Для достижения лучшего результата контроля боли параллельно могут применяться и другие виды терапии, которые способны уменьшить онкологическую боль:
противоопухолевая лекарственная терапия;
лучевая терапия и др. нефармакологические виды противоопухолевой терапии;
регионарные методы обезболивания (эпидуральное, спинальное введение анальгетиков);
инвазивные методы (нейроабляция и проч.).
Исследовательский отдел Европейской Ассоциации паллиативной помощи (EAПП) в 2012 году провел научную оценку рекомендаций ВОЗ на основе современных методов доказательной медицины по системе GRADE и опубликовал свои рекомендации под названием «Использование опиоидных анальгетиков для обезболивания при злокачественных новообразованиях: доказательные рекомендации Европейской Ассоциации паллиативной помощи (EAPС)» [10]. В пределах каждой темы был определен профиль доказательств для каждого значимого результата, что сформировало основу для выработки заключительных рекомендаций.
3.2. Основные положения рекомендаций ЕАПП
Рекомендации по использованию опиоидов II ступени. При недостаточной эффективности парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов со слабой и умеренно выраженной болью, добавление опиоида II ступени (например, кодеина или трамадола), принимаемого перорально, может обеспечить достижение эффективного обезболивания без неблагоприятных побочных эффектов. В качестве альтернативы возможно использование опиоидов III ступени в низких дозах (например, морфина или оксикодона) вместо кодеина или трамадола (табл. 4). Существующие данные позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по началу терапии опиоидом II ступени в этих обстоятельствах.
Taблица 4
Опиоиды II ступени по ВОЗ* для терапии умеренно выраженной боли, обусловленной злокачественными новообразованиями, у пациентов, ранее не получавших опиоидов
Препараты
|
Характеристики и комментарии
|
Кодеин
|
Только препарат II ступени: используют в качестве монотерапии или в комбинации с парацетамолом; применение суточных доз ≥360 мг не рекомендуется
|
Трамадол
|
Только препарат II ступени: используют в качестве монотерапии или в комбинации с парацетамолом; применение суточных доз ≥400 мг не рекомендуется
|
Гидрокодон
|
Только препарат II ступени: в некоторых странах используется в качестве замены кодеина
|
Оксикодон
|
Опиоид II ступени при использовании в низких дозах (например, ≤20 мг в сутки) по отдельности или в комбинации с парацетамолом
|
Морфин
|
Опиоид II ступени при использовании в низких дозах (например, ≤30 мг в сутки)
|
Гидроморфон
|
Опиоид II ступени при использовании в низких дозах (например, ≤4 мг в сутки)
|
*Первоначально классифицировались как слабые опиоиды.
Рекомендации ЕАПП по выбору опиоидов III ступени для терапии сильной боли свидетельствуют об отсутствии значимых различий между морфином, оксикодоном и гидроморфоном, назначаемыми перорально, что позволяет дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию любого из этих трех препаратов в качестве препарата выбора из группы опиоидов III ступени для обезболивания при умеренно выраженной и сильной боли при злокачественных опухолях.
Рекомендации по титрованию дозы опиоидов. Общепринятая практика использования перорального морфина немедленного высвобождения каждые 4 ч для титрования дозы морфина основана не на результатах контролируемых клинических исследований, а на фармакокинетическом профиле данной лекарственной формы (tmax<1 ч; t1/2β 2-3 ч; продолжительность действия – около 4 ч). [11, 12].
Индивидуальный подбор дозы опиоида достигается благодаря тому, что его начинают принимать в низкой дозе с последующим повышающим титрованием дозы вплоть до достижения достаточного контроля боли [13].
Анализ результатов исследований этой методики позволяет дать лишь частично обоснованные рекомендации по титрованию дозы пероральных лекарственных форм морфина, оксикодона и гидроморфона с немедленным и с продленным высвобождением активного вещества.
При необходимости схемы титрования обоих типов лекарственных форм должны дополняться применением пероральных опиоидов с немедленным высвобождением активного вещества.
Рекомендации ЕАПП по использованию трансдермальных форм опиоидов. Не было выявлено достоверных различий в эффективности между препаратами для трансдермального применения и другими опиоидами, однако было отмечено превосходство трансдермального пути введения опиоида в отношении риска развития запора и предпочтения, отдаваемого пациентами этим препаратам. Фентанил и бупренорфин для трансдермального применения являются альтернативой опиоидам для приема внутрь. Существующие данные позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию таких препаратов в качестве предпочтительных опиоидов III ступени у некоторых пациентов. Однако для пациентов, не способных проглотить препарат, они представляют собой эффективный неинвазивный способ доставки опиоидных анальгетиков.
