при их многократном использовании. Изоляция на них менее надёжна. Хирург, забывая о возможном нарушении целостности инструмента, подаёт максимальную мощность генератора. Хотя и не существует доказательств того, что после стерилизации одноразовые инструменты оказываются непригодными, их не следует применять повторно. Если это происходит, то гарантии производителя в случае неисправности утрачивают силу. Во всяком случае, в Великобритании Акт о Защите Потребителей (1987 г.) возлагает ответственность как на хирурга, так и на медсестру, если инструмент применяют в противоречии с инструкциями производителя и происходит повреждение. Агентства по медицинскому страхованию отмечают, что расходы в этом случае превышают всякую предполагавшуюся экономию средств. Опасность нарушения изоляции зависит от расположения дефекта (рис.№4). Рис.№4. Зоны поражения в эндохирургии Наиболее часто это происходит в дистальной части электрода (зона 1) в результате повреждения инструмента в момент проведения через клапан троакара и постоянного термического воздействия. Хотя ткани в зоне 1 расположены в поле зрения хирурга, нарушение изоляции может привести к повреждению кишечника или жёлчного протока. Наконец, дефект изоляции ведёт к заземлению и сбросу энергии на другие ткани, например, на поверхность печени при ЛХЭ. В этом случае эффективность коагуляции на рабочем конце инструмента, естественно, будет потеряна. Зона 2 представляет часть электрода, расположенную вне троакара и недоступную обзору. Повреждения изоляции здесь наиболее опасны. Нарушение изоляции в зоне 3 при работе с пластмассовыми троакарами не фиксируется. Происходит демодуляция с выработкой тока низкой частоты, что вызывает нейромышечную стимуляцию, подёргивание мышц брюшной стенки и диафрагмы. Возникают помехи на видеомониторе. В этой ситуации опытный хирург может заподозрить нарушение изоляции. К сожалению, нарушение изоляции и повреждения кишечника могут не сопровождаться вышеуказанными признаками и привести к развитию кишечной непроходимости, перитонита или гнойных осложнений. И, наконец, дефекты изоляции в зоне 4 (ручке электрода) связаны с недостатками технического исполнения инструмента и могут вызвать ожог кисти хирурга. Т.к. при использовании пластмассовьк троакаров не бывает признаков повреждения изоляции, большинство хирургов поддерживают применение металлических троакаров. В настоящее время отечественные фирмы разрабатывают для электрохирургических инструментов принципиально новое прочное металлическое покрытие, имеющее заземление. Пока эти инструменты находятся на апробации, а сам принцип — в стадии осмысления. Тип 2 — ёмкостной "пробой" электроэнергии. Ёмкостной "пробой" — эффект, при котором электрическая энергия передаётся через неповреждённую изоляцию в расположенные рядом проводящие материалы благодаря электростатическому полю. Вызовет ли "шальная энергия" какие-нибудь клинические проявления, зависит от двух факторов: Общее количество энергии, производимое ёмкостью. Концентрация потока во время его прохождения к электроду пациента. Ёмкостной эффект появляется без прямого электрического контакта и дефектов изоляции. В эндохирургии такой эффект можно наблюдать при активации электрода, находящегося внутри рабочего канала операционного лапароскопа. Прохождение тока по электроду индуцирует ток на металлическом троакаре или лапароскопе, который может сойти при соприкосновении с внутренним органом, например, петлёй кишки. Ёмкостной эффект возрастает в режиме коагуляции и меньше выражен при резании тканей (низкое напряжение). При использовании цельнометаллических троакаров "шальная энергия" ёмкостного потока не приводит к развитию электротермических повреждений внутренних органов даже при подаче большой мощности, т.к. энергия безвредно рассеивается через ткани передней брюшной стенки. Принципиально иная ситуация возникает при использовании комбинированных (металл-пластмасса) или металлических троакаров, но с пластмассовыми фиксаторами в передней брюшной стенке. Такие одноразовые устройства были в изобилии выпущены фирмами-производителями эндохирургического оборудования без понимания физики тока и возможных последствий. При использовании комбинированных троакаров брюшная стенка контактирует только с неэлектропроводным пластмассовым фиксатором, и "шальные токи" ёмкостного эффекта концентрируются на стенке троакара. Далее индуцированный ток может разрядиться на внутренние органы (например, кишечник) при их соприкосновении по ходу лапароскопической операции (рис.