Лечение тошноты и рвоты.
Причины тошноты и рвоты при применении опиоидов:
начало терапии, когда может возникать временное чувство тошноты;
атония и парез желудочно-кишечного тракта
Метоклопрамид (церукал) - противорвотное средство первой линии, способствует уменьшению тошноты, стимулирует перистальтику желудочно кишечного тракта. Разовая доза: 20 мг; суточная - 60 мг (для всех способов введения). Частота приема - 1-3 раза/сут. Особенности:
при одновременном применении с нейролептиками (особенно фенотиазинового ряда и производных бутирофенона) повышается риск возникновения экстрапирамидных реакций;
при одновременном применении с морфином ускоряется абсорбция морфина при приеме внутрь и усиливается его седативное действие.
При недотаточном эффекте его действие можно потенцировать назначением дексаметазона дважды в сутки (утром и обед).
Мотилиум – альтернатива метоклопрамиду. Применяется по 10-20 мг внутрь или под язык при каждом приеме пищи и перед сном. Показан больше при парезе желудка.
Галоперидол эффективный нейролептик с мощным центральным антиэметическим действием, который принимают по 0,3–0,5 мг 2–3 раза в день (1,5-3 мг/сут). Галоперидол в сочетании с наркотическим анальгетиком, транквилизатором или снотворным может усиливать угнетающее влияние этих препаратов на сознание. Галоперидол, обладающий центральными адренолитическими свойствами, может способствовать развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов в состоянии гиповолемии. Однако, при назначении низких доз побочные эффекты встречаются крайне редко.
Хлорпромазин - альтернатива галоперидолу, но менее эффективен. Разовые дозы: 12,5-25 мг 3 р\д.
Наиболее мощными из современных противорвотных средств, применяемых в онкологии, являются препараты ондансетрона (латран, зофран и др.), обладающие способностью блокировать серотониновые 5НТ3-рецепторы, ответственные за рвотный рефлекс. Необходимость в этих препаратах при опиоидной терапии возникает редко, их применяют по специальным схемам, в основном для лечения тошноты и рвоты, связанных с токсическим действием химиотерапии.
При неукротимой и обильной рвоте необходимо помимо противорвотной терапии дополнительно назначать медикаменты, угнетающие гастроинтестинальную секрецию, например Бускопан (Гиосцина бутилбромид) в суточной дозе 60-120 мг/сут.
Большинство противорвотных препаратов могут вызывать экстрапирамидные нарушения, особенно у молодых пациентов, нуждающиеся в коррекции акинетоном или циклодолом.
Длительность назначения антиэметиков на фоне опиоидной терапии обычно не превышает 2 нед., поскольку к этому времени развивается толерантность к рвотному эффекту опиоидов.
Лечение запоров.
Слабительные средства должны быть обязательно назначены как сопроводительная терапия дополнительно к опиоидным анальгетикам, поскольку опиоиды тормозят продольную перистальтику кишечника при одновременном спастическом усилении сокращений гладкой мускулатуры. частота запоров достиает 90%. Облегчение опорожнения кишечника может достигаться назначением слабительных осмотического действия, увеличивающих адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, форлакс и др.), средств, стимулирующих функцию толстого (сенна, бисакодил, гутталакс) и тонкого (касторовое, вазелиновое масло) кишечника. Слабительные средства следует принимать в течение всего периода опиоидной терапии, т.к. к этому побочному действию опиоидов толерантность не развивается. Их доза при постоянном приеме постепенно нарастает, рекомендуется менять слабительные, их комбинировать или периодически очищать кишечник с помощью клизмы.
Таблица 8
Адъювантные и симптоматические средства
№
п/п
|
МНН/
торговые названия
|
Форма выпуска
|
Дозы разовые и суточные
|
1
|
Дексаметазон
|
Таблетки 0,5 мг;
раствор для инъекций (ампулы) 4 мг –1 мл
|
Разовая доза при в/м введении 4–8 мг, суточная 8–16 мг (по специальным показаниям до 24–32 мг/сут.)
