Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

Техника бульбоскопии: Обнаружив отверстие привратника, котрый может иметь различную форму (овальная, зведчатая, в виде щели, неправильная форма в связи с рубцовой деформацией и т.д. и т.п.) аппарат с торцевой оптикой продвигают вперед одновременно инсуфлируя воздух и попадают в луковицу 12 п.к. Этот момент ощущается преодолением легкого сопротивления и как будто провал. При рубцово-язвенной деформации, сужении выходного отдела желудка вводить аппарат в 12 п.к. очень трудно и болезненно для больного. В таких случаях перед ФГДС требуется премедикация: анальгетики + спазмалитики и если есть возможность, то использовать для проведения ФГДС более тонкие гастроскопы (в частности – детские). Очень часто проведенное противоязвенное лечение улучшает проходимость пилоробульбарной зоны. Осложнения, которые встречаются при ФГДС: 3 группы: связаны с анестезией: крапивница, анафилактический шок. !!! должен быть в кабинете противошоковый набор. Связаны с введением эндоскопа (повреждения пищевода): ЗАПОМНИ!!! Больше 3-х попыток введения эндоскопа делать нельзя. Состояния, предраспологающие к травме: Ожоги пищевода (кислотные, щелочные и др.); Дивертикулы; Распадающиеся опухоли; Первым перфорацию пищевода должен заметить врач-эндоскопист (клиника развивается за 30 минут): При травме в\3 пищевода: Повышение температуры, Осиплость голоса, Подкожная эмфизема в области шеи и лица; Боли в горле при глотании (дисфагия). При травме грудного отдела пищевода: Боль в спине и одной из сторон грудной клетки, соответствующей травме; Симптомы дисфагии (осиплость голоса); Нарушение дыхания; Пневмоторакс; При травме абдоминального отдела пищевода: Боли в эпигастрии с иррадиацией в спину; Повышение температуры; Самое главное не отпускать больного из кабинета в течение 30 минут, если заподозрили префорацию. Пии сомнительной клинике необходимо для дифференциальной диагностики провести R-логическое исследование с помощью любого водорастворимого контраста – исключить затек. ЗАПОМНИ! Летальность пациентов с перфорацией пищевода прямо пропорциональна времени диагностики данного осложнения – если прошло 24 часа это 100% летальный исход. В результате манипуляций во время эндоскопии: Кровотечение во время выполнения биопсии; Осложнения сердечно-легочного характера; Аспирация желудочным содержимым (регургитация); Ретроградное вклинивание дистального конца аппарата в пищевод (при вклинивании аппарата в пищевод – параллельно гастроскопу провести в пищевод бронхоскоп или холедохоскоп и протолкнуть дистальный конец гастроскопа в желудок). Лекция № 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ. (виды электрохирургии; правила пользования электрохирургическим оборудованием; осложнения; электрохирургия в лапароскопии; полипэкомия и ЭПСТ) Виды электрохирургии Различают монополярную и биполярную электрохирургию (ЭХ). При монополярной электрохирургиии проводником является всё тело больного. Электрический ток проходит от электрода хирурга к электроду пациента (рис.№1). Рис.№1 Монополярная электрохирургия Ранее их называли активным и пассивным электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различают между собой: по размеру, площади соприкосновения с тканями; относительной проводимости. Монополярная электрохирургия — наиболее распространённая простая и удобная система, как при "открытых", так и при лапароскопических вмешательствах. Её используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей. При биполярной электрохирургии генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента (рис.№2). Рис.№2. Биполярная электрохирургия Биполярная электрохирургия менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопасна, т.к. воздействует на ткани строго локально. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Её широкое применение ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента. Правила пользования электрохирургическим оборудованием На любом этапе работы с электрохирургическим оборудованием необходимо понимать, что это достаточно сложный технический комплекс, который при неправильной эксплуатации несёт потенциальные проблемы для хирурга и пациента. Как заявила в 1984 г. Американская Ассоциация Операционных сестёр, "электрохирургическое оборудование более опасно для пациентов, чем любая другая электрическая медицинская техника в операционной". Нельзя: применять электрохирургическое оборудование в качестве подставки для каких-либо предметов; использовать его вместо футбольного мяча, подвергая сильным сотрясениям. Со временем надёжность отдельных узлов генератора и компонентов цепи может снижаться, что, естественно, влияет на безопасность. Обязателен: ежегодный, ежемесячный; предоперационный контроль, описанный в прилагаемых инструкциях. Прибор и инструменты должны быть проверены до появления больного в операционной. Особое внимание уделяют целостности электродов и кабелей. Недопустимо использование инструментов с повреждённой изоляцией или надломанными проводами. Кабели, идущие от обоих электродов, не должны касаться тела пациента или операционного стола. Недопустимо их свёртывание в виде петель или наматывание на цапку в виде спирали (рис.