Учебное пособие «Лекции по эзофагогастродуоденоскопии»

Скорость заживления острых глубоких эрозий велика, ее сравнивают со скоростью заживления механических дефектов слизистой оболочки, образовавшихся после гастробиопсии. Хронические эрозии. Понятие о хронических эрозиях возникло сравнительно недавно. Раньше эрозии считались только острыми и в руководствах их обычно описывали вместе с острыми язвами. Ю.М.Лазовский даже отмечал, что между эрозиями и острыми язвами нет принципиальных различий. Широкое применение в клинике эндоскопических методов исследования с динамическим наблюдением за больными позволило выявить наряду с обычными быстро заживающими острыми эрозиями, эрозии, которые не заживают в течение нескольких месяцев и даже лет. Полагают, что примерно у 1/3 больных эрозиями дефекты слизистой оболочки могут сохраняться около 3 лет. Такие эрозии получили название "полных". Термин этот широко используется эндоскопистами, хотя он не отражает ни сущности процесса, ни глубины поражения. "Полные" эрозии далеко не всегда захватывают всю толщу слизистой оболочки, под ними обычно сохранены и даже гиперплазированы железы. Макроскопически (при гастроскопии) выявляются: выбухания округлой формы, обычно более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка, диаметром от 0,3 до 0,7 см с втяжением на вершине, заполненным фибринозным налетом. Могут иметь неправильную форму. Часто окружены венчиком яркой гиперемии. Эрозии могут иметь наложения, от серовато-желтого до грязно-коричневого цвета. При микроскопии в дне эрозии находят солянокислый гематин, а в краях ее - лейкоцитарный инфильтрат. В 52% случаев хронические эрозии множественные. Количество их колеблется от 4 до 10. В отличие от острых эрозий, которые в основном локализуются в теле желудка и субкардии, типичная локализация хронических эрозий — антральный отдел. Глубина дефекта слизистой оболочки при хронических эрозиях почти такая же, как и при острых. В большинстве случаев эрозии разрушают часть валиков, реже доходят до устьев ямок, дном их обычно служат железы и значительно реже — мышечная пластинка слизистой оболочки. Дно хронических эрозий отличается от дна острых и во многом сходно с дном хронических язв. Основная особенность — наличие некроза почти такого же, как фибриноидный некроз при хронических язвах. Однако, в отличие от язв в дне хронических эрозий сравнительно мало некротических наложений. В щелевидных эрозиях некротических масс всегда больше, чем в плоских. Зону фибриноидного некроза эрозий образуют плотные слабоэозинофильные ШИК-положительные массы. Острые эрозии - это всегда стресс: тяжелые сочетанные травмы, большие по объему оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, отравление, голодание. Пусковой момент - ишемия слизистой оболочки желудка. Классификация эрозий: выделяют 3 типа: Геморрагический эрозивный гастрит. Приемущественная локализация - дно желудка и антральный отдел. Характеризуется всеми признаками поверхностного гастрита, однако более выраженными. В одних случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое наблюдаются петехиальные высыпания /кровоизлияния/. В других случаях обнаруживаются многочисленные мелкоточечные эрозии до 0,2 см. в диаметре от ярко-красного до темно-вишневого цвета - т.е. это гастрит с нарушением поверхностного эпителия. Воспаления вокруг не определяется. Слизистая легко травмируется. Эрозии могут явиться причиной тяжелых кровотечений “плачет вся слизистая”. Острые эрозии. Правильной округлой или овальной формы диаметром 0,2 - 0,4см. Края сглажены, дно покрыто желтоватым налетом. Виден нежный венчик гиперемии вокруг эрозии. Реакция окружающих тканей чаще отсутствует. Преимущественная локализация - малая кривизна и тело желудка. По количеству острые эрозии могут быть одиночные_и множественные. До 3-х единичные, 4 и более - эрозивный гастрит. Полные «хронические» эрозии: Представляются в виде полиповидных выбуханий 0,4-0.6см. Имеется пупковидное втяжение в центре с дефектом слизистой, который покрыт различным налетом. Они располагаются чаще на высоте складок и в антральном отделе, Нередко полные эрозии располагаются в виде цепочки - "присоски осьминога". И подразделяются на 2 типа: зрелый тип. Когда в тканях происходят фиброзные изменения. Существуют годами. Незрелый тип, когда в тканях происходит псевдогиперплпзия за счет отека ямочного эпителия. Может заживать в течение нескольких дней или недель. ОСТРАЯ ЯЗВА. В последние десятилетия отмечается учащение острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основной причиной острых язв считается: стресс, который всегда возникает у больных: находящихся в критическом состоянии, с обширными травмами, перенесших обширные хирургические вмешательства, при сепсисе и различной полиорганной недостаточности. Эндоскопические исследования показывают, что у 85% таких больных возникают острые язвы, хотя далеко не у всех они проявляются клинически. Клинические классификации среди острых язв традиционно выделяют: язву Курлинга у больных с обширными ожогами, и язву Кушинга у больных с травмами ЦНС или после операций на головном мозге. Такое деление имеет исключительно исторический интерес, так как морфологических различий эти язвы не имеют, а тактика лечения и профилактики острых язв универсальна. Острые язвы часто бывают: множественными, они нередко сочетаются с хроническими, во многих случаях расположены в зоне хронической язвы или в области рубцовых изменений, где нарушена трофика стенки желудка. Большинство острых язв желудка локализуется на малой кривизне. Встречаются они и в других отделах. Как правило, диаметр острых язв не превышает 1 см, но находят и гигантские язвы. Макроскопически острые язвы выглядят как: круглые, овальные или реже — полигональные дефекты. Дно их серовато-желтое, после отторжения некротических масс — серо-красное. Нередко в дне видны арозированные сосуды. При острой язве разрушается слизистая оболочка и подслизистый слой желудка. Иногда это результат слияния мелких эрозий. Острые язвы обычно возникают на малой кривизне антрального и пилорического отделах, что объясняется структурно-функциональными особенностями этих отделов. Малая кривизна является "пищевой дорожкой" и поэтому легко травмируется. Железы слизистой оболочки малой кривизны выделяют наиболее активный желудочный сок. Стенка богата рецепторами. Однако, складки малой кривизны ригидные /не гибкие/ и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект слизистой оболочки, что является причиной перехода острой язвы в хроническую. Размеры острой язвы около 1см. Она имеет правильную округлую или овальную форму и нечеткие очертания. Края, невысокие, сглажены, при биопсии мягкие. До 1/3 острых язв осложняются желудочным кровотечением. На гистологических препаратах форма большинства язв клиновидная (вершина клина обращена вглубь стенки желудка). Такая форма считается характерной для острых язв. Представляет интерес наличие острых язв, оба края которых подрыты, а слизистая оболочка почти соединилась над язвенным дефектом. Благодаря этому, язва на срезах приобретает треугольную форму с вершиной, обращенной в просвет желудки. Судя по тому, что в дне таких язв имеется грануляционная ткань, их можно считать заживающими. Соединение краев слизистой оболочки над язвой в дальнейшем может привести к формированию кист, которые нередко находят на месте заживших язв. Глубина острых язв колеблется в значительных пределах. Подострую язву отличает от острой заживающей наличие наряду с признаками репарации, признаков новой волны деструкции. После заживления острой язвы остается плоский, звездчатый реэпителизированный рубец. Среди острых язв желудка выделяют своеобразные изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных арозированных артерий. Такие изъязвления, получившие название "exulceratio simplex Dieulafoy" (по имени автора, описавшего их еще в 1898г). Обычно они располагаются в теле и дне желудка. И не встречаются на малой кривизне и в пилорическом отделе — участках преимущественной локализации хронической язвы. Язвы Dieulafoy считаются редким заболеванием. В мировой литературе описано 101 наблюдение к 1986 году. При эндоскопии их находят в 1,5-5,8% желудочных кровотечений. В основе лежит острая язва, которая разрушает стенку необычно крупной артерии и вызывает массивное кровотечение. Сосуды такого калибра нередко можно увидеть в дне хронических язв, но при этом они бывают окружены грубоволокнистой соединительной тканью, а сами язвы обычно пенетрируют в сальник. Появление таких артерий в дне язвы В.А. Самсонов (1966) объясняет втяжением в полость пенетрирущей язвы сальника с его крупными сосудами — феномен "чемоданной ручки". При острых неглубоких язвах подобный механизм, разумеется, исключен. Наличие крупных сосудов в дне язв связывают с аневризмами и с аномалиями развития сосудов подслизистой основы. Если в дне хронической язвы аневризмы действительно нередко могут быть найдены, то наличие их в неизмененной подслизистой основе мало вероятно. Расширенные сосуды в подслизистой основе находят и при сравнительно редком заболевании неясного генеза — антральной васкулярной эктазии ("арбузный" желудок, "watermelon stomach"), впервые описанном в 1984 году. Наблюдается преимущественно у взрослых и диагностируется обычно при часто рецидивирующих желудочных кровотечениях, приводящих к тяжелой хронической железодефицитной анемии. При эндоскопии находят полосовидные гиперемированные повреждения слизистой оболочки, благодаря которым и появился описательный термин — арбузный желудок. Такая картина неспецифична и может наблюдаться при гастрите, причем биопсия не всегда может выявлять морфологические признаки заболевания, которые хорошо видны при изучении препаратов резецированных желудков. В настоящее время для лечения широко применяются трансэндоскопические методы, включая электрокоагуляцию и лазерокоагуляцию. Заживление острых язв наступает через 2-4 недели. Рубец нежный, розового цвета, который полностью исчезает. Никогда не дают деформацию стенки желудка. ХРОНИЧЕСКАЯ ЯЗВА. Проникает в стенку, желудка на различную