|
2
|
Преднизолон
|
Таблетки 1мг, 5 мг;
раствор для инъекций 30 мг/мл,
30 мг/2 мл;
лиофилизат для приготовления раствора (ампулы) 0,025 г
|
Суточная доза при приеме таблетированных форм 5–60 мг;
при в/м введении разовая доза 30–45 мг
|
3
|
Амитриптилин
|
Таблетки 10, 25 мг;
раствор для инъекций (ампулы)
30 мг/мл
|
Разовая доза 10–25 мг, суточная 10– 50 мг (до 200 мг)
|
4
|
Дулоксетин
|
Капсулы 30 мг, 60мг
|
Разовая доза 30–60 мг, суточная 60–120 мг
|
5
|
Венлафаксин
|
Таблетки 37,5 мг, 75 мг
|
Разовая доза 37,5 мг, суточная 70–225 мг
|
6
|
Имипрамин
|
Драже 25 мг;
раствор для инъекций (ампулы)25 мг/2 мл;
|
Разовая доза 25 мг, суточная 50–100 мг
|
7
|
Карбамазепин
|
Таблетки 200 мг; 100 мг;
таблетки ретард 200, 400 мг;
субстанция-порошок
|
Разовая доза 200 мг, суточная 400–600 мг (до 1600 мг)
|
8
|
Клоназепам
|
Таблетки 0,5 мг
|
Разовая доза 0,5–1 мг, суточная 3–6 мг (до 20 мг)
|
10
|
Прегабалин
|
Капсулы 25, 50, 75,100, 150, 200,300 мг
|
Разовая доза 75–300 мг, суточная 150– 600 мг
|
11
|
Габапентин
|
Капсулы 100, 300,
400 мг;
субстанция-порошок
|
Разовая доза 150–300 мг, суточная 900–1800 мг (3600 мг)
|
12
|
Ламотриджин
|
Таблетки 25, 50, 100 мг;
таблетки жевательные/раство-римые 5, 25, 100 мг;
субстанция-порошок
|
Разовая доза 25–50 мг, суточная 200–400 мг
|
13
|
Диазепам
|
Таблетки 5 мг;
раствор для инъекций (ампулы) 0,5% 2 мл
|
Разовая доза 5–10 мг, суточная 5–20 мг (максимальная суточная доза 60 мг)
|
14
|
Бромдигидро-
хлорфенил-бензодиазепин/ феназепам
|
Раствор для инъекций (ампулы) 3% и 0,1% – 1 мл;
таблетки 0,5, 1,0, 2,5 мг;
субстанция-порошок
|
Разовая доза 0,5–1 мг, суточная 1,5–5 мг (максимальная суточная доза 10 мг)
|
15
|
Галоперидол
|
Капли для приема внутрь 2 мг/мл 30 мл;
раствор для внутривенного и внутримышечного введения 0,5% –1 мл;
таблетки 1,5 и 5 мг
|
Разовая доза 0,5мг, суточная 0,5–15 мг
|
16
|
Хлорпротексен
|
Таблетки 15 мг и 50 мг
|
Разовая доза 15 мг, суточная 15–300 мг
|
17
|
Клонидин/
клофелин
|
Таблетки 0,075 и 0,15 мг;
раствор для инъекций (ампулы) 100 мкг/мл– 1 мл;
субстанция-порошок
|
Разовая доза 0,075–0,15мг, суточная 0,15–0,45 мг (до 0,9мг)
|
22
|
Толперизон/ мидокалм
|
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг, 150 мг;
р-р для в/м введения 10% (ампулы) 1,0 мл;
субстанция-порошок
|
Разовая доза 50–150 мг, суточная 150– 450 мг
|
23
|
Тизанидин /
сирдалуд
|
Таблетки 2 мг, 4 мг;
субстанция-порошок
|
Разовая доза 2– мг, суточная 4–12 мг
|
24
|
Дифен-
гидрамин/
димедрол
|
Таблетки 30, 50, 100 мг;
раствор для инъекций (ампулы) 1% – 1 мл
|
Разовая доза 50–100 мг, суточная 200–250 мг
|
25
|
Хлоропирамин /супрастин
|
Таблетки 25 мг;
раствор для инъекций (ампулы) 20 мг/мл – 1 мл
|
Разовая доза 25 мг, суточная 75–100 мг
|
26
|
Клемастин
/тавегил
|
Раствор для инъекций (ампулы) 1 мг/мл – 2 мл;
таблетки 1 мг
|
Разовая доза 1–2 мг, суточная 2–4 мг (до 6 мг)
|
27
|
Ранитидин
/зантак
|
Таблетки 150 мг,
300 мг;
таблетки шипучие 150, 300 мг;
раствор для инъекций (ампулы) 25 мг/мл – 2 мл
|
Разовая доза 150 мг, суточная 300 мг
|
28
|
Метоклопрамид / церукал
|
Таблетки (блистеры) 10 мг;
раствор для инъекций (ампулы) 10 мг – 2 мл
|
Разовая доза 5– 0 мг, суточная 40–60 мг
|
29
|
Бисакодил
|
Таблетки 5 мг;
драже 5 мг;
свечи ректальные 10 мг
|
Разовая доза 5–15 мг, суточная 5–20 мг
|
30
|
Препараты сенны
|
Таблетки
|
По 1 табл. 1 р./сут., до 2–3 табл./сут.