№3). Это может индуцировать "шальные" токи в металлическом инструменте и привести к ожогу кожи. Рис.№3 Индуцирование "шальных" токов Состояние самого генератора должно быть проконтролировано оперирующим хирургом, как и готовность сигнализирующих и блокирующих систем. Недопустима проверка аппарата, уже подключённого к пациенту. Мощность на передней панели электрохирургического оборудования устанавливают заблаговременно, ориентируясь на предшествующий опыт. Следует применять минимальную мощность, достаточную для получения необходимого результата. Это безопаснее и уменьшает износа техники. Электроды с большой площадью рабочей части требуют большей мощности для получения желаемого результата. Поэтому оптимально использование электродов с небольшим размером рабочей части — игольчатых или петлевых. Подготовка пациента. В первую очередь необходимо выяснить, нет ли на поверхности тела или в теле больного металлических предметов, которые могут стать нежелательной и опасной точкой концентрации электрической энергии в ходе вмешательства: металлических скобок и скрепок, осколков, штифтов, имплантированных кардиостимуляторов и датчиков, вообще любых электропроводящих предметов. Это важно для выбора места расположения электрода пациента. В этом случае принимают решение об использовании только биполярного режима либо отказываются от применения у данного больного. Особенно опасно применение у пациента с кардиостимулятором, т.к. это может привести к нарушению сердечного ритма. Этой категории больных электрохирургия не противопоказана, однако работать необходимо на малой мощности и в дискретном, предпочтительно биполярном режиме. Необходимо снять с пациента любые металлические предметы и украшения (серёжки, цепочки, кулоны, кольца), т.к. они могут стать источником концентрации тока на коже и вызвать её ожог. В месте предполагаемого расположения электрода пациента сбривают волосы. Наложение электрода пациента Главные моменты: выбор места наложения электрода, гарантия его надёжного контакта с телом пациента. И то, и другое должно быть дважды проконтролировано оперирующим хирургом. Небрежность или неудачное расположение электрода относительно зоны операции чревато возникновением ожогов. В предполагаемом месте расположения электрода должно быть хорошее кровоснабжение, дабы обеспечить лучшую электропроводность. Поэтому электроды не располагают в области суставов, поверхностно расположенных костей скелета, на участках кожи с грубыми рубцами. Электрод помещают как можно ближе к зоне электрохирургического воздействия. При операциях на органах брюшной полости электрод располагают под ягодицами или на бедре. При торакальных вмешательствах, операциях на голове и шее его целесообразнее разместить под лопатками или на плече. При операциях на конечностях электрод располагают проксимально. Электрод должен быть надёжно фиксирован и плотно прилегать к коже всей своей поверхностью. Плотность соприкосновения обеспечивает либо тяжесть тела, либо фиксирующая повязка. Его смещение при перемене положения тела больного может быть опасно. Электрохирургия и горючие вещества. Согласно действующему положению, запрещается применять ВЧЭХ в одном помещении с горючими наркотическими веществами. Причиной взрыва могут стать: искрение контактов, высокая температура электрода, образование искр под электродом хирурга. Источником воспламенения могут стать дезинфицирующие или обезжиривающие вещества. Поэтому перед операцией и во время её проведения не следует применять: эфир, ацетон, бензин, спирт, спиртовые настойки и другие горючие вещества. Осложнения высокочастотной электрохирургии и их профилактика Развитие возможных осложнений и опасности, возникающие при использовании ВЧЭХ, зависит от уровня подготовки медицинского персонала, от совершенства приборов и инструментов, используемых в операционной. Именно в электрохирургии большая ответственность ложится на разработчиков, конструкторов и производителей оборудования. Полная безопасность пациента должна быть предусмотрена и обеспечена даже при неправильных действиях медицинского персонала. Истинная частота электрохирургических осложнений в мировой практике неизвестна, потому что врачи, как и столетия тому назад, не склонны афишировать свои неудачи. Поражение током низкой частоты Низкочастотные поражения делят на: электротравмы; К электротравмам относят ожоги, "знаки тока" и др. электроудары. Электрические удары — возбуждение живых тканей проходящим через них током, приводящее к судорожным сокращениям мышц. Прямым следствием такого удара может быть нарушение функции жизненно важных органов — паралич дыхания и кровообращения. Прохождение слабого тока низкой частоты через тело пациента вызывает стимуляцию мышц. Такое явление также принято считать электрическим ударом. Прохождение даже слабого тока через сердце может привести к его фибрилляции. Одна из возможных причин поражения НЧ током — неисправность электрохирургического генератора и других приборов и аппаратов, подключённых к пациенту в процессе операции. Другая причина поражения НЧ током — демодуляция высокочастотной энергии, которая возникает при контакте