Простая: Папула с неизмененной слизистой.
Умбиликальная: Папула с центральным углублением. (Окружающие возвышения являются результатом фовеальной гиперплазии).
Афтозная: Приподнятая афта (1.7.5).
Геморрагическая: Папула с геморрагиями или отложением гематина в центре.
1.8.6. Полип: Выпячивание в полость на слизистой с четким отличием от окружающей слизистой.
Оценивается:
число,
форма,
размеры,
поверхность,
ножка.
Полипы могут быть на ножке,
Полуножке,
на широком основании, но имеющем легко различимую демаркационную линию.
Выпячивания без ножки, без четкой демаркации обозначаются как опухоли.
По локализации полипы могут быть единичными (изолированными),
Групповыми
и множественными (полипоз).
Полипоз
Поражение значительной части органа полипами:
в желудке - десятками,
в кишечнике - сотнями или тысячами.
1.8.6.1. Полипоподобные образования:
Шовная гранулема: Выпячивание вокруг шва, нить может выступать из него. Некоторые выпячивания выглядят как полипы (шовный полип).
Слизистые петли: (Исключить: псевдополипы, воспалительные полипы). Выпячивание оставшейся слизистой над несколько изъязвленной поверхностью (обычно при колитах 6.8.6.1.2).
Псевдополип: Выпячивание, имитирующее полип. Не трактуется как слизистые петли.
1.8.7. Опухоль (масса): В широком смысле выпячивание любого размера и формы, однако, этот термин не используется для выпячиваний со специфическими характеристиками, такими как:
складка,
варикозно-расширенный сосуд,
полип, киста,
выпячивание от сдавления;
никто не применяет этот термин к незначительным выпячиваниям, таким как зерно (гранула), узелок, папула.
Опухоль - это описательный термин, не предрешающий результат гистологического исследования, но неопластическое происхождение обычно предполагается. Выпячивание обычно значительное (но может быть минимальным при инфильтративном типе), часто комбинируется с углублением (изъязвлением). Признаки, которые должны учитываться, включают (характерные признака стр. 107):
размер,
границы (край, кромка),
окружение,
поверхность.
Размер может быть получен измерением раскрытым пинцетом или измерительным приспособлением (устройством).
У больших опухолей размер может быть определен сравнением с толщиной эндоскопа. В дополнение, должно быть дано в см. расстояние от соответствующих ориентиров, таких как резцы, пищеводное отверстие и т.д.
1.8.7.1. Подслизистая (Исключить: полип, полипоз или полипоподобная опухоль). Выпячивание на широком основании, покрытое слизистой. Доброкачественные (мезенхимальные) опухоли отличаются следующими симптомами;
шатра; слизистая над опухолью может быть поднята пинцетом как шатер.
симптом Шиндлера (Schindler); мостовидные складки, конвергирующие по направлению к опухоли.
симптом подушки: вдавливание, производимое биопсийными щипцами (липома).
Полипоидная: Разговорное описание опухоли (обычно карцинома), которая по виду напоминает полип.
Ворсинчатая (Исключить: папиллярная (сосочковая), папилома). Выпячивание на широком основании с ворсинчатоподобной поверхностью и слизистой гиперсекрецией, иногда с древоподобными ответвлениями.
Грибовидная: Экзофитное выпячивание неправильной формы, часто значительного размера с бугристой поверхностью, которое может изъязвляться, кровоточить с очагами некроза.
Изъязвленная: Выпячивание с обширным изъязвлением, термин может быть заменен: изъязвление, возможно озлокачествление.
Инфильтративная (Исключить: скирр). Инфильтрация стенки, которая может выглядеть распухшей и ригидной.
1.8.8. Сосудистые выпячивания:
Гемангиома: Полипоподобное или опухолеподобное синевато красное выпячивание. Как взаимно исключающее может быть змееподобное собрание сосудов. Биопсия противопоказана.
Варикоз: В основном многочисленный, расположенный преимущественно в нижней части пищевода, свода желудка и анального канала, изредка в прямой кишке или в кишечнике. Классификацию и стадийность смотри:
Пищеводный варикоз (2.8.8.2) и
геморрой (6.8.8.2).
