Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»
Скачать 2.37 Mb.
|
Гемосидероз. Гемосидероз желудка может быть одним из проявлений местного или общего гемосидероза, в первую очередь, гемохроматоза. Местный гемосидероз встречается в крупных полипах и связан с нарушениями кровообращения в них. Гемосидерин как свободный, так и поглощенный макрофагами откладывается в строме полипа и в наружной оболочке кровеносных сосудов. При гемохроматозе желудок поражается сравнительно часто. Аналогичные, но менее выраженные отложения гомосидерина находят у больных хроническим алкоголизмом и циррозом печени. Кальциноз. Кальциноз в желудке, как правило, метастатический. Развивается он:
Соли кальция откладываются в собственной пластинке слизистой оболочки и в базальной мембране фундальных желез. Эта локализация объясняется тем, что фундальная слизистая оболочка секретирует HCL и поэтому из-за щелочной реакции, свойственной тканям, выделяющим кислые продукты, не может удерживать соли кальция в растворе. ЛЕКЦИЯ 13 Российская гастроэнтерологичсская ассоциация Российская группа по изучению Helicobacter pylori. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Принято на научной конференции, посвященной 100-легню со дня рождения академика АМН СССР В.Х.Василенко: "Язвенная болезнь и рак желудка. Новые взгляды в эру Helicobacter pylori". Москва, 21 апреля 1997 года. Рекомендации были обсуждены на круглом столе, в котором принимали участие: академик РАМП Ф.Н.Комаров, академик РАМН В.В.Серов, академик РАМП В.Т.Ивашкин, академик РАЕН А.В.Калинин, член-корреспондент РАЕН И.А.Морозов, профессор Л.И.Аруин, профессор П.Я.Григорьев, профессор А.Р.Златкина, профессор С.И.Раппопорт, профессор Г.В.Цодиков, профессор О.Ы.Минушкин, профессор Л.П.Мягкова, профессор А.А.Шептулин, профессор В.И.Погромов, к.м.н. В.А.Исаков, к.м.н. Т.Л.Лапина Необходимость разработки данных рекомендации была продиктована следующими обстоятельствами:
Диагностика инфекции Hеlicobacter pylori Первичная диагностика. Диагностика инфекции Helicobacter pylori должна осуществляться методами непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:
При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичный диагноз инфекции Helicobacter pylori является достаточным для начала антихеликобактернои терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов. Диагностики эрадикации. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение бактерии Helicobacter pylori (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишке человека.
Скрининг и методы, позволяющие снизить стоимость диагностики инфекции Helicobacter pylori. Для проведения скрининга чаще всего используются методы основанные на обнаружении специфических антихеликобакторных антител классов А и G в сыворотке плазме или капиллярной крови обследуемых лиц. Наиболее изученными являются следующие серологические методы:
Экспресс-тесты могут быть использованы для удешевления процесса первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori, гак как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое обследование, а также использование методов непосредственной диагностики. Нельзя использовать экспресс-тесты для определения эрадикации после лечения. Лечение инфекции Helicobacter pylori. Показания к лечению инфекции Helicobacter pylori Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, на основании отечественного и зарубежного научного и клинического опыта является показанием к антихеликобактернои терапии, как в период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания Принципы лечения: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
Схемы лечения:
препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с: тетрациклином 500 мг 4 раза и день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день
Блокатор Н+-К,+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с: препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с: тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день Схемы с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-рецепторов гистамина:
Привила применения антихеликобактерной терапии:
Заключение: Ни одна из приведенных выше схем лечения не привела к 100% эрадикации за длительный период их изучения. Настоящие рекомендации будут изменяться в процессе получения новых данных об эффективности схем лечения как в России, так и за рубежом. Российская гастроэнтерологическая ассоциация и Российская группа по изучению Helicobacter pylori будут ежегодно представлять дополнения и изменения этих рекомендации на Российских гастроэнтерологических неделях.  *Реинфекция - повторное инфицирование (в случае Хеликобактерноза полагают что релифекция имеет место только в случае если доказано генетическое различие штаммов микроба). Лекция № 15 КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ Ж К Т. ДИАГНОСТИКА. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Причиной острых гастродуоденальных кровотечений могут быть около сотни различных заболеваний. Наиболее распространено деление кровотечений по этиологическому принципу:
В настоящее время кровотечения язвенной и неязвенной этиологии составляют примерно две равные группы, а доля кровотечений невыясненной этиологии составляет 1-3%. По данным А.И.Горбашко (1932г.):
Желудочно-кишечные кровотечения /ЖКК/ могут быть:
Скрытые проявляются беспричинной анемией. Явные начинается со рвоты кровью или появления мелены. ОБЯЗАТЕЛЬНО!!! Эндоскопическому исследованию должно предшествовать ректальное исследование.
