эторикоксиб: разовая доза 60–90 мг, суточная доза 60–90–120 мг. Выведение: до 70% препарата выводится через почки, 20% – через кишечник, преимущественно в виде метаболитов. Эторикоксиб снижает риск развития диспепсии и бессимптомных язв, но не серьезных желудочно-кишечных осложнений.
НПВП – умеренно селективные ингибиторы ЦОГ-2
нимесулид: разовая доза 100 мг, суточная доза 200 мг; выводится почками (65%) и с желчью (35%), подвергается энтерогепатической рециркуляции;
мелоксикам: разовая доза 7,5 мг, суточная доза 15 мг. Метаболизм в печени – до неактивных метаболитов. Выводится через кишечник и почками (примерно в равной пропорции), в неизмененном виде – 5% через кишечник.
Метамизол натрия (анальгин)
Метамизол натрия (анальгин) и комбинированные препараты на его основе назначают для системной терапии преимущественно при невозможности применения парацетамола или НПВП. Анальгезирующее действие сочетается жаропонижающим и спазмолитическим действием (в отношении гладкой мускулатуры кишечника, мочевыводящих и желчных путей).
Метамизол натрия (анальгин): разовая доза 250–1000 мг, суточная доза 2000 мг. Интервал приема 8-12 ч.
Предостережения: нефротоксичен особенно в сочетании с НПВП или парацетамолом (олигурия, анурия, протеинурия, интерстициальный нефрит), гематотоксичен (агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения).
Особенности взаимодействия:
увеличивает активность пероральных гипогликемических ЛС, непрямых антикоагулянтов, глюкокортикостероидов, индометацина;
одновременное назначение с др. ненаркотическими анальгетиками, трициклическими антидепрессантами, аллопуринолом может привести к усилению их токсичности;
тиамазол и цитостатики повышают риск развития лейкопении;
эффект усиливают кодеин, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и пропранолол (замедляет инактивацию). Усиливает эффекты этанола;
миелотоксические ЛС усиливают проявления гематотоксичности препарата.
Элиминация: подвергается гидролизу в стенке кишечника с образованием активного метаболита, который связывается с белками – 50–60%, метаболизируется в печени, выводится почками.
Алгоритм терапии представлен в Приложении 2.
Умеренная боль (2-я ступень)
Критериями умеренной хронической боли являются:
интенсивность по ВАШ 40–70%;
длительность ХБС, как правило, около 2–3 мес., но может быть и несколько дней;
препараты 1-й ступени малоэффективны (меньше 4–6 ч.);
ночной сон нарушен из-за боли.
Терапия умеренной боли проводится мягкими опиоидными анальгетиками:
трамадол в дозе от 100 до 300–400 мг/сут.;
комбинированный препарат трамадол+парацетамол;
дегидрокодеин;
при необходимости можно его сочетать с препаратами 1 ступени.
Трамадол.
Трамадол является мягким опиоидным анальгетиком, наиболее слабым по эффективности и обладающим минимальным потенциалом риска развития пристрастия и зависимости.
Трамадол (капсулы, таблетки) применяется в разовой дозе от 50 мг (в 1 капсуле) до 100 и 200 мг в таблетках, таблетках длительного высвобождения (ретард) по 100, 150 и 200 мг, а также в свечах по 100 мг. У больных преклонного возраста возможно использование препарата в виде капель. Таблетки продленного действия наиболее предпочтительны для длительной терапии онкологической боли. Максимальная суточная доза 400 мг.
Минимальная доза препарата содержится в комбинированных препаратах на основе трамадола (37,5 мг) и парацетамола (325 мг). Препарат назначается по 1–2 таблетки 2–4 раза в день. Эффективность 2-х таблеток этой комбинации сопоставима со 100 мг трамадола при меньших побочных эффектах. Максимальная суточная доза составляет 8 таблеток.
Предостережения: трамадол – препарат сложного анальгетического действия:
является слабым агонистом опиоидных мю-рецепторов, что обуславливает сухость во рту, тошноту, рвоту, метеоризм, боль в животе, повышенное потоотделение, головокружение, головную боль, слабость, повышенную утомляемость, заторможенность и др.;
блокирует обратный захвата норадреналина и серотонина в нейрональных синапсах, в результате чего возможна парадоксальная стимуляция ЦНС: нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации, нарушения координации и др.
Лекарственные взаимодействия:
несовместим в одном шприце с растворами диклофенака, индометацина, фенилбутазона, диазепама, флунитразепама, нитроглицерина;
не рекомендуется назначать одновременно с большими дозами трициклических антидепрессантов;
усиливает действие препаратов, угнетающих ЦНС, и этанола;
индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин, барбитураты) уменьшают выраженность анальгезирующего эффекта и длительность действия трамадола.
Элиминация: метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, выводится почками – 94% (25–35% в неизмененном виде)
Дигидрокодеин
Дигидрокодеин является мягким опиодным анальгетиком, применяется для терапии умеренной боли, обладает дополнительно противокашлевым действием. Таблетки дигидрокодеина (ДКГ) продленного действия (10–12 ч) в разовой дозе от 60 или 90 мг дважды в день; максимальная суточная доза 240 мг.
Разовые анальгетические дозы подбираются индивидуально. Частое побочное действие препаратов кодеина – запоры, требующие коррекции слабительными с начