Онкологическая боль имеет отчасти ту же природу и те же патофизиолологические механизмы, какие формируются при воспалении и повреждении тканей. Общим является раздражение специфических болевых рецепторов – ноцицепторов, распределенных в различных органах и тканях. Особенностью формирования онкологической боли является дополнительная стимуляция болевых рецепторов не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов, что способствует усиленному проведению потока болевых импульсов в ЦНС. Ноцицепторы взаимодействуют с продуктами метаболизма опухолевых клеток, медиаторами повреждения или воспаления, в результате изменяется биоэлектрический потенциал нейронов, которые передают болевую информацию в спинной мозг, а затем в высшие отделы ЦНС [3].
Ноцицептивная соматическая боль появляется в результате инвазии опухоли и активизации ноцицепторов в месте ее локализации, а именно: в костях, коже, подкожной клетчатке, в мышцах и мягких тканях и пр. Эта боль хорошо локализована, может быть приходящей или постоянной, имеет различные описательные характеристики: тупая или острая, давящая, пульсирующая, дергающая, сверлящая, грызущая, распирающая и пр.
Ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при опухолевом поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.). Эта боль плохо локализована, имеет разлитой характер (тупая с приступами обострения, сжимающая, схваткообразная, тянущая, изнуряющую и пр.).
Нейропатическая боль является результатом прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Возникает у 15–40% онкологических больных на разных этапах лечения. Зачастую сопровождает тяжелые ноцицептивные болевые синдромы, но иногда встречается как самостоятельный вид боли после хирургического лечения (постмастэктомический болевой синдром), при проведении химиотерапии (токсическая полиневропатия), после лучевой терапии (лучевой миелит) [4 - 6].
Характеристики боли обычно – острая, жгучая, «как удар электротоком», пронзающая насквозь, жалящая, леденящая, сопровождается неврологической симптоматикой: сенсорного дефицита (онемения) и усиления/возникновения болевых ощущений на неболевые стимулы (прикосновение, холод, тепло), проявляющейся как дизэстезия, аллодиния др.
Прорывная боль. Онкологические боли имеют непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически (до 4–5 раз в сутки) возникают внезапные острые приступы боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 часов и более. Эти приступы прорывных болей могут быть 3-х видов:
ситуационно обусловленная боль, которая вызвана естественными физиологическими причинами (опорожнение мочевого пузыря или кишечника, ходьба, кашель);
спонтанная боль, которая непредсказуема, возникает неожиданно без определенной причины, которую можно предвидеть;
боль в результате окончания действия дозы основного анальгетика, возникает при нарастании толерантности к препарату.
Прорывные боли могут быть ноцицептивными и/или нейропатическими по своему генезу. Своевременное лечение прорывов боли короткодействующими препаратами способствует лучшему контролю боли, снижает неоправданную эскалацию доз пролонгированных опиоидных препаратов. [7].
2.2. Диагностика интенсивности болевого синдрома
Оценка интенсивности боли проводится врачом при каждом визите и осмотре онкологического больного.
Интенсивность боли оценивается по нумерологической оценочной шкале (НОШ) или по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которая не содержит градуировки (рис. 1). Больному предлагается на шкале отметить свое восприятие боли на шкале (от минимальной до нестерпимой), что позволяет затем количественно выразить оценку в процентах от 0 до 100% [8].
Оценку интенсивности боли проводят отдельно при движении и в состоянии покоя.
Рисунок 1
Шкалы для оценки интенсивности боли
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Нестерпимая боль
Нет боли
нумерологическая оценочная шкала
Нестерпимая боль
Нет боли
визуально – аналоговая шкала
Для получения дополнительной информации необходимо расспросить больного, собрать анамнез боли:
число и локализацию очагов боли;
длительность предшествующего болевого анамнеза;
применяемые анальгетики;
эффективность предшествующей терапии боли;
влияние боли на физическую активность;
влияние боли на продолжительность ночного сна;
влияние боли на возможность приема пищи и проч.
Сопоставив полученные сведения с данными, приведенными в табл.2, следует определить степень интенсивности боли.
Таблица 2
Диагностические критерии интенсивности боли в зависимости от симптомов
Интенсивность
болевого синдрома
|
ВАШ%
|
Проявление боли, симптомы
|
Боли нет
|
0
|
Жалоб нет
|
1 ступень
слабая боль
|
до 40
|
Больной спокойно сообщает о своей боли, которая хорошо купируется на 4–6 ч парацетамолом, анальгином или средними дозами НПВП, ночной сон не нарушен из-за боли
|
2 ступень умеренная боль
|
40–70
|
Парацетамол, анальгин или средние дозы НПВП малоэффективны (не более 1–3 ч), ночной сон нарушен приступами боли
|
3 ступень
сильная боль
|
более 70
|
Трамадол в комбинации с парацетамолом или анальгином или НПВП – малоэффективен, боль вызывает страдание у пациента при воспоминании о ней, нарушает его ночной сон
|
3 ступень
нестерпимая боль
|
100
|
Больной на момент осмотра мечется, стонет, страдает от сильнейшей боли, принимает вынужденное положение.
Необходима неотложная помощь.
|
Выявление нейропатического компонента боли
Диагностическими дескрипторами нейропатической боли являются жалобы на необычно сильные простреливающие, жгучие, ланцирующие (режущие) боли, приступы подобные электрическому разряду, сопровождаются, как правило, сенсорными расстройствами гипер- или гипоестезией, аллодинией, дизэстезией, наличие локальных зон патологического зуда или полного отсутствия чувствительности (анестезии).
Диагностика нейропатической боли представляет определенные трудности, но для врачей лечебных специальностей, не являющихся неврологами, разработан специальный опросник выявления нейропатического компонента боли – DN4 (Neuropathic pain diagnostic questionnaire – French Neuropathic Pain Group – D. Bouhassiraa – 2004), который может применяться в дифференциальной диагностике и при онкологической боли (приложение 1).
Дифференцированная диагностика типов боли, оценка предыдущего и настоящего лечения и их побочных эффектов и осложнений позволяет найти наилучшую безопасную и эффективную комбинацию анальгетиков, добиться наиболее высокого качества жизни пациента при минимуме препаратов и побочных эффектов.
Общие принципы терапии хронической боли в онкологии
3.1 Рекомендации ВОЗ
Принципы терапии онкологической боли, провозглашенные ВОЗ в 1996 г., остаются неизменными и актуальными до сих пор, хотя периодически проводится обновление эссенциального списка рекомендуемых анальгетиков [9]. Лекарственная терапия опиоидными препаратами является основным методом лечения боли в онкологии. Она проводится в соответствии с пятью принципами:
«через рот» – означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и проч.);
«по часам» – анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность «прорывов» боли;
«по восходящей» – подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, «мягкими опиоидами» при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ» (рис. 2);
«индивидуальный подход» – предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния;
«с вниманием к деталям» – предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение коанальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.
Рисунок 2
«Лестница обезболивания ВОЗ»
-
|
|
3-я ступень
сильные опиоиды + неопиаты ± адъювантная терапия (по требованию)
|
|
|
2-я ступень
слабый опиодный анальгетик + неопиоиды
± адъювантная терапия (по требованию)
|
1-я ступень
неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол)
адъювантная терапия
|
Методика ВОЗ была разработана для обучения медицинских специалистов, работающих в различных странах и условиях, способам снятия болевого синдрома с помощью легкодоступных средств, поэтому она представлена в виде простой и понятной всем схемы. Использование символов лестницы упрощает сложную систему титрования фармакологических препаратов. Обезболивание при помощи опиоидов имеет наивысшую эффективность, если пациентам обеспечивается индивидуальный уход и тщательное наблюдение, именно поэтому были включены в концепцию ключевые фразы «индивидуально» и «с вниманием к деталям».
В ежедневной практике врачей, проводящих терапию боли у онкологических пациентов в амбулаторных условиях, трехступенчатая схема ВОЗ позволяет врачам безопасно осуществлять контроль боли с использованием сильнодействующих препаратов на дому, постепенно повышая дозы и меняя анальгетики по мере ослабления их эффективности [9]. Эффективность этого метода составляет 70–90%. Перечень препаратов, рекомендованных ВОЗ для боли различной интенсивности приведен в табл.3.
Таблица 3
Анальгетики, рекомендованные ВОЗ для фармакотерапии боли у онкологических больных
Группы препаратов
|
Перечень препаратов, рекомендуемых ВОЗ
|
Неопиоидные аналгетики
(I ступень)
|
парацетамол, индометацин,
ибупрофен, диклофенак, кетопрофен
|
Слабые опиоиды
(II ступень)
|
кодеин, дигидрокодеин
декстропропоксифен,
трамадол
|
Сильные опиоиды
(III ступень)
|
морфин, гидроморфон,
оксикодон, бупренорфин,
петидин, леворфанол,
метадон, пентазоцин
| |