№5). Повреждение кишечника — одно из наиболее тяжёлых осложнений лапароскопии — наблюдается с частотой 0,1%. Правда, в эту статистику включены не только электрохирургические, но и механические повреждения органов иглой Вереша или стилетом троакара. Коварство этого осложнения состоит в том, что оно может проявиться лишь через несколько дней после операции и привести к развитию разлитого перитонита, с которым не всегда удаётся справиться. Поэтому летальность после таких повреждений, по данным мировой статистики, составляет 25%, что превосходит смертность от троакарных повреждений аорты и нижней полой вены. Рис.№ 5. Использование пластмассового фиксатора с металлическим троакаром опасно. Тип 3 — прямое пробивание Под прямым пробоем понимают ситуацию, при которой активный электрод касается других металлических инструментов, например лапароскопа, в пределах брюшной полости (рис.№6). Рис. №6 Прямое пробивание на лапароскоп В этом случае может произойти прямая передача энергии (пробой) с электрода через лапароскоп на другие ткани, например на стенку кишки, по длиннику лапароскопа. Специальные исследования показали, что цельнометаллические троакары безопасно рассеивают по брюшной стенке потоки прямого пробоя даже при мощности 100 Вт. Пластмассовые троакары менее безопасны даже при мощности 15 Вт. Работа электродом происходит на расстоянии 2—4 см от конца лапароскопа, и случайный контакт вполне вероятен. Если происходит активирование лапароскопа, металлический троакар, через который введена оптика, рассеивает "шальную" энергию через брюшную стенку. Пластиковый троакар изолирует энергию от брюшной стенки и концентрирует её передачу на органы брюшной полости. Таким образом, металлические многоразовые троакары не только дешевле, но и безопаснее пластмассовых. В лапароскопической хирургии для создания необходимого пространства, как правило, накладывают пневмоперитонеум путём введения в брюшную полость газа, который должен быть инертным и не поддерживать горения. Наиболее дешёвым и доступным является углекислый газ. Применение кислорода категорически запрещается из-за его способности к возгоранию с взрывом при образовании электрической дуги. Использование воздуха операционной допустимо, но имеет, в сравнении с СО2 три недостатка: выше задымлённость брюшной полости; выше опасность газовой эмболии; менее надёжно работает инсуффлятор, клапанная часть которого конденсирует влагу. Внутрибрюшное возгорание при лапароскопических операциях В литературе описано несколько серьёзных осложнений, связанных с определённым видом инсуффлируемого газа. Это редкое, но потенциально смертельное осложнение. Первый случай внутрибрюшного взрыва без летального исхода был представлен в 1933 г. Fever при использовании 100% кислорода в качестве газа для инсуффляции. В 70-х годах произошло несколько внутрибрюшных взрывов при использовании закиси азота. Сегодня в хирургической практике используют 100% углекислый газ, т.к. он не горюч и не вызывает взрыв при появлении искры. При диагностических процедурах без электрохирургического воздействия допустимо использование закиси азота. В каждой стране баллоны, содержащие различный газ, имеют отличительную маркировку, согласно промышленным стандартам. Меры безопасности в эндохирургии. Департамент Здравоохранения Великобритании рекомендует следующие меры безопасности при использовании ВЧЭХ в лапароскопии: Использовать одноразовые инструменты только один раз. Осматривать инструменты для проверки целостности изоляции. Не применять электрохирургические инструменты с комбинированными троакарами или пластмассовыми фиксаторами. Использовать металлические фиксаторы для всех металлических инструментов (например, лапароскопа). Использовать по возможности минимальную мощность ЭХГ. Избегать коагуляции при высоком напряжении. Не создавать открытой цепи под напряжением. Подавать напряжение только после прикосновения электрода к тканям. После применения охлаждать конец инструмента в поле зрения лапароскопа. Помнить о возможном нарушении изоляции в цепи и возможности ёмкостного пробоя. По возможности использовать биполярную коагуляцию. Тщательно осматривать маркировку баллона с газом перед началом инсуфляции. Не применять электрохирургию при работе на малых тканевых структурах (менее 1 мм), т.