|
31
|
Лактулоза
|
Сироп (содержание лактулозы в 15 мл – 10 г) во флаконе 15 мл или в бутылке объемом от 200 до 1000 мл;
сироп (содержание лактулозы в 5 мл – 3,325 г) во флаконе 200 или 240 мл.
|
Разовая доза 15–45 мл, суточная 15–60 мл
|
32
|
Гутталакс
|
Капли для приема внутрь 7,5 мг/мл, 15 и 30 мл
|
Разовая доза 5–10 мг (10–20 капель), суточная 5–15 мг (10–30 капель)
|
ЛИТЕРАТУРА
«Злокачественные новообразования в России в 2013 году. Заболеваемость и смертность» Под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой, Москва, 2015.
Paice J. A., Bell R. F., Kalso E. A., Soyyannwo O. A. Cancer pain: from molecules to suffering. IASP Press 2010, 354 p.; [2].
Beaulieu P., Lussier D., Porreca F., Dickenson A. H. Pharmacology of pain. IASP Press 2010, 622 p.
Attal N., Cruccu G., Baron R., et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain: 2009 version. European Journal of Neurology 2006, 13:1153–69
De Angelis L. M, Posner J. B. Neurologic Complications of Cancer, Oxford University Press, Hardback, 2008, 2-nd Ed. 656 p.
Dworkin R. H., O Connor A. B. et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations,. Pain 2007 Dec 5;132(3):237–51
The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009 Apr; 13(4):331–8.
Jost L., Roila F., ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010;21(Suppl 5): v257–60.
Обезболивание при раке и паллиативное лечение: доклад комитета экспертов ВОЗ.- Женева 1992, 76 с.
«Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC» Lancet Oncol 2012; 13: e58–e68 .
Gourlay G.K., Cherry D.A., Cousins M.J. A comparative study of the efficacy and pharmacokinetics of oral methadone and morphine in the treatment of severe pain in patients with cancer. Pain 1986; 25(3): 297–312.
Hoskin P.J., Hanks G.W., Aherne G.W., Chapman D., Littleton P., Filshie J. The bioavailability and pharmacokinetics of morphine after intravenous, oral and buccal administration in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1989; 27(4): 499–505.
De Conno F., Ripamonti C., Fagnoni E., Brunelli C., Luzzani M., Maltoni M. et al. The MERITO Study: a multicentre trial of the analgesic effect and tolerability of normal-release oral morphine during 'titration phase' in patients with cancer pain. Palliat Med 2008; 22(3): 214–21.
Государственный Реестр лекарственных средств. ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» – МЗ РФ, 2004. –Т. 2. – 1473 с.
«Государственный реестр лекарственных средств» (по состоянию на 03.12.2014) http://base.consultant.ru/cons/cgi/online
Colvin L., Fallon M. Challenges in cancer pain management-bone pain. Eur J Cancer. 2008 May;44(8):1083-90. Epub 2008 Apr 23.
«Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике». Материалы совета экспертов от 13 декабря 2014 г., Москва.
Cancer Pain. Asstssment and manegement: edited by Bruera E.D., Potenoy R.K.. 2-nd edition. – Cambridge Uniersity Press. – 2010. – 643p.
Cancer-related Breakthrough Pain. Oxford Pain Management Library ed. by Davies A.. – Oxford University Press. – 2006. – 113p.
Clinical Pain Management. Cancer Pain edited by Sykes N., Bennett M.I., Yuan C. 2-nd edition. – Hodder Arnold, UK London. – 2008. – 443p.
Машковский М. Д. Лекарственные средства, изд. IX. М.: Медицина. – 1984. – Т.1.
IASP, Pain: Clinical Updates Vol. XX, Issue 2 March 2012, Identification and Treatment of Neuropathic Pain in Patients with Cancer http://www.iasp-pain.org
Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. Под ред. Н. Н.Яхно. – М.: Издательство РАМН, 2008.
Приложения |
