Методические рекомендации москва 2015 Московский научно исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена- филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П. А. Герцена»
Скачать 0.74 Mb.
|
Противопоказания и предостережения те же, что у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков. Элиминация: метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, которые выводится преимущественно с почками – 85%, с желчью – 10%. Из-за особенностей элиминации следует снижать дозу у пациентов с нарушением кишечного пассажа (при запорах), почечной и печеночной недостаточностью.
Форма выпуска: трансдермальная терапевтическая система (ТТС) матриксного типа представляет собой полупрозрачный пластырь, в котором действующее вещество – фентанил внедрено в проницаемую мембрану с адгезивным слоем. Такой вариант ТТС не содержит жидкой субстанции с опиоидом и позволяет полностью исключить возможность потери или неконтролируемой утечки опиоида из-за повреждения ТТС. Дозирование ТТС фентанила рассчитывается по скорости его всасывания и напрямую зависит от площади пластыря. При необходимости возможна аппликация нескольких пластырей. Доза фентанила может увеличиваться до достижения обезболивающего эффекта (не имеет потолка анальгетического действия). Дозы: 12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг/ч., действие одного пластыря ТТС фентанила длится 72 ч (3 сут). Фентанил - самый сильный опиоидный анальгетик, среди препаратов, предназначенных для терапии хронической боли. Особенности: пластырь апплицируется на сухую, неповрежденную кожу пациента в верхней половине туловища (например, на груди). Допустима аппликация и на конечностях, если нет явлений лимфостаза или нарушения кровообращения. Перед аппликацией кожу достаточно промыть водой и вытереть насухо, без применения спирта или моющих средств. Повторное применение пластыря на этом участке кожи возможно не ранее чем через 6 дней. После аппликации ТТС максимум эффекта наступает через 18–24 ч, поэтому, в течение первых суток необходимо сохранять прежнюю обезболивающую терапию. Доза 12,5 мкг/ч предназначена для терапии умеренной боли (как правило, применяется при неонкологической боли). Нельзя применять для лечения боли в ургентных состояниях, при повышенной температуре тела, при обильном потоотделении. Противопоказания и предостережения те же, что у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков. Начальная доза для больных, получавших трамадол в суточной дозе 300-400 мг, составляет 25мкг/ч. С осторожностью назначается при брадиаритмии, артериальной гипотензии, почечной, печеночной недостаточности. Возможно развитие ригидности мышц (в том числе грудных) и затруднение дыхания. В отличие от морфина имеет неактивные метаболиты и является препаратом выбора при почечной недостаточности. Лекарственные взаимодействия: те же, что у просидола и морфина. Бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, налоксон, налтрексон снижают анальгезирующий эффект фентанила и устраняют угнетающее его влияние на дыхательный центр. Для больных, получавших морфин, просидол или промедол, дозу ТТС фентанила подбирают по специальной таблице эквианальгетических доз (Приложение 6).
Форма выпуска и дозы ТТС бупренорфина: пластыри с содержанием бупренорфина 35, 52,5 и 70 мкг/ч. Начальная доза 35 мкг/ч эквивалентна 150–200 мг/сут трамадола, принятого внутрь. Максимальная доза – 140 мкг/ч. Начало обезболивающего действия ТТС наступает через 18–24 ч после аппликации. Длительность действия ТТС 72 ч и более (до 4-х сут). Начальная доза ТТС бупренорфина (35 мкг/ч.) применяются для терапии умеренной боли. Особенности:
Противопоказания и предостережения те же, что у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков. Лекарственные взаимодействия: несовместим с фентанилом и морфином (ослабляет их действие). В качестве препарата при прорывах боли должен применяться бупренорфин в таблетках по 0,3 мг под язык, но может быть использован просидол (по 10–20 мг) или трамадол в небольших дозах (до 200 мг/сут.), неопиоидные анальгетики. Элиминация: метаболизируется в печени до активных метаболитов, выводится преимущественно с желчью (70%), через ЖКТ, 30 % почками.