Основные эндоскопические факторы при ЖКК:
Рассмотрим каждый из этих факторов:
ОРГАНИЗАЦИЯ эндоскопических мероприятий при ЖКК. Впервые ЖКК было диагностировано через жесткий гастроскоп в 1925г. Фиброволокно начало применяться для этих целей с 60-х годов. Выделяют две основные группы больных:
Эндоскопическое исследование у больных 1 группы выполняется в реанимационном отделении. Аналогичное исследование у больных 2 группы может выполняться в эндоскопическом отделении. Показание к ФГС:
Задачи врача-эндоскописта:
Классификация /Савельев / выделяет 3 группы:
Мы пользуемся классификацией ЖКК по Forrest Y.A., при которой выделяют 3 типа кровотечений:
Организация экстренной эндоскопии при кровотечении. Наиболее часто проводится экстренная ФГС при ЖКК в следующих случаях:
Больной с ЖКК поступает в приемный покой, там осматривается хирургом. Больным старше 40 лет обязательно проводить ЭКГ и осмотр реаниматолога. ЗАПОМНИ!!! Эндоскопист должен осмотреть больного в приемном покое. До проведения экстренной ФГС в приемном покое больному заводится толстый желудочный зонд для промывания желудка. Вода для промывания желудка д.б. +4 градуса. Для полноценного отмывания используется воронка или шприц Жане без поршня. Одномоментно вводится до 500мл. холодной воды. Пережать зонд на 2 минуты, после чего снять зажим и отпустить зонд ниже уровня кровати. Эвакуация должна проводиться самостоятельно. Для промывания уходит до 10 литров воды. Следить за характером окраски промывных вод:
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ. Выделяют 3 группы методов:
Методы физического воздействия.
Методы физического воздействия. Отмывание - желудка ледяной водой относится к мероприятиям подготовительного характера и используется перед проведением любого из методов эндоскопической остановки ЖКК. Орошение хлорэтилом и СО2 показано при слабых кровотечениях. Работать необходимо с открытым герметизирующим клапаном биопсионного канала, т.к. при подаче в желудок хлорэтил быстро превращается в газ. На дистальный конец ампулы надевается нипельный переходник, который подходит к проксимальному концу катетера. Используется катетер с зауженным концом. Можно использовать не более одной ампулы хлорэтила. Электрокоагуляция. Может осуществляться в виде моноактивной и биактивной диатермокоагуляции.
При моноактивной коагуляции размеры коагуляционного некроза по площади и глубине больше, чем при биактивной коагуляции. Это объясняется тем, что в первом случае силовые линии тока распространяются в глубину, от активного электрода к пассивному, а во втором - идут по поверхности ткани от одного электрода к другому. При моноактивной электрокоагуляции продолжительность разряда не должна превышать 1-2сек. ЗАПОМНИ!!! Отводиться электрокоагуляционный зонд только в момент подачи разряда. Нельзя!!! Коагулировать сосуды, расположенные в дне язвенного дефекта /опасность перфорации/. Коагулировать можно только под контролем зрения и нельзя!!!, если вокруг лужица крови. ЗАПОМНИ!!! Сгустки и тромбы во время эндоскопии снимать нельзя. В этом случае коагуляционный зонд погрузить на 1,5см. в глубь сгустка и дать разряд. Удалять электрод в момент подачи разряда. Этот метод успешно применяется для остановки кровотечений у больных:
Фотокоагуляция лазером. Мощность лазера для остановки кровотечения д.б. 40-60 Вт. Продолжительность лазерного воздействия от 3-30 сек. Источник кровотечения после лазерного воздействия представляет собой поверхностную язву, плотно покрытую фиксированной пленкой коагулированной крови, с небольшим отеком слизистой оболочки вокруг. Применяется при кровотечении:
Методы химического воздействия. Склерозирующие препараты:
Используются для склерозирования кровоточащих вен пищевода и др. источников ЖКК. а также для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и для профилактики кровотечения перед эндоскопической полипэктомией. При кровотечении из вен пищевода эндоскоп проводят несколько вперед на 2-3 см. ниже места разрыва и пунктируют вену. Вводят 1-2 мл. склерозирующего препарата, и медленно удаляют иглу, продолжая введение препарат, чтобы он попал в субмукозный слой. Это усиливает склерозирующий эффект и предупреждает кровотечение из места пункции варикозного узла. Таким же образом проводится склерозирование вен в области кардии и дна желудка. Можно вводить склерозирующие препараты и паравазально. в субмукозный слой, что также уменьшает вероятность рецидива варикоза, но может привести к возникновению стриктуры пищевода. Первое эндоскопическое исследование можно проводить через 5-7 дней после первого сеанса склеротерапии. При глубоких кровоточащих язвах желудка и при кровотечениях после полипэктомии удается остановить кровотечение путем подслизистого введения 1,5% раствора этоксисклерола вокруг источников кровотечения. Двойной эффект:
Воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами. Прицельное орошение источника кровотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами:
Является наиболее простым и доступным способом воздействия. Однако, эффективен этот метод только при капиллярных кровотечениях. При более интенсивных кровотечениях - препараты удаляются с током крови; не успев оказать желаемого эффекта. Методы механического воздействия. Тампонада или инфильтрация. Остановки кровотечения можно добиться путем механического сдавления сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и сосудосуживающим эффектом. Для этой цели через иглу-иньектор из нескольких точек вокруг источника кровотечения вводят следующие смеси:
Тампонада должна быть дополнена клеевой аппликацией, либо электрокоагуляцией или фотокоагуляцией. Клипсирование - через операционный фиброскоп с инструментальным каналом 3,7мм. Клипсы-скобки на клипсоносителе подводятся к источнику кровотечения /должен быть виден сосуд/. Раскрытую клипсу подводят к сосуду, надавливают, закрывают и отсоединяют от клипсоносителя. Введение такого гастроскопа трудно переносится больными. Этим методом можно клипсировать:
Применение пленкообразующих препаратов и биологического клея. В основе аэрозольных пленкообразующих препаратов /лифузоль, статизоль, гастрозоль/ лежат полиметакрилатные соединения. При нанесении этих препаратов на источник незначительного кровотечения образуется пленка, которая механическим путем препятствует продолжению кровотечения, кроме того, при попадании этих препаратов на биологическую ткань происходит местное снижение температуры до 16-18°С /за счет испарения растворителя/, что также оказывает гемостатический эффект. Однако, чаще и более эффективно пленкообразующие препараты применяют как дополнение к электркоагуляции, инфильтрации. Более сильными и стойкими являются пломбирующие клея МК-6, МК-7, МК-8, МК-14и в основу которых входят цианокрилатные соединения. Их можно использовать для остановка капиллярных и венозных кровотечений. После предварительного орошения источника кровотечения 70% или 96% спиртом. Однако, наиболее целесообразно их применять для профилактики кровотечения или в сочетании с методами инфильтрационной остановки. Клей МИК-Т /МИРК/ - медицинский инъекционный клей создан и используется для остановки артериальных кровотечений. Он вводится по иньектору рядом с кровоточащим сосудом по 1мл. из 2-3 точек. Образуется каменистой плотности инфильтрат, который механически сдавливает сосуд. Этот инфильтрат сохраняется 14 дней, затем постепенно рассасывается, предотвращая тем самым и рецидив кровотечения. Лекция № 16 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПОЛИПЭКТОМИЯ. Точных статистических данных об истиной распространенности доброкачественных опухолей желудка не существует, так как большая часть их длительно протекает бессимптомно. По данным разных авторов частота данного заболевания колеблется от 1% до 4%. КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ доброкачественных опухолей желудка /1977г./ по гистологическому типу:
Полипами принято называть образования не только эпителиальные, но и соединительно-тканные, которые объединяет лишь то, что они выступают в просвет. Таким образом, полип - термин только макроскопический, и то, что представляет собой такое образование на самом деле, можно установить лишь после гистологического исследования. Наиболее часто встречаются эпителиальные полипы. Они могут быть:
Полипы желудка находят у 8-9% больных, подвергавшихся гастроскопии, в 0,23% среди общей популяции, на секционном материале их обнаруживают в 0,1-0,71%. Полипы составляют около 3% всех опухолей желудка, в то время как рак - 88%. К опухолеподобным полипам относят:
Очаговая фовеолярная гиперплазия Очаговая фовеолярная гиперплазия (синонимы:ограниченная полипозная фовеолярная гиперплазия, гиперпластический полип, регенераторный полип). Частота фовеоляной гиперплазии среди всех полипов желудка колеблется по данным различных авторов в очень широких пределах: от 5 до 95,1%. Подобный разброс можно объяснить только отсутствием единого подхода к диагностике и с тем, что многие исследователи объединяют фовеолярную гиперплазию и гиперпластические полипы в единую категорию "гиперплазиогенных" полипов. ЭНДОСКОПИЧЕСКИ: Фовеолярная гиперплазия:
Характерным микроскопическим признаком фовеолярной гиперплазии является удлинение ямок, наличие высоких, иногда ветвистых валиков.После того как эрозии или язвы заживут, гиперплазия сохраняется и макроскопически выглядит как полип. В настоящее время фовеолярная гиперплазия рассматривается как нарушение регенерации, не ведущее к развитию новообразований, притом не только злокачественных, но и доброкачественных - аденом. Поэтому больные, у которых диагностирована фовеолярная гиперплазия, не требуют ни "онкологической настороженности, ни дальнейшего наблюдения". |
Похожие:
 | «Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых» | | Учебное пособие предназначено для студентов Стгау всех направлений, изучающих курс «История, традиции и обычаи народов Се верного... |
| Учебное пособие пм 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными |  | Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов» |
| Хрестоматия по культурологии: учебное пособие / Под ред. Е. Я. Букиной. Новосибирск: Изд-во нгту, 2008 | | Адамов Н. А., Амучиева Г. А. Бухгалтерский учет в строительстве: Учебное пособие / гуу. – М., 2004. – с. 128 |
| Учебное пособие предназначено для студентов имтп, а также может быть использовано при самостоятельном освоении современного программного... | | Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,... |
| Учебное пособие предназначено для подготовки студентов экономико-управленческих специальностей по программе группового проектного... | | Учебное пособие предназначено для студентов 2 курса факультета мэо, которые изучают английский как второй иностранный язык |