к. при этом возрастает опасность возникновения аномальных путей движения тока. Электрохирургия при отдельных операциях Полипэктомия Полипы — доброкачественные или злокачественные образования — встречают достаточно часто. Они растут из эпителия, покрывающего органы желудочно-кишечного тракта, дыхательной, мочевыводящей и половой систем. К слизистой оболочке они фиксированы либо широким основанием, либо тонкой ножкой. Полипэктомию выполняют посредством эндоскопа, введённого через естественные физиологические отверстия, при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др. Электрод вводят через инструментальный канал эндоскопа. Он представляет, как правило, широкую петлю. Далее хирург маневрирует эндоскопом в месте расположения полипа и удаляет его при помощи ВЧЭХ. Возможны следующие варианты хирургической техники. Ножку полипа высушивают с целью гемостаза и затем удаляют механически. Ножку полипа высушивают и затем удаляют электрохирургически. Ножку пересекают электрохирургическим резанием одномоментно без высушивания. Для высушивания полипа хирург обвивает петлёй электрод вокруг ножки, затягивает её плотно и затем подаёт напряжение. Наилучшие результаты были получены при небольшой мощности ЭХГ — от 10 до 30 Вт. Показатели мощности для оптимального отсечения зависят от размера полипа, диаметра петли и толщины проволоки петли. Меньший диаметр петли, тонкий провод концентрируют электрохирургический ток, получая высокую его плотность и требуя меньшей мощности генератора. По мере высушивания ножки полипа ткань белеет. Распространение побеления от петли показывает степень высушивания. Недостаточное высушивание приводит к кровотечению при отсечении полипа. Излишнее высушивание делает ножку твёрдой и препятствует пересечению. По мере высушивания и затягивания петли плотность тока возрастает. Для получения оптимальных результатов важно поддерживать постоянную плотность тока. Поэтому хирург должен градуированно снижать мощность на протяжении всей фазы высушивания. Высушивание должно распространяться вниз по ножке, что говорит о правильном движении тока к пластине пациента. Если ток идёт по стеблю вверх (к верхушке, дистально), он может дать пробой на противоположную стенку кишки и привести к перфорации, особенно при крупных полипах (рис.№7). Рис. №7. Поражение противоположной стенки кишки при полипэктомии. Для механического срезания полипа после высушивания хирург затягивает петлевой электрод и механически отделяет полип от его основания. Если необходимо, подают смешанный ток. Он высушивает ткани в центре стебля ножки, которые не были скоагулированы в первой фазе процедуры. Для резания ножки после высушивания электрохирургическим путём хирург должен распустить петлю до активации электрода. Прямой контакт петли и полипа на этой стадии процедуры только удлинит высушивание. При этом тонкий провод (0,3—0,4 мм) более эффективен по сравнению с толстым (0,45—0,7 мм). Однако толстый провод лучше коагулирует, что позволяет использовать смешанный режим. Хирург может выполнить полипэктомию одномоментно. Нужно накинуть петлю на полип и включить одновременно режим резания и коагуляции, затягивая петлю порционно по мере срезания ножки. Эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия При папиллотомии используют смешанную форму волны, чтобы обеспечить рассечение и адекватный гемостаз. Это серьёзная процедура, требующая большой точности и хирургического мастерства. Возможные осложнения включают перфорацию стенки двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита, повреждение ткани поджелудочной железы с развитием панкреонекроза, кровотечение. Для выполнения папиллосфинктеротомии хирург нежно вводит дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку. Затем вставляет тонкую трубку (канюлю), проведённую через инструментальный канал эндоскопа, в сосочек двенадцатиперстной кишки. Под рентгенологическим контролем электронно-оптического преобразователя выполняют ретроградное контрастирование внепечёночных жёлчных протоков, определяя протяжённость, причину и локализацию обструкции терминального отдела общего жёлчного протока. После замещения канюли папиллотомом (специально созданным проволочным электродом) хирург при помощи ВЧЭХ рассекает сфинктер, увеличивая отверстие в протоке (рис.№8). Рис. №8. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия В случае холелитиаза после этой процедуры конкременты выпадают в просвет двенадцатиперстной кишки либо же их вычерпывают корзинкой Дормиа, которой эндоскопически управляет хирург. Эндоскопист должен поддерживать свободный контакт электрода с тканью, чтобы контролировать процесс резания. Если излишне надавить на электрод, начнётся искрообразование и появится риск обширного разрушения тканей при коагуляции или глубоком резании. Лекция № 4 ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА. Химический ожог пищевода у человека возникает вследствие случайного или преднамеренного приема внутрь какой-либо агрессивной жидкости: концентрированных растворов кислоты; или щелочи. Клинические проявления и отдаленные результаты будут различны в зависимости оттого, что принял больной кислоту или щелочь. Согласно общему мнению, наиболее сильным прижигающим действием обладают концентрированные минеральные кислоты. Диссоциируя в водной среде на водородные ионы (Н+) и анионы, кислоты отнимают воду от тканей, вызывая денатурацию белков, благодаря чему образуются водонерастворимые кислые альбуминаты в виде струпа серого или черного цвета (коагуляционный некроз). Считается, что струп препятствует глубокому проникновению кислоты в стенку органа. При отравлении неорганическими кислотами: серная, азотная, хлористо-водородная, фосфорная резко выражены местные изменения: некроз стенки пищевода, образование кровоточащих трещин и эрозий. При отравлении органическими кислотами /уксусная эссенция/: местные изменения выражены в меньшей степени. Но из-за отсутствия плотного струпа яд через стенку пищевода легко проникает в кровь, И поэтому на первый план выходит тяжелая интоксикация, гемолиз эритроцитов. В отличие от кислот щелочи действуют гидроксильным ионом (ОН-). При взаимодействии с тканевыми белками образуются хорошо растворимые в воде щелочные альбуминаты, в связи, с чем щелочи способны проникать глубоко в стенку пораженного органа, вызывая ее резкую гидратацию и набухание. Возникающий при этом колликвационный некроз ткани значительно тяжелее, чем коагуляционный. Наиболее разрушительные изменения в тканях вызывает каустическая сода (едкий натр). При ожоге щелочами чаще возникают перфорации пищевода, которые ведут к развитию околопищеводной флегмоны или медиастенита. Едкие вещества не только вызывают ожог, но и обладают рсзорбтивным действием, которое проявляется: нарушением ионного состава крови и кислотнo-щелочного равновесия, гемолизом, рядом функциональных и морфологических изменений внутренних органов. Таким образом, в действии на организм принятой внутрь кислоты или щелочи, а также других едких веществ нужно учитывать два момента: местные изменения в тканях, т. е. ожог, и общие нарушения в организме, обусловленные всасыванием яда из пищеварительного тракта — т.е. отравление. При кислотных ожогах - показания к экстренной ФГС. При щелочных ожогах - противопоказание. Химический ожог пищевода часто сопровождается алкогольным опьянением. ФГС - болезненная процедура. Требуется премедикация /промедол + атропин/. ЗАПОМНИ!!! Введение эндоскопа осуществляется только под визуальным контролем /корень язвыка, ротоглотка, устье пищевода/. Выделяют три степени поражения: степень. Катаральное воспаление: гиперемия, отек слизистой, большое количество мутной слизи в просвете. Т.о. При I степени ожога развивается катаральное воспаление, визуально проявляющееся при эзофагогастродуоденоскопии гиперемией, отеком слизистой оболочки, значительным содержанием в пищеводной слизи. При гистологическом исследовании биоптатов в этих случаях альтерация в пищеводе ограничивается десквамацией поверхностных слоев эпителия и некробиозом в глубоких слоях. Степень. Яркая гиперемия, единичные или множественные эрозии, дно которых покрыто фибрином. В пищеводе чаще всего поражаются физиологические сужения. В желудке – в кардиальном отделе малая кривизна, в области тела и антральном отделе большая кривизна. Т.о. При ожоге II степени некробиотические процессы захватывают слизистую оболочку и строму, развивается фибриноидный некроз, не проникающий за пределы слизистой оболочки. Макроскопически на ярко гиперемированной, отечной слизистой оболочке определяются единичные или множественные сливающиеся эрозии, дно которых покрыто фибрином. степень. Язвенные дефекты, которые отличаются различной, формой и размером. Массивные наложения фибрина и некротических масс. Т.