Рекомендации ЕАПП по ротации опиоидов. Существующие данные позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации о том, что пациенты, получающие опиоиды III ступени, у которых не была достигнута адекватная анальгезия и отмечались тяжелые и/или некорригируемые побочные эффекты, могут получить пользу от перехода на альтернативный опиоид.
Рекомендации по альтернативным способам системного введения опиоидных анальгетиков. Имеющиеся данные позволяют дать три четко обоснованных рекомендации:
подкожный путь введения является простым и эффективным способом для введения морфина, диaморфина и гидроморфона, его следует рассматривать в первую очередь в качестве альтернативного способа введения у пациентов, не способных принимать опиоиды перорально или трансдермальным способом;
использование внутривенной инфузии целесообразно в том случае, когда подкожное введение препарата противопоказано (например, в связи с периферическим отеком, нарушениями свертывания крови, нарушениями периферического кровообращения и необходимостью введения больших объемов и высоких доз);
при необходимости быстрого достижения обезболивания должно быть использовано внутривенное введение с титрованием дозы опиоида.
Имеющиеся данные позволяют дать четыре частично обоснованных рекомендации:
внутривенные и подкожные инфузии могут быть использованы для достижения оптимального обезболивания у пациентов с невозможностью достижения адекватной анальгезии при пероральном и трансдермальном применении опиоидов;
методика анальгезии, контролируемой пациентом, может быть адаптирована для подкожных и внутривенных инфузий опиоидов у пациентов, способных и желающих самостоятельно контролировать введение доз по требованию;
при переходе с перорального применения морфина на его подкожное и внутривенное введение относительная анальгезирующая активность одинакова для обоих способов введения и находится в пределах от 3:1 до 2:1;
хотя ректальное применение опиоидов является эффективным, соответствующие лекарственные формы не всегда бывают доступны и для многих пациентов неприемлемы, поэтому данный способ введения опиоидов следует рассматривать только в качестве вторичного выбора.
Рекомендации по использованию опиоидов для купирования прорывной боли. Имеющиеся данные позволяют дать строго обоснованные рекомендации: для лечения прорывов боли на фоне применения пролонгированных форм опиоидов следует использовать дополнительно опиоиды с немедленным высвобождением активного вещества. Перед применением сильных опиоидных анальгетиков всегда необходимо проводить титрование круглосуточной опиоидной терапии.
Рекомендации по использованию парацетамола и НПВП дополнительно к опиоидам III ступени. Существующие данные позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации относительно добавления НПВП к опиоидам III ступени с целью улучшения анальгезии или уменьшения дозы опиоида, необходимой для достижения анальгезии. Тем не менее использование НПВП должно быть ограничено ввиду риска развития серьезных побочных эффектов, в частности, у пациентов пожилого возраста и у больных с наличием почечной, печеночной или сердечной недостаточности. Назначение парацетамола вместо НПВП как препарата с лучшим профилем переносимости не нашло достаточного подтверждения.
Значение адъювантных препаратов (антидепрессантов и противосудорожных средств) при нейропатической боли. Имеющиеся данные позволяют дать убедительные рекомендации о целесообразности применения амитриптилина или габапентина у пациентов с нейропатической болью, когда опиоидные препараты недостаточно эффективны. Однако рекомендации предостерегают, что комбинация опиоида с этими препаратами способна привести к более частому возникновению нежелательных явлений со стороны ЦНС, если не будет осуществляться осторожное титрование доз обоих препаратов.
Рекомендации по спинальному способу введения опиоидов. Существующие данные позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации относительно целесообразности использования спинального (эпидурального или интратекального) введения опиоидных анальгетиков в комбинации с местными анестетиками или клонидином у пациентов с неадекватной анальгезией или с наличием неприемлемых побочных эффектов, несмотря на оптимальное использование опиоидов для перорального и парентерального введения и неопиоидных средств.
3.3. Перечень опиоидных анальгетиков, зарегистрированных в России и предназначенных для лечения острой и хронической боли
В России в настоящее время зарегистрировано 17 препаратов из группы опиоидных анальгетиков в неинвазивных формах, предназначенных для лечения хронической боли [14, 15]. Из них 6 торговых наименований поставляются в аптечные организации и используются в клинической практике: МСТ – континус, просидол, залдиар, трамадол, ТТС фентанила Дюрогезик-матрикс, ТТС фентанила Фендивия. В 2015 г. планируется расширить перечень за счет поставки в аптечную сеть еще 5 опиоидных анальгетиков: ТТС Транстек; ДГК Континус; Морфина сульфат в капсулах пролонгированного действия; Таргин, Палексия. Кроме того, заканчивается регистрация отечественного комбинированного опиоидного анальгетика Бупраксон (бупренорфин+налоксон) в таблетках для подъязычного введения, который также планируется начать использовать в 2015 г. (производитель - ФГУП Московский эндокринный завод).