Флебэктазия Расширенная извитая вена.
1.8.9. Внешнее сдавливание:
Выпячивание, вызванное с давлением окружающим органом или массой. Эндоскопическая картина такая же, как и при слизистой опухоли, но размер и форма выпячивания изменяется от сдавления,
1.9. Углубленные повреждения (дефекты):
Разрыв. Трещина: Узкий разрыв или трещина, покрытые кровью или фибрином. Термин разрыв относится к дефекту в нормальной ткани, трещина - в измененной ткани.
Эрозия: Поверхностный слизистый дефект слизистое повреждение с типичными признаками лучше характеризуется соответствующими описательными терминами. Термин эрозия не может быть использован в случае активного кровотечения, когда кровь не дает увидеть повреждение (1.6.1.3).
Язва: Означает (вероятно)доброкачественный дефект в стенке органа. Следующие признаки должны учитываться (характерные признаки стр.17):
количество,
конфигурация,
основа,
граница,
окружение,
расположение.
Изъязвление Описательный термин, означающий дефект или дефекты в (возможно) патологической ткани; изъязвление выпячивания, изъязвленная опухоль (1.8.7.5.).
Изъязвленная слизистая (1.5.8).
Рубец: Обычно легкое вдавление или деформация слизистой, часто с конвергирующими (звездчатой формы) складками, обозначает перенесенную язву.
Патологические отверстия.
Дивертикул: Отверстие в слизистой, часто пенетрирующее в стенку; отверстие меняется при движении стенки.
Псевдодивертикул: Вторично образующийся в результате повреждения или некроза.
Фистула: Неправильное ответвление из измененной слизистой, соединяющееся с другими участками слизистой. Через этот ход проходит газ, жидкость, гной или кал из полости кишки, особенно при кашле, движениях и т.д.
Стома (операционная): Хирургически сконструированное отверстие (5.9.6.3).
Перфорация: Отверстие в окружающую полость (например: плевральную, перитонеальную).
приложение №1.
СЛИЗИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.
Многие слизистые повреждения описываются как эрозия, однако нецелесообразность использования этого термина в эндоскопии основывается на следующих причинах:
Многие слизистые повреждения не являются эрозиями при гистологическом исследовании (1.9.2.).
Гистологически эрозии являются поверхностными повреждениями и с трудом могут быть определены эндоскопически до тех пор, пока не использованы специальные методы, такие как увеличение и окраска.
Гистологические эрозии очень распространены и вызываются различными причинами, их гистологическая идентификация не доказывает, что они соответствуют повреждению, видному эндоскопически.
Эрозии являются по существу острыми дефектами, исчезающими быстро в результате регенерации эпителия шеечных желез; "хроническая эрозия" - это проблематичный термин.
Термин "эрозия" ничего не говорит о возникновении эрозии, он скрывает повреждения различного значения и происхождения. В эндоскопии повреждения не должны обозначаться предположительными гистологическими терминами, должны быть использованы описательные термины, адекватные эндоскопической картине.
Соответствующие термины для слизистых повреждений включают:
Геморрагические повреждения,
Плоские повреждения,
Выступающие повреждения,
приподнятые повреждения.
Список их приведен ниже (не включены повреждения, расположенные под слизистой).
Геморрагические слизистые повреждения:
Проявление активного кровотечения:
кровоточащая точка 1.6.1.1.
кровоточащее пятно 1.6.1,2.
локализированное слизистое кровотечение 1.6.1.3.,
распространенное слизистое кровотечение 1.6.1.4.
Признаки кровотечения:
Петехия 1.6.3.3.,
Кровоподтек (пропитывание тканей кровью) 1.6.3.4.,
Черное пятно 1.6.3.5.,
Плоские слизистые повреждения:
Эритема 1.5.6.1.,
Точка стержень 1.7.1,
Пятно 1.7.2.,
Отложение 1.7.3.,
Бляшка 1.7.4.,
Псевдомембрана 1.7.3.1.,
Афта 1.7.5..
Сосудистые слизистые повреждения.
Ангиоэктазия 1.7.7.4.
