Классификация рефлюкс-заболевания по Savary и Miller:
(Стадии I - IV: рефлюкс-эзофагита).
Стадия 0: Желудочно-пищеводный рефлюкс без изменения слизистой оболочки пищевода.
Стадия I: Изолированные эрозии слизистой оболочки пищевода.
I-A: Поверхностные эрозии (красные точки),
I-B: Глубокие эрозии с фибринозным некрозом (красные точки с белым центром)
Стадия II: Продольно расположенные вдоль складок слизистой эрозии II-А и II-B(см. выше).
Стадия III: расположенные на всех участках терминального пищевода эрозии.
Стадия IV: Стадия осложнений:
изъязвления,
стриктуры,
стенозы,
цилиндроклеточная метаплазия.
IV-A: С воспалительными изменениями.
IV-B: Необратимая рубцовая стадия без воспалительных изменений/
Специальные обследования (никакой рутинной диагностики):
Длительная рН-метрия свыше 24 часов нижнего пищевода: регистрация времени рефлюкса кислым содержимым желудка (рН < 4). У здоровых людей не бывает рефлюкса после полуночи и возможны только короткие (5 мин.) рефлюкс-эпизоды после еды. При рефлюкс-заболеваниях эпизоды рефлюкса бывают ночью. Результат считается патологическим, если время рефлюкса днем >8% или ночью > 3% измеряемого времени.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГЭРБ.
Диспепсия с доминированием изжоги и регургитации
Рентгенологически - регургитация без патологии пищевода и желудка
Эндоскопически - норма или воспаления в пищеводе разной степени
Патоморфологически - воспаления, эрозии, изменения столбчатого эпителия
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛЕНИЯ В ПИЩЕВОДЕ ПО МЕЖДУНАРОДНЫМ КРИТЕРИЯМ: (SAVARY-MILLER)
Степени:
Одна или несколько эритематозных полос на слизистой, с эксудатом на поверхности и иногда эрозиями
Слившиеся отечные, эритематозные полосы, но не замыкающиеся по окружности, с наличием эрозий
Вся слизистая пищевода в нижней третьи выглядит отечно, эритематозной с эрозиями
Ульцерация слизистой с формированием стриктуры или без формирования стриктуры. В 70% отмечается метаплазия столбчотого эпителя и укорочения пищевода.
Представленные выше критерии используются и для оценки степени тяжести эзофагитов. Не осложненный вариант ГЭРБ (без эзофагита) проявляется только клинически и верифицируется при специальном обследовании с использованием:
зондовой рН метрии,
эзофагомиографии.
Данный вариант ГЭРБ получил международное обозначение как ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ДИСПЕПСИЯ с наличием нескольких синонимов: Функциональная диспепсия, Неязвенная диспепсия, Неспецифическая диспепсия.
При этом OMGE рекомендует использовать термин:
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ /ИДИОПАТИЧЕСКАЯ/ ДИСПЕПСИЯ.
Определение понятия:
Абдоминальная \верхняя часть\ или ретростернальная боль, дискомфорт, изжога, тошнота, рвота или другие симптомы, указывающие на заинтересованность проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и продолжающиеся не менее чем 4 недели. При этом не отмечается четкой связи вышеуказанных проявлений с физической нагрузкой или имеющимися заболеваниями.
Рекомендации OMGE, 1992.
Проведенные эпидемиологические исследования показали, что распространенность диспепсии в Великобритании примерно одинакова и составляет 20-40% от взрослого населения, при этом половина всех случаев приходится на функциональную диспепсию.
Примечание: обращает на себя внимания малая доля гастритов и дуоденитов, так как по международным требованием этот диагноз верифицируется гистологически и давно определенно: гастрит - понятие гистологическое, так же как, и дуоденит.
Лекция № 8
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА.
Международная классификация болезней
(МКБ-10).
ЯЗВА ЖЕЛУДКА:
Включает:
эрозия желудка,
язва пептическая:
пилорического отдела,
желудка (медиогастральная).
Используются подгрупповые характеристики остроты развития и тяжести течения, от 0 до 9
ДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА.
Включает:
эрозия дуоденум.
язва пептическая:
12-ти перстной кишки,
постпилорическая.