о. Ожог III степени характеризуется некрозом ткани, распространяющимся за пределы слизистой оболочки. Коррозийные язвы пищевода обычно локализуются в местах физиологических сужений и определяются как циркулярные или лентовидные наложения толстого слоя фибрина, обычно располагающиеся между складок слизистой оболочки. Гистологически в биоптатах определяются бесструктурные некротические массы, густо инфильтрированные сегментоядерными лейкоцитами. Для установления степени поражения проводится серия эндоскопических исследований: В первые часы: уменьшение блеска слизистой; слизистая становиться белесоватого цвета; пенистая мутная слизь. Ослабление сосудистого рисунка; утолщение складок слизистой оболочки. В первые сутки: при П-Ш степени: наложения фибрина и некротических масс на слизистой. Расслабление физиологических сфинктеров. На 2-3 сутки происходит нарастание признаков воспаления. Отек; Сужение пищевода; массивные рыхлые наложения фибрина и некротических масс; И только на 5-е сутки: можно говорить о степени химического поражения. При 2 степени - приостановление нарастания отека, пленки фибрина в виде сливающихся очагов. При 3 степени - процесс отторжения слабо выражен, отек, сужение пищевода. Также существуют методы определения степени химической травмы пищевода с помощью люминесцентной эзофагогастродуоденоскопии. Последствия: Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода: Ранние от 3 недель до 3-5 месяцев; Поздние от 5-6 месяцев до 7-45 лет; По проходимости: компенсированные - просвет 6-10мм. Область стриктуры покрыта бледной слизистой. Дисфагия только при приеме твердой пищи. декомпенсированные - просвет менее 6 мм. Дисфагия постоянно. По локализации: верхняя треть пищевода; средняя треть пищевода; нижняя треть пищевода. По характеру воспалительного процесса: эпителизированные; неэпителизированные И остается опасность развития рака пищевода на фоне послеожоговых рубцовых стриктурах, и по данным авторов получается, что через 10-30 лет с момента химической травмы пищевода раковая опухоль в нем развивается от 25 до 35%. В последние годы для диагностики химических ожогов пищевода довольно широко стали использовать метод эзофагофиброскопии диагностическая ценность, которого выше в сравнении с рентгенологическим в 1,5 раза. Так предлагают: ранние промывания под контролем зрения пораженных тканей, введение лекарственных препаратов в измененную стенку пищевода, при этом в острую стадию вводится гидрокортизон, а при первых признаках формирования рубцовой ткани - лидаза. предлагают использование медицинских клеев МК8 и МК14и через фиброэндосокоп на фоне гормонального лечения. Более прогрессивным, является метод эндоскопической коррекции рубцовых стенозов пищевода и пищеводно-кишечных анастомозов с помощью электроножа. применением различных видов низкоэнергетического лазерного излучения: гелий-неоновый лазер; инфракрасный полупроводниковый лазер; лазер на парах меди; А также комбинированное использование лазеров с излучением в инфракрасном, красном и желто-зеленом спектрах при плотности мощности 10-100 мВт/см2; В основном используется гелий-неоновый лазер от 10 до 28 мВт, длиной волны 0,87 мкм Предлагается использовать эндофиброскопы для проведения эндоскопической дилятации: бужами Savary-Gilliard и баллонной дилятации. Лекция № 5 ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА. Доброкачественные опухоли пищевода чаще развивается в местах естественных сужений и нижней трети пищевода. Выделяют два типа доброкачественных опухолей: Эпителиальные: полипы, аденомы, эпителиальные кисты; Неэпителиальные; Лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы, Полипы представляют собой: опухолевидные образования, которые выглядят более красноватыми на фоне бледно-розовой слизистой, имеют гладкое или дольчатое строение, длинную ножку или широкое основание. Верхушки полипов могут быть, эрозированы за счет поверхностного расположения сосудов, контактная кровоточивость. Полипы на ножке могут ущемляться в кардии или выпадать из пищевода в глотку. При этом клинически: явления дисфагии, болевой синдром, возможно кровотечение. При эндоскопическом исследовании необходимо указать: локализацию полипа, размер, их количество, описать форму, взять биоптат. Кисты - не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии. Выглядят как полиповидные образования мягкой консистенции. Неэпителиальные опухоли располагаются в подслизистом слое. Чаще других встречается лейомиома /исходит их гладкомьшечной ткани/. Растет в виде одного или нескольких узлов, раздвигая мышечный слой и выбухая в просвет пищевода. Слизистая не изменена. При больших размерах опухоли - явления дисфагии. РАК ПИЩЕВОДА Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки пищевода и подслизистого слоя. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА ПО OMED/ Ранний рак пищевода: Определение зависит от эволюции изменений в цвете; как белые, так и красные пятна могут быть первым проявлением начального рака. Различают следующие типы: а) белый приподнятый в) красный - эрозивный с) смешанный эрозивный и приподнятый д) скрытый - диагностируется только специальной окраской. Прогрессирующий рак пищевода: выступающий: а) полипоподобный (малигнизированный полип) (2.8,7.2) б) бородавчатый (2.8.7.2,1.) в) грибовидный (2.8.7.4.1) приподнятый: а) изъязвленный (2,8.7.5) б) язвенноподобный (малигнизированное изъязвление). плоский: а) инфильтративный (2.8.7.6.) Прогрессирующий неклассифицируемый В большинстве случаев является плоскоклеточным. Нижняя треть пищевода может поражаться опухолью, переходящей с желудка. Следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым,а рак пищевода - плоскоклеточным. Гораздо реже пищевод м.б. вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого и Mts в стенку пищевода. В эндоскопии пользуются классификацией Штерка, который выделяет 5 видов рака пищевода: Очаговая инфильтрация стенки, Изьязвившийся рак, Пристеночная опухоль, Циркулярная раковая стриктура, Кардиоэзофагеальный рак. 1 - ранний рак пищевода. Инвазия ограничена уровнем слизисто-подслизистого слоя. На участке в 2-3 мм. отмечается перестройка рельефа слизистой. Появляется мелкозернистость, тусклость. Цвет м.б. как более тусклым, так и более ярким, подчеркнутый сосудистый рисунок. Просвет пищевода не изменяется. При пальпации ригидность только в этом участке, При биопсии контактная кровоточивость. ЗАПОМНИ!!! Брать биопсию с дистального конца, так как кровоточивость закроет весь очаг. 2 - изьязвившийся рак. Описываем как: язву на одной из стенок пищевода, которая имеет плоские края. неровное бугристое дно, покрытое грязно-серым налетом. Нечеткие, неправильные, изъеденные контуры не суживают просвет пищевода. При пальпации ригидность, при биопсии - умеренная кровоточивость. 3 - пристеночная опухоль чаще: встречается в виде бляшки, которая выступает в просвет пищевода. Поверхность бляшки, не ровная, бугристая, цвет серовато-красный. Чем больше размеры, тем чаще на ее поверхности изъязвление. М.Б. как мягкой, так и плотной консистенции. 4 - циркулярно-раковая стриктура захватывает: все стенки пищевода и суживает ее просвет. Дисфагия. Просвет сужен, аппарат не проводится за стриктуру пищевода. Цвет грязно-серый. слизистая тусклая. Поверхность мелкобугристая. Выраженная плотность при пальпации. Дифференциальный диагноз с послеожоговой рубцовой стриктурой пщевода. 5 - кардиоэзофагеальный рак. Имеет инфильтративную форму роста, и поэтому часто пропускается. При данной форме, прежде всего, страдает кардиальный жом. Функция кардиального жома теряется, он неподвижен - либо зияет, либо спазмирован. Z-линия слабо выражена или стерта. Рефлюкс-эзофагит. Слизистая оболочка в области кардиоэзофагеального перехода мелкозернистая, тусклая. Контактная кровоточивость, ригидность при инструментальной пальпации. Лекция:№6 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ. Инородные тела желудочно-кишечного тракта могут быть различными по характеру и происхождению. В качестве классисфикации можно использовать разделение инородных тел на следующие основные группы: случайные инородные тела; безоары желудка; нерассасывающиися шовный материал; "потерянные"дренажи общего желчного протока; желчные камни и инородные тела "слепого мешка" после супрадуоденальной холедоходуоденостомии. Понятие инородного тела многогранно. Считается, что все, то что попадает в желудочно-кишечный тракт любым, путем, есть условно инородное тело. Диагностику инородных тел проводят на основании: клинической картины. данных R-логического, и эндоскопического исследования. Инородные тела пищевода чаще локализуются в шейном или верхнегрудном отделах, они обычно полностью обтурируют просвет, что быстро вызывает боль, слюнотечение. В дистальной части пищевода инородные тела застревают, как правило, при наличии рубцовых стриктур. При инородных телах в желудке и 12-перстной кишке клинические проявления бывают маловыражены. Случайные инородные тела очень разнообразны по своему характеру. Дети чаще проглатывают такие предметы, как: пуговицы; монеты, металлические и пластмассовые шарики, фруктовые косточки. У взрослых это: зубные протезы, зубочистки, косточки, кроме того иголки, булавки, гвозди - при вредной привычке держать их во рту во время работы. Разнообразные инородные тела: ложки, вилки, гвозди, куски проволоки, часы, бритвенные лезвия: умышленно проглатывают психически