Препарат не предназначен для длительной терапии боли. Особенности и предостережения: промедол подвергается биотрансформации с образованием нейротоксичного Н-деметилированного метаболита – нормеперидина, который стимулирует ЦНС (возможны тремор, подергивания мышц, гиперрефлексия, судороги). Метаболит имеет длительный период полураспада (15–20 ч), поэтому может наблюдаться кумулятивный эффект, что особенно часто возникает у онкологических больных, о чем предупреждают абсолютно все современные руководства по терапии хронической боли, изданные в разное время в развитых странах мира, рекомендуя сократить время терапии меперидином (аналог промедола) до 3–5 дней [18,19,20]. Обезболивающий эффект промедола по отношению к морфину меньше в 2–4 раза, при этом системное воздействие промедола на ЦНС подобно истинным опиатам, но с более выраженными атропиноподобными свойствами [21]. Промедол, в противоположность морфину и другим опиоидам, не замедляет ритм сердца, напротив, благодаря своему структурному сходству с атропином он способен увеличивать частоту сердечных сокращений. При энтеральном применении эффективность промедола снижается в 2–3 раза (поэтому таблетки промедола не нашли широкого применения, их эффект сопоставим с эффектом трамадола). Промедол меньше, чем морфин, угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и, вместе с тем, повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Ввиду кратковременности эффекта введенной внутримышечно дозы промедола (в среднем 4 ч) основным показанием к его применению является, прежде всего, острая боль (сильной и средней интенсивности): послеоперационная боль, травмы, ожоги, болевые синдромы в клинике внутренних болезней (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и др.). Алгоритм терапии представлен в Приложении 4. Прорывы слабой боли (1-я ступень) на фоне терапии неопиоидными анальгетиками следует контролировать адъювантными и симптоматическими средствами (табл. 8). Прорывы боли умеренной силы (2-я ступень) на фоне терапии пролонгированными опиоидами (трамадол, дигидрокодеин и др.) можно контролировать дополнительным назначением трамадола ( в суммарной дозе до 400 мг/сут), введением НПВП и др. препаратов 1-й ступени, а так же адъювантными и симптоматическими средствами [19]. Прорывы сильной боли (3-я ступень) на фоне терапии пролонгированными сильными опиоидами (ТТС фентанила, морфин сульфат продленного действия в таблетках или капсулах) следует пресекать:
Расчет дозы морфина для купирования прорывной боли: если при регулярном приеме морфина (по часам) боль появляется между приемом дозы препарата необходимо назначить морфин короткого действия в дозе 50-100% от той разовой дозы, которая применяется регулярно каждые 4 ч (1/6 суточной дозировки); возможно непродолжительное (до 3-5 дней подряд) использование инъекций промедола в индивидуально подобранной дозе от 10 до 60 мг/сут. Ситуационно обусловленную боль необходимо лечить в соответствии с причиной, ее вызывающей (препараты симптоматической терапии), тепло, холод, положение тела и пр. Спонтанная боль, которая непредсказуема, но возникает неожиданно без определенной причины, часто имеет нейропатический характер, соответственно назначаются антинейропатические средства. При постоянных болях, возникающих в результате непродолжительного действия дозы основного анальгетика в комбинации с адъювантами, следует повысить дозу основного препарата. В отдельных случаях, когда пролонгированные препараты невозможно применить из-за побочных эффектов или по другим причинам, целесообразно использовать инъекционные (короткого действия) опиоидные анальгетики. Следует иметь в виду непродолжительность действия препаратов. Препараты вводятся в/в (в порт) или п/к (возможно использование специальной пластиковой канюли-браунюли) отдельными болюсами или с помощью индивидуальных дозирующих устройств. Длительное (более 2 недель) постоянное внутримышечное или подкожное введение препаратов для терапии хронического болевого синдрома является негуманным с моральной точки зрения и нецелесообразным с позиций возможности быстрого развития толерантности и привыкания к опиоидному анальгетику. При наличии у больного нейропатического компонента болевого синдрома необходимо начинать терапию со специальных патогенетических средств, которыми являются:
У большинства онкологических больных нейропатическая боль сочетается в ноцицептивной (соматической или висцеральной), что делает необходимым сочетать опиоидные анальгетики, НПВП и антинейропатические препараты, но следует помнить о лекарственных взаимодействиях и путях элиминации препаратов. [22, 23]. Прегабалин. Разовая доза 50–75 (до 300 мг), суточная 150–600 мг. Особенности: имеет низкую токсичность, наилучший профиль переносимости, чем другие антиконвульсанты. Может усиливать эффекты этанола и лоразепама. Элиминация: не подвергается метаболизму в печени, выводится в неизменном виде почками до 98%. Предостережения: с осторожностью назначается при почечной недостаточности, заболеваниях поджелудочной железы. Габапентин. Разовая доза 150–300 мг, суточная 900–1800 мг (до 3600 мг). Особенности: имеет низкую токсичность. Элиминация: не подвергается метаболизму в печени, выводится в неизменном виде почками. Предостережения: возможны (в первые дни приема) головокружение, диарея, двоение в глазах, нарушение речи, сонливость. Лекарственные взаимодействия: антациды (содержащие Al3+ и Mg2+) снижают биодоступность на 20% . Окскарбазепин. Разовая доза 150–300 мг, суточная 900–1800 мг. Особенности: высокоэффективен в терапии нейропатической боли орофациальной зоны, имеет меньшую токсичность в сравнении с карбамазепином. Элиминация: подвергается метаболизму