глубину. Разрушает все слои, включая мышечный, доходит иногда до серозного слоя. Дно язвы гладкое, иногда шероховатое. Края волнообразно приподняты, плотные. Серозная оболочка в области язвы утолщена. Локализуется преимущественно на малой кривизне. Нижней трети тела и угла желудка. Размеры от 1 до 4см. Чем проксимальнее расположена язва, тем ее размеры крупнее. Микроскопическая картина: в период обострения: в области дна и краев язвы появляется зона фибриноидного некроза. Зону некроза отграничивает, грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов. Глубже, вслед за грануляционной тканью располагается грубоволокнистая рубцовая ткань. В период ремиссии наблюдается обратная микроскопическая картина: зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую, нередко наступает эпителизация язвы. В сосудах, расположенных в области язвы, развивается склероз стенки и облитерация просвета. Таким образом, язвенная болезнь желудка ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей. Вновь образованная рубцовая ткань при очередном обострении легко разрушается. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ. Форма чаще овальная или округлая, реже линейная, щелевидная. Края гладкие, четкие. Равномерно отграничены от окружающей слизистой. Отсутствие инфильтрации окружающей слизистой оболочки - отек! Одинаковая окраска краев и окружающей язву слизистой оболочки, нередко геморрагические /подслизистые/ пятна. Дно гладкое, часто покрыто налетом желтого или серого цвета. Дно и края язвы резко отграничены друг от друга по окружности. Кровоточивость чаще дна язвы. Конвергенция складок слизистой оболочки к язве видна равномерно по всей окружности и доходит до ее краев. IX. Деформация стенки в области язвы встречается довольно часто, но имеет более ограниченный характер нередко наблюдается втяжение стенки в области язвы – в виде "шатра". При прицельной биопсии ригидность краев язвы отмечается редко. Фрагментации при взятии биопсии нет. Пути заживления язвы - 4 варианта: Заживление путем эпителизации от периферии к центру, причем язва сохраняет округлую или овальную форму. Заживление через стадию линейной язвы, перпендикулярной малой кривизне. Заживление путем разделения на 2 “зеркльные” или "целующиеся" язвы. Заживление через стадию линейной язвы параллельной малой кривизне /характерно для глубоких/. ЗАПОМНИ!!! Если заживают по 2-3 типу - чаще рецидивируют. Каллезная язва - это язва не склонная к заживлению, с плотными краями и дном. Склонна к озлокачествлению. По направлению от привратника к кардии склонность к малигнизации увеличивается в 5 раз. Старческая язва - одиночная, плоская с невыраженными признаками воспаления вокруг. Встречается на фоне атрофического гастрита, похожа на изьязвившийся рак. Заживает через 1-2 мес. без деформации стенки. Не склоны к рецидивам. Щелевидная или траншееподобная язва встречается у пациентов старше 60 лет при сохраненной желудочной секреции. Локализуется - малая" кривизна. В длину может достигать 10см. В связи с вышизложенным, а также особенно после открытия H.pylori возникло понятие, которое находит все больше и больше сторонников о "гастритассоциированной язвенной болезни" как о наиболее частом ее варианте. G.Borsch (1987) в этом тандеме "гастрит—язва" на первое место ставит гастрит и формулирует это следующим образом "язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — не просто нарушение целостности эпителия, а эпизодическое и рецидивирующее осложнение, накладывающееся на более выраженные и диффузные поражения слизистой оболочки, в виде гастрита типа В или гастродуоденита".

Похожие:

	Учебное пособие Учебное пособие Владимир 2016 г. Учебное пособие... «Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых»		Краткий курс лекций по дисциплине Учебное пособие предназначено для студентов Стгау всех направлений, изучающих курс «История, традиции и обычаи народов Северного...
	Учебное пособие тема: «профилактика пролежней» Учебное пособие пм 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными		Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов»
	Учебное пособие Коллектив авторов: Е. Я. Букина Хрестоматия по культурологии: учебное пособие / Под ред. Е. Я. Буки­ной. Новосибирск: Изд-во нгту, 2008		Учебное пособие для студентов специальностей: 061133 «Управление проектом» Адамов Н. А., Амучиева Г. А. Бухгалтерский учет в строительстве: Учебное пособие / гуу. – М., 2004. – с. 128
	Учебное пособие 2003 г Учебное пособие предназначено для студентов имтп, а также может быть использовано при самостоятельном освоении современного программного...		Учебное пособие для бакалавров Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,...
	Учебное пособие Учебное пособие предназначено для подготовки студентов экономико-управленческих специальностей по программе группового проектного...		Учебное пособие к курсу “Upstream” Уровни А2―В1 Издательство «мгимо-университет» Учебное пособие предназначено для студентов 2 курса факультета мэо, которые изучают английский как второй иностранный язык