Используют подгрупповые характеристики остроты развития и тяжести течения, от 0 до 9.
ГАСТРОЕЮНАЛЬНАЯ ЯЗВА.
Включает:
язву (пептическую) или эрозию:
анастомоза,
гастроколи,
гастроинтестинальную,
гастроеюнальную,
еюнальную,
краевую,
стомы.
Исключает первичную язву тонкого кишечника.
Определение понятия:
Рекомендации по терминологии повреждений слизистой Международной Эндоскопической Ассоциации (OMED).
Как чисто визуальный способ, эндоскопия описывает макроскопические находки внутренней части желудочно-кишечного тракта или брюшной полости, базируясь на оценке:
поверхности,
цвета слизистой или серозы,
движениях стенок органов,
их размеров,
и выявленных повреждений. OMED/ 1993 /
Международно признанного, единого определения понятий язвы желудка или 12-ти перстной кишки не существует.
В странах Европы и Америки более распространен термин, пептическая язва; в странах бывшего СССР - термин "язвенная болезнь". Оба термина могут быть использованы в практике, однако как видно в международной классификации, используется тepмин язва, а не язвенная болезнь.
Язвенная болезнь - это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция организма с формированием, локального повреждения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракту, как ответа на нарушение эндогенного баланса местные “защитных” и "агрессивных" факторов.
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — одно из наиболее распространенных заболеваний человека.
ЯБ — понятие клинико-анатомическое; это хроническое рецидивирующее (полициклическое) заболевание, характеризующееся общей морфологической особенностью: потерей участка слизистой оболочки с образованием язвенного дефекта в тех отделах гастродуоденальной зоны, которые омываются активным желудочным соком.
Как показал клинико-генеалогический анализ, проведенный с помощью специальных генеалогических карт (изучения семейной родословной), риск развития ЯБ у кровных родственников больных примерно в 3—4 раза выше, чем в популяции.
Описаны случаи «семейного язвенного синдрома», когда язвы одной локализации (чаще — дуоденальной) обнаруживают у родителей (у одного или обоих) и их детей (3—4-х); при этом у всех членов семьи определяется 0 (1) группа крови, отмечается с юношеских лет наклонность к гиперсекреции и гиперацидности, ЯБ диагностируют в молодом возрасте (18—25 лет), и протекает она, как правило, тяжело с развитием различных осложнений (профузное кровотечение, перфорация), требующих хирургического вмешательства.
Убедительным свидетельством роли наследственного фактора в формировании заболевания является развитие ЯБ у однояйцевых (монозиготных) близнецов, которые, как известно, являются генокопиями.
Среди маркеров наследственной отягощенности по ЯБ особое значение придают определению:
0(1) группы крови системы АВО;
Врожденному дефициту альфа1-антитрипсина альфа2-макроглобулина. которые в норме обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка и ДПК,
И др.
Язвенная болезнь относится к широко распространенным заболеваниям. Полагают, что ею страдают приблизительно 10% населения земного шара, а финансовые потери, связанные с заболеванием, только в 1997 году в США составили 5,65 млрд. долларов.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 4-13 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка.
Женщины болеют в 2-7 раз реже, чем мужчины.
ЗАПОМНИ!!! Без кислоты и геликобактера нет язвы!
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Клинические данные:
наличие в анамнезе периода болей в животе,
симптомы, указывающие на наличие язвенной диспепсии,
указания на подозрения язвы в прошлом
Эндоскопические данные:
наличие углубленного дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.
Патоморфологические данные:
при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.
Таким образом, язвенная болезнь - хроническое, циклическое заболевание. Морфологическим субстратом ее является хроническая рецидивирующая язва.
Процесс формирования язвы занимает 4—6 дней:
Выделяют несколько стадий образования язвы:
Красного пятна;
Эрозии;
Язвы с плоскими краями;
Язвы с воспалительным валом.
В процессе заживления язвы также выделяют 4 стадии:
Уменьшения периульцерозного отека;
Плоских краев язвы;
Красного рубца;
Белого рубца.
Пo показаниям, при эндоскопическом исследовании желудка у больных ЯБ пользуются методом хромогастроскопии с применением метиленовой сини и конго красного.