в печени с образованием активных метаболитов, которые выводится почками 95%. Предостережения: возможны сонливость, головная боль, головокружение, диплопия, тошнота, рвота, чувство усталости, с осторожностью назначается при почечной и печеночной недостаточности. Лекарственные взаимодействия: окскарбазепин и его метаболиты являются индукторами цитохромов CYP3A4 и CYP3A5, ингибиторами цитохрома CYP2C19, что имеет следствием большое количество лекарственных взаимодействий. Карбамазепин. Разовая доза 200 мг, суточная 400–600 мг (до 1600 мг). Особенности: при длительном приеме возможны лейкопения и агранулоцитоз, имеет самую высокую гепато- и нефротоксичность из всех вышеперечисленных антиконвульсантов. С осторожностью назначается у пациентов пожилого возраста. Элиминация: подвергается метаболизму в печени с образованием активных метаболитов, которые выводится почками 95%. Предостережения: хроническая сердечная недостаточность, гипонатриемия разведения (гипопитуитаризм, гипотиреоз, недостаточность коры надпочечников), угнетение костномозгового кроветворения, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гиперплазия предстательной железы, повышение внутриглазного давления. Лекарственные взаимодействия: ускоряет метаболизм непрямых антикоагулянтов, фолиевой кислоты; может усиливать элиминацию гормонов щитовидной железы. Амитриптилин. Разовая доза 10–25 мг, суточная 10–50 мг (до 200 мг). Особенности: Высокоэффективен, но при длительном приеме возможны лейкопения и агранулоцитоз, имеет самую высокую гепато- и нефротоксичность из всех вышеперечисленных антидепрессанов. Элиминация: подвергается метаболизму в печени с образованием активных метаболитов, которые выводится почками 80%. Предостережения: кардиотоксичен, гепатотоксичен, нефрототоксичен, противопоказан при глаукоме, аденоме предстательной железы и др. Не следует повышать дозу более 25–50 мг в сут, не следует назначать одновременно с трамадолом. Лекарственные взаимодействия: при совместном применении этанола и ЛС, угнетающих ЦНС (в т.ч. др. антидепрессантов, барбитуратов, бензадиазепинов и общих анестетиков) возможно значительное усиление угнетающего действия на ЦНС, угнетение дыхания и гипотензивный эффект. При совместном назначении с другими гематотоксичными лекарственными средствами (возможно усиление гематотоксичности). Венлафаксин. Разовая доза 37,5 мг, суточная 70–225 мг. Особенности: с осторожностью назначается пациентам с кардиальной патологией, стенокардией, глаукомой, почечной недостаточностью. Элиминация: подвергается метаболизму в печени с образованием активных метаболитов, которые выводится почками 87%. Предостережения: головокружение, астения, слабость, бессонница, повышенная нервная возбудимость, повышение АД, гиперемия кожи. Дулоксетин. Разовая доза 30–60 мг, суточная 60–120 мг. Особенности: с осторожностью назначается пациентам с кардиальной патологией, стенокардией, глаукомой, почечной недостаточностью. Элиминация: подвергается метаболизму в печени с образованием неактивных метаболитов, которые выводится почками. Предостережения: при первых днях приема возможны тошнота, рвота, головокружение, астения, бессонница, повышенная возбудимость, повышение АД, гиперемия кожи. Лидокаин ТТС (пластырь). Назначается в качестве препарата первой линии при локальных невропатиях с преобладанием болевых расстройств кожной чувствительности (зонах аллодинии, гипералгезии, патологического зуда и др.). Доза: от 1 до 3 пластырей, на 12 ч с последующим перерывом на 12 ч. Особенности: не токсичен, не имеет лекарственных взаимодействий, поскольку лидокаин не попадает в системный кровоток. Предостережения: не следует проводить аппликацию пластыря на поврежденную поверхность кожи. Алгоритм терапии представлен в Приложении 5. В процессе терапии необходимо сочетать опиоидные анальгетики и препараты, позволяющие усилить их анальгетический эффект, – адъювантные средства. Это позволяет медленнее повышать дозы опиодов, уменьшает побочные эффекты, способствует повышению качества жизни больных. К адъювантам относятся антиконвульсанты, антидепрессанты, противосудорожные средства, спазмолитики, транквилизаторы, местные анестетики и др. Терапия опиоидными анальгетиками сопровождается побочными эффектами, которые необходимо корректировать дополнительным назначением симптоматических средств: противорвотных, слабительных, спазмолитиков, антигистаминных препаратов, блокаторов ионной помпы, нейролептиков. Одни и те же препараты в зависимости от клинической ситуации могут использоваться в качестве адъювантных или симптоматических средств (табл. 8). |
Похожие:
 | Методические рекомендации направлены на повышение достоверности учета смерти больных с онкологическими заболеваниями | | Институт физики микроструктур ран – филиал федерального государственного бюджетного научного учреждения «федеральный исследовательский... |
| И филиала федерального государственного бюджетного учреждения «центральный научно-исследовательский и проектный институт министерства... |  | Микроб"; фгуз "Противочумный центр Роспотребнадзора"; фгуз "Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт";... |
| Перечень разработан специалистами Отдела нормативного обеспечения охраны труда Федерального государственного учреждения «Всероссийский... | | Разработан коллективом специалистов Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт... |
| Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития... | | «Федеральный Научно-Производственный Центр Научно-Исследовательский Институт Измерительных Систем им. Ю. Е. Седакова» |
| | Открытое акционерное общество «Научно-исследовательский институт «Гириконд» создано Комитетом по управлению городским имуществом... |