Телеангиоэктазия 1.7.7.4.1
Выступающие слизистые повреждения
Гранула 1.8.2.
Узел 1.8.3.
Папула (1.8.5.):
простая 1.8.5.1.
вдавленная 1.8.5.2.
афтозная 1.8.5.3.
геморрагическая 1.8.5,4.
Вдавленные слизистые повреждения:
СОСУДИСТЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ:
Ангиоэктазия 1.7.7.4.1.
Телеангиоэктазия 1.7.7.4.1.
Гемангиома 1.8.8.1.
Варикозно расширенный сосуд 1.8.8.2.
Флебэктазия 1.8.8.3.
Лекция:№2
Показания и противопоказания к ЭФГДС, осложнения.
ЭФГС делится на плановую и экстренную.
Также существуют показания и противопоказания к плановой и экстренной ФГДС.
Плановая ФГДС проводится:
для установления диагноза при наличии клинической картины заболевания любого из органов пищеварительного тракта.
больным, у которых при профилактических осмотрах выявлены или заподозрены заболевания органов пищеварительного тракта на доклинической стадии их развития.
с целью подтверждения диагноза (визуальная картина + при необходимости биоптат для морфологической верификации процесса).
с целью уточнения локализации процесса,
при установленном диагнозе для определения распространенности процесса,
с целью оценки эффективности консервативной терапии и оперативного лечения,
больным с анемией неясной этиологии,
больным, идущим на плановое оперативное лечение /ССХ, травма и др./
для проведения лечебных и оперативных манипуляций через эндоскоп /местное лечение язв, полипэктомии, бужирозание и т.д./
определение секреторной топографии желудка /рН-метрия или интраоперационное окрашивание конго-рот перед антрум-резекцией.
Противопоказания к плановой с ФГДС:
абсолютные:
острый инфаркт миокарда и острое нарушения мозгового кровообращения (эндоскопическое исследование у данной группы больных возможно через 1 месяц после перенесенных заболеваний по строгим показаниям);
выраженная ССН и СЛН;
стенокардия покоя;
гемофилия.
.
относительные:
острые воспалительные заболевания глотки, миндалин, средостения, ТБД;
эпилепсия с частыми приступами и психические заболевания (таким больным исследование выполняется только под общим обезболиванием).
Экстренная ФГДС показана при:
кровотечениях из верхних отделов ЖКТ /для установления причины, интенсивности кровотечения. Местная остановка кровотечения через фиброскоп/;
инородных телах верхних отделов ЖКТ /диагностика и удаление/;
анастамозитах /проведение хлорвиниловой трубки за анастамоз для питания/;
интраоперационная гастроскопия /источник кровотечения, локализация патологического очага/.
Противопоказания к экстренной ФГДС:
когда тяжесть состояния не позволяет выполнить оперативного лечения.
когда результаты нашего исследования не влияют на тактику ведения больного /агональное или предагональное состояние/.
!!! У больных с острым инфарктом, инсультом показания к экстренной ФГДС выставляются консилиумом из 3 человек, со всеми росписями в истории болезни.
Подготовка больного к ФГС:
Специальной подготовки к плановой ФГДС не требуется. Готовятся только больные со стенозами и кардиоспазмом 3-4ст. (промывания пищевода или желудка через зонд).
Исследование выполняется под местной анестезией растворами дикаина, лидокаина или тримекаина / 0,5% - 1%/.
Техника исследования.
Во время эндоскопического исследования положение больного на столе, на левом боку. После анестезии больному между зубами устанавливается пластмассовое кольцо. Врач берет проксимальный конец эндоскопа в левую руку, а дистальный - в правую. При повороте правой рукой рычага управления дистальный конец аппарата слегка сгибается, чтобы эндоскоп повторил анатомическую ось ротоглотки и не упирался в заднюю стенку. Слегка продвигая эндоскоп вперед /под визуальным контролем/, проводим аппарат в пищевод.