Метиленовая синь (0,5% раствор, 15—20 мл) окрашивает очаги кишечной метаплазии и опухолевого роста в СОЖ в сине-голубой цвет, что облегчает выбор участка для прицельной биопсии;
При помощи конго красного (0,3%, 30—40 мл) определяют зону активного кислотообразования в желудке, которая окрашивается в черный цвет, в то время как зона, где кислотообразование отсутствует,
приобретает ярко-красный цвет.
Т.е. в процессе формирования хроническая язва проходит стадии:
Эрозия,
Острая язва,
что позволяет считать их стадиями морфогенеза язвенной болезни.
Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки. Эта особенность обеспечивает быстрое заживление большинства эрозий с полным восстановлением структуры. В этом — принципиальное отличие эрозий от язв.
Образуются эрозии как в нормальной слизистой оболочке, так и на фоне острого или хронического гастрита, а также на поверхности полипов и опухолей.
Фон, на котором возникают эрозии, сказывается на сроках их заживления и на переходе в хронические формы.
Эрозии встречаются сравнительно часто, их находят у 2-15% больных, подвергавшихся эндоскопическому исследованию.
Среди этиологических факторов чаще всего, это:
ацетилсалициловая кислота,
алкоголь,
фенилбутазон,
индометацин,
кортикостероиды,
гистамин,
резерпин,
дигиталис,
препараты хлорида калия,
и др.
Встречаются эрозии при шоке, уремии, при давлении на слизистую оболочку различных образований, расположенных в подслизистой основе.
Наиболее часто (в 53-86%) эрозии располагаются в антральном отделе.
А эрозии, обусловленные стрессом и шоком — в фундальном.
В 19,1% они протекают на фоне хронического гастрита, остальные сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения, в первую очередь, с дуоденальной язвой (51%) и хроническим холециститом (15%).
Наиболее высокие показатели кислотности желудочного сока отмечены при сочетании эрозий с язвенной болезнью. У остальных больных кислотность бывает нормальной или сниженной.
Большинство эрозий является острыми, реже встречаются хронические эрозии.
В эндоскопической литературе применяют термины:
полные,
неполные,
активные,
неактивные,
острые,
хронические или зрелые эрозии.
Эти термины, основанные на макроскопической картине неполноценны.
Судить об истинном характере эрозий можно только на основании гистологического исследования. Однако это не всегда выполнимо, так как эндоскописту далеко не всегда удается произвести биопсию из самой эрозии. Из-за этого расхождения между макроскопическим и гистологическим диагнозами колеблются от 15 до 100% случаев.
ЗАПОМНИ!!! Точность биопсии зависит не только от искусства эндоскописта, но и от вида биопсийного устройства гастроскопа. Щипчики, снабженные фиксирующей иглой, обеспечивают значительно большую точность биопсии.
Острые эрозии.
Острые эрозии могут быть:
поверхностными,
глубокими.
Поверхностные эрозии характеризуются некрозом и отторжением эпителия. Локализуются они обычно на вершинах валиков, реже на боковой поверхности их. Обычно такие эрозии множественные.
Поверхностные дефекты эпителия обычно заживают настолько быстро, что такую репарацию нельзя объяснить исходя из общепринятых представлений о регенерации слизистых оболочек.
Из этого следует, что для репаративной регенерации не всегда используются те же механизмы, что и для регенерации физиологической.
Этот феномен получил даже название быстрая реституция эпителия". Она начинается через несколько минут после повреждения и завершается в течение первого часа.
Относится, правда это только к микроскопическим повреждениям, вызванные:
пищей,
этанолом,
гипертоническими растворами,
и др.
Глубокие эрозии разрушают собственную пластинку слизистой оболочки, но никогда не захватывают мышечной пластинки. Если они располагаются в бороздках между складками слизистой оболочки, то приобретают форму клиновидных иди щелевидных.
Вид их может несколько напоминать щелевидные язвы при болезни Крона. Но во-первых, это не язва, а эрозия (сохранена мышечная пластинка), а во-вторых эта щелевидность не истинная, как при болезни Крона, а ложная, т.к. стенки "щели" образованы поверхностями соседних складок слизистой оболочки.
Следует отметить, что такие эрозии встречаются редко, чаще они плоские и не столь глубокие.
|