Таблица 5
Перечень зарегистрированных опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах.
№
п/п
|
Международное непатентованное наименование
|
Торговое наименование
|
Лекарственная форма
|
Производитель (страна)
|
Регистрационный номер
|
1
|
Бупренорфин
|
Транстек*
|
Ттрансдермальная терапевтическая система;
пластырь 35 мкг/ч, 52,5 мкг/ч, 70мкг/ч
|
Грюненталь ГмбХ (Германия)
|
015004/01
18.05.2012
|
015004/01
29.05.2014
|
2
|
Дигидрокодеин
|
ДГК Континус*
|
Таблетки пролонгированного действия 60, 90, 120 мг
|
Бард Фармасьютикалз Лтд (Великобритания)
|
011980/01
14.03.2008
|
3
|
Морфина сульфат
|
Морфина сульфат *
|
Капсулы пролонгированного действия 10, 30, 60, 100 мг
|
ФГУП «Московский эндокринный завод» (Россия)
|
001833
13.09.2012
|
МСТ континус
|
Таблетки пролонгированного действия, поктырые оболочкой 10, 30, 60, 100 мг
|
Мундифарма ГмбХ (Австрия)
|
014264/01
03.08.2010
|
4
|
Оксикодон+
Налоксон
|
Таргин®
|
Таблетки пролонгированного действия, поктырые оболочкой 5мг/2,5мг; 10мг/5мг; 20мг/10мг; 40мг/20мг
|
Мундифарма ГмбХ (Австрия)
|
|
5
|
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин
|
Просидол
|
Таблетки защечные, 20 мг
|
ФГУП «Гос-ЗМП» (Россия)
|
001172/01
10.06.2013
|
6
|
Тапентадол
|
Палексия*
|
Таблетки покрытые пленочной оболочкой 50мг, 75 мг, 100 мг;
|
Грюненталь ГмбХ (Германия)
|
ЛП-002637
22.09.2014
|
Таблетки пролонгированного действия покрытые пленочной оболочкой 50 мн, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 250 мг
|
ЛП-002631
22..09.2014
|
7
|
Парацетамол + Трамадол
|
Трамацета
|
Капсулы, 325 мг + 37,5 мг
|
К.О. Ромфарм Компани С.Р.Л., (Румыния)
|
ЛП-002344
14.01.2014
|
Залдиар
|
Таблетки покрытые оболочкой
|
Грюненталь ГмбХ (Германия)
|
015588/01
25.03.2009
|
Форсодол
|
ООО «Озон» (Россия)
|
ЛС-002645
29.12.2006
|
8
|
Трамадол
|
Трамадол, Трамал
|
Капсулы 50 мг
|
ООО «Озон» (Россия);
|
ЛС_001884
20.12.2011
|
ШТАДА Арцнаймиттель АГ (Германия)
|
014289/01
12.02.2014
|
КРКА,д.д., Ново место (Словения)
|
012155/01
22.12.2010
|
Таблетки 100, 150, 200мг
|
ООО «Озон» (Россия)
|
ЛС-002073
16.12.2011
|
суппозитории ректальные 100 мг
|
КРКА,д.д., Ново место (Словения)
|
012155/04
13.12.2010
|
Капли для приема внутрь
|
КРКА,д.д., Ново место (Словения)
|
012155/03
20.03.2012
|
9
|
Тримеперидин
|
Промедол
|
таблетки
|
ФГУП «ГосЗМП» (Россия)
|
003998/01
15.03.2010
|
10
|
Фентанил
|
Фентадол® Матрикс **
|
трансдермальная терапевтическая система;
пластырь
12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг/ч
|
Сандоз д.д. (Словения)
|
ЛП-000279
17.02.2011
|
Фентадол® Резервуар**
|
ЛП-000213
16.02.2011
|
Фендивия
|
«Никомед АлС» (Дания)
|
ЛСР-005232/09
30.06.2009
|
Дюрогезик Матрикс
|
ООО «Джонсон&Джонсон» (Россия)
|
ЛСР-002288/07
17.08.2007
|
Луналдин®**
|
Таблетки подъязычные
|
ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия)
|
ЛП-000265
16.02.2011
|
* планируются к применению в 2015 г.
** препараты зарегистрированы, но в Россию не поставляются
Кроме неинвазивных препаратов для лечения острых болевых синдромов (послеоперационная боль, боль при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней, боль при травмах, ожогах и пр.) зарегистрированы и применяются инъекционные формы опиоидных анальгетиков (табл. 6).
Таблица 6
|