Существует 6 способов проведения аппарата в пищевод:
эндоскоп подводится к устью пищевода под контролем зрения и по прошествии 2-5 секунд – устье пищевода откроется само;
также подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, после этого начать инсуфляцию воздуха – устье пищевода рефлекторно откроется;
подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и начать одновременную инсуфляцию воздуха и воды – устье пищевода также рефлекторно откроется;
подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и осторожно «пропальпировать» дистальным концом аппарата устье пищевода – устье пищевода вновь рефлекторно откроется;
подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения и попросить больного сделать глубокий вдох – устье пищевода также рефлекторно откроется;
подвести эндоскоп к устью пищевода под контролем зрения, ввести в инструментальный канал катетер, подвести его к устью пищевода и подать по нему струю воды – устье пищевода также рефлекторно откроется.
Никогда не стоит просить больного, как это делается практически везде, проглотить аппарат.
Во время прохождения устья пищевода ощущается преодоление легкого сопротивления.
Спешка, грубые и насильственные перемещения инструмента недопустимы. Особенно большой осторожности в этом отношении требуют больные ослабленные, истощенные, пожилого и старческого возраста.
Инсуфляция небольших порций воздуха способствует расправлению просвета пищевода, и тогда хорошо видны продольные складки слизистой оболочки, соприкасающиеся своими вершинами.
В грудном отделе складки почти исчезают. В месте перехода грудного отдела пищевода в брюшной, нередко отмечается кольцевидное сужение с небольшим расширением над ним. Однако слизистая оболочка этих участков не изменена. Расширяясь в дистальном направлении пищевод заканчивается пищеводно-желудочным переходом, который представлен серой "каймой" характерного вида с неправильной зубчатой линией, так называемая Z-линия.
Осмотрев кардиальный жом, эндоскоп перемещают в дистальном направлении в желудок. Важное значение при гастроскопии имеют постоянные анатомические образования:
кардиальный жом,
малая и большая кривизна желудка,
угол желудка /по малой кривизне/,
передняя стенка,
задняя стенка,
пилорический жом
и отверстие привратника.
Для более четкой ориентировки целесообразно разделить желудок на отделы:
кардиальный,
субкардадьный,
тело желудка,
антральный,
препилоричский,
пилорический.
Важным условием обеспечения визуализации желудка является адекватная инсуфляция воздуха.
При гастроскопии необходимо учитывать не только анатомо-морфологические особенности /неизмененная слизистая оболочка, наличие эрозий, язв, опухоли, дивертикулов/, но и функциональное состояние его /активность перистальтики, ригидность стенки, количество и характер содержимого - кровь, "кофейная гуща", наличие желчи и др./.
При обследовании желудка врач-эндоскопист должен придерживаться определенной схемы, соблюдая очередность осмотра всех отделов по мере продвижения эндоскопа в дистальном направлении и обратно. Существует множество вариантов такой схемы
Наиболее типичная схема: преодолев кардиальный жом, эндоскоп перемещается по малой кривизне с осмотром ее и прилегающих к ней передней и задней стенок. Дойдя до привратника, более тщательно осматривается угол желудка, прибегая к инверсионной эндоскопии. Сущность инверсионной эндоскопии: эндоскоп продвигают к пилорическому отделу, интенсивно сгибают дистальный отдел и согнутой частью упираются в область большой кривизны антрального отдела желудка. Желудок, таким образом растягивается, малая кривизна выпрямляется. Поворотом рычага управления осматривают малую кривизну и угол. При извлечении аппарата тщательному исследованию подвергается большая кривизна, тело желудка, кардиальный отдел и субкардия.
При умеренной инсуфляции воздуха в желудке почти всегда отчетливо обнаруживаются складки слизистой оболочки, более выраженные в верхнем отделе, выше угла желудка.
Интенсивная инсуфляция воздуха способствует расправлению складок, которые могут исчезать почти полностью в антральном отделе.
После осмотра желудка выполняют дуоденоскопию. Если осматривается только луковица 12 п.к. как область, наиболее подверженная различным патологическим процессам, говорят о бульбоскопии. При выполнении ФГС обычными гастроскопами осматривается луковица и ближайший постлуковичный отдел. Для осмотра всей 12 п.к. необходим специальный аппарат – дуоденоскоп с боковой оптикой, который применяется для осмотра БДС и манипуляций на нем.
|