больные люди и люди находящиеся в местах лишения свободы. К инородным телам можно отнести: кусочки мяса, фруктов, овощей, которые у больных с доброкачественными или злокачественными стриктурами пищевода, пилородуоденального отдела или гастроэнтероанастамоза могут вызвать явления острой непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Инородные тела могут выйти самостоятельным путем. Острые же предметы /иглы, лезвия, рыбьи кости/ могут: внедриться в стенку, перфорировать полый орган и привести к развитию: медиастинита, ограниченного или разлитого перитонита. Безоарами называются особого рода инородные тела, образующиеся в желудочно-кишечном тракте из: клетчатки фруктов и овощей, косточек различных плодов, волос, шерсти, некоторых видов жиров, смол. Наиболее часто формируются фитобезоары, которые образуются из растительных волокон фруктов, овощей, ягод, орехов, чаще всего после употребления незрелой хурмы. Смолистые вещества, содержащиеся в хурме, способствуют склеиванию непериваривающихся волокон и косточек в компактную массу, которая со временем превращается в настоящий камень. Фитобезоары могут возникать как в неоперированном желудке, так и после хирургических вмешательств на нем. Операции на желудке с ваготомией приводят к снижению кислотности желудочного сока, нарушению моторно-эвакуационной функции желудка, повышению слизеобразования. В этих условиях' легко образуются безоары. У большинства больных клиническая симптоматика проявляется тупыми болями и чувство тяжести в эпигастральной области, быстрым насышением, похуданием. В ряде случаев безоары могут быть причиной возникновения: перфорации желудка, пилородуоденальной и кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи. Эндоскопическое исследование позволяет: поставить точный диагноз безоара желудка, определить его вид. Так, сформировавшиеся фитобезоры имеют вид: темно-зеленых или желтовато-зеленоватых камней округлой или овальной формы, легко смещаемых в полости желудка биоисионными щипцами. При отделении небольшого кусочка от основной массы камня становится видно, что фитобезоар по структуре похож на спрессованные опилки. Формирующиеся фитобезоары выглядят как: крупные пищевые комки желтоватого цвета, покрытые густой вязкой слизью; Во время эидоскопических исследований безоары не извлекают, а дробят петлей на более мелкие куски. Дробление постепенное, с интервалом 2-3 дня. Мелкие куски отходят естественным путем. Нерассасывающийся шовный материал /шелк, капрон, даркон/ широко применяется при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте. Он может быть причиной: анастомозита. гранулем, изъязвлений. При наложении второго ряда серозно-мышечных или серо-серозных швов лигатуры могут "прорезываться" в просвет пищевода, желудка и 12п.к. Хронический воспалительный процесс в области нерассасывающегося шовного материала нередко возникающие множественные изьязвления могут привести к развитию стеноза анастамоза и рецидиврующим кровотечениям. "Потерянные" дренажи общего желчного протока встречаются при выполнении реконструктивных вмешательствах на желчных путях и при значительное повреждении общего желчного протока. Обычно хирург расчитывает на спонтанное отхождение - дренажа в послеоперационном периоде. Однако, иногда дренажная трубка остается на. месте, просвет ее забиваете замазкообразнои массой и она превращается в инородное тело. Современная эндоскопия позволяет удалить "потерянный" холедоходуодеиальный дренаж. Инородные тела в так называемое слепом мешке не являются редкость после супрадуоденльной холедоходуоденостомии. При стеноза терминального отдела общего желчного протока в поданастамозной части холедоха застаивается желчь, попадают кусочки пищи - благоприятный фон для воспалительного процесса и образования желчных камней. ПОКАЗАНИЯ к эндоскопическому удалению. Инородные тела, свободно лежащие в просвете пищевода, желудка и 12п.к. имеющие небольшие размеры; Инородные тела, внедренные в стенку пищевода или желудка острыми концами /иглы, гвозди/; Массивные инородные тела, имеющие тупые концы; Инородные тела небольших размеров, долгое время находящиеся в пищеводе и желудке; Лигатуры из нерассасывающегося материала; Безоары верхних отделов ЖКТ; Оставленные в холедохе дренажные трубки; Инородные тела, застрявшие в области физиологических и патологических сужений ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к эндоскопическому удалению инородных тел: Тяжелое общее состояние больного; Признаки перфорации органа. Кровотечение. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ИССЛЕДОВАНИЮ. Перед эндоскопическим исследованием необходимо сделать рентгеновский' снимок для установления уровня локализации инородного тела. Удаление инородных тел у детей и больных с психическими заболеваниями проводится под общим обезболиванием. У сохранных больных - под местной анестезией 2% раствором лидокаина с предварительной премедикацией 2% раствором промедола и 0,1% раствором атропина по 1 мл в/в. АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ. Для удаления инородного тела можно применять любой фиброэндоскоп. Из дополнительных инструментов используются: металлические петли различной формы, размеров и упругости. Захватывающие фарцепты, корзинки, ножницы для рассечения швов. методика удаления инородных тел. Эндоскопическое удаление случайных инородных тел во многих случаях является достаточно сложной процедурой. На уровне первого и второго физиологических сужений пищевода чаще диагностируются кости рыбы, птицы. Куски мяса, пуговицы задерживаются при наличии патологических сужений пищевода. Плоские кости, свободно лежащие в просвете пищевода, захватывают за верхнюю часть фарцептом и извлекают вместе с эндоскопом. Если кость фиксирована в пищеводе, необходимо смещая ее в ту или другую сторону вывести один конец в просвет пищевода. Иглу, внедренную в противоположные стенки пищевода, выделяют за счет отведения слизистой от внедренного конца инструментами или эндоскопом. Если освобождается тупой конец - игла захватывается петлей и извлекается. Если острый конец иглы направлен вверх, игла низводится в желудок, там разворачивается и удаляется тупым концом вверх. Булавки - захватывают фарцептом за пружинное кольцо, низводят вместе с эндоскопом вниз. Разворачивают. Удаляют. Куски мяса, застрявшие в области фиизиологических или патологических сужений пищевода, разрушают инструментами до размеров, при которых возможно их спонтанное прохождение в желудок. Потерянную дренажную трубку удаляют металлической петлей, накидывая ее на свободный конец. Безоары не извлекают, а дробят. Из 12п.к. инородные тела удаляют практически все петлей. Извлечение лигатур возможно биопсионными щипцами. Возможно пересечение лигатуры: ножницами, диатермическим крючком с последующим извлечением. Кроме того, можно использовать щипцы для горячей биопсии. Эндоскопическую санацию слепого мешка можно осуществить путем извлечения инородных, тел конкрементов из дистального отдела холедоха различными инструментами через холедоходуоденоанастомоз. Или посредством вымывания инородных тел, замазкообразной массы и камней с помощью катетера введенного в общий желчный проток через большой дуоденальный сосочек или холедоходуоденальное соустье. ОСЛОЖНЕНИЯ Встречаются крайне редко. Виды: Перфорация стенки пищевода, желудка, 12 п.к. Повреждения грушевидного синуса глотки. Кровотечение. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ Контроль в стационаре 2-3 дня. При необходимости контрольное R-логическое исследование на предмет осложнений.

Похожие:

	Учебное пособие Учебное пособие Владимир 2016 г. Учебное пособие... «Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых»		Краткий курс лекций по дисциплине Учебное пособие предназначено для студентов Стгау всех направлений, изучающих курс «История, традиции и обычаи народов Северного...
	Учебное пособие тема: «профилактика пролежней» Учебное пособие пм 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными		Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов»
	Учебное пособие Коллектив авторов: Е. Я. Букина Хрестоматия по культурологии: учебное пособие / Под ред. Е. Я. Буки­ной. Новосибирск: Изд-во нгту, 2008		Учебное пособие для студентов специальностей: 061133 «Управление проектом» Адамов Н. А., Амучиева Г. А. Бухгалтерский учет в строительстве: Учебное пособие / гуу. – М., 2004. – с. 128
	Учебное пособие 2003 г Учебное пособие предназначено для студентов имтп, а также может быть использовано при самостоятельном освоении современного программного...		Учебное пособие для бакалавров Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...
	Учебное пособие Учебное пособие предназначено для подготовки студентов экономико-управленческих специальностей по программе группового проектного...		Учебное пособие к курсу “Upstream” Уровни А2―В1 Издательство «мгимо-университет» Учебное пособие предназначено для студентов 2 курса факультета мэо, которые изучают английский как второй иностранный язык