электрода хирурга с металлическими предметами, например, другими инструментами, ранорасширителями, троакарами. Клинически это проявляется сокращением мышц тела (наблюдали случай демодуляции, приведший к ранению левой подвздошной артерии при операции на малом тазу). Ожоги тканей Ожоги тканей — наиболее распространённое осложнение ВЧЭХ. Существует четыре механизма развития данного осложнения: Ожог при непосредственной активной работе с тканями электродом, находящимся под напряжением, то есть нежелательное воздействие на посторонние ткани, оказавшиеся в операционном поле. Ожог тканей электродом, находящимся под напряжением, но в момент прекращения электрохирургического воздействия, то есть когда хирург "забыл отпустить педаль". Ситуация парадоксальная, но встречающаяся, к сожалению, часто. Ожог в области расположения электрода пациента. Ожог как результат остаточного термического воздействия электрода на ткани после прекращения его активации. Нагревание тканей до 45°С не оказывает серьёзного повреждающего действия. При температуре 45—70°С степень деструкции зависит от длительности воздействия. При температуре 70—100°С наступает денатурация белка и гибель клетки, при 100°С испаряется внутриклеточная жидкость. при 200°С и выше клетки распадаются на неорганические вещества. Электрохирургическое воздействие происходит при температуре 100°С и выше. Туннелирование тока Ток идёт по пути наименьшего сопротивления. Предпочтительное направление включает насыщенные сосудами органы, сами сосуды, различные протоки и кишечник. Такие структуры могут увеличивать плотность энергии путём туннелирования тока. Туннелирование считают причиной некроза полового члена (точнее, мочеиспускательного канала) при использовании монополярной электрохирургии при циркумцизии. Описан тромбоз сосудов скелетизированного семенного канатика при электрохирургическом иссечении оболочек яичка. Особенности электрохирургии в лапароскопии. В середине восьмидесятых годов в мировой хирургии произошло событие, названное "Второй Французской Революцией". Стремительный прогресс видеотехники позволил выполнять радикальные хирургические вмешательства без широкого рассечения покровов через точечные проколы тканей под контролем видеомонитора. Новая эпоха предъявила особые требования к таким традиционным хирургическим процедурам, как рассечение и соединение тканей, остановка кровотечения. Общеизвестная цепочка скальпель-зажим-лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени. Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии: Косметичность, малая травматичность, сокращение госпитального периода сроков потери трудоспособности, снижение частоты и тяжести осложнений. Высокочастотная энергия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в "открытой" хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения. По данным опроса, проведённого в октябре 1993 г. на заседании Американской Коллегии Хирургов, 18% врачей заявили, что они на личном опыте столкнулись с электрохирургическими ожогами в лапароскопии. Эндохирургия имеет следующие особенности: Видимое пространство ограничено, повреждения могут происходить за рамками экрана монитора или лапароскопа. Хирург работает в условиях двухмерного изображения. Эндохирургия представляет дистанционный способ воздействия на ткани. В работе врачи используют непривычные для "открытой" хирургии инструменты. Рабочее пространство внутри брюшной полости ограничено, поэтому нередко инструменты по ходу операции контактируют с другими органами и между собой. Осложнения могут проявить себя на поздних сроках. (например, поверхностный ожог стенки кишки не проявляется клинически на протяжении 3—5 дней до наступления перфорации органа и развития перитонита).

Похожие:

	Учебное пособие Учебное пособие Владимир 2016 г. Учебное пособие... «Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых»		Краткий курс лекций по дисциплине Учебное пособие предназначено для студентов Стгау всех направлений, изучающих курс «История, традиции и обычаи народов Северного...
	Учебное пособие тема: «профилактика пролежней» Учебное пособие пм 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными		Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов»
	Учебное пособие Коллектив авторов: Е. Я. Букина Хрестоматия по культурологии: учебное пособие / Под ред. Е. Я. Буки­ной. Новосибирск: Изд-во нгту, 2008		Учебное пособие для студентов специальностей: 061133 «Управление проектом» Адамов Н. А., Амучиева Г. А. Бухгалтерский учет в строительстве: Учебное пособие / гуу. – М., 2004. – с. 128
	Учебное пособие 2003 г Учебное пособие предназначено для студентов имтп, а также может быть использовано при самостоятельном освоении современного программного...		Учебное пособие для бакалавров Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...
	Учебное пособие Учебное пособие предназначено для подготовки студентов экономико-управленческих специальностей по программе группового проектного...		Учебное пособие к курсу “Upstream” Уровни А2―В1 Издательство «мгимо-университет» Учебное пособие предназначено для студентов 2 курса факультета мэо, которые изучают английский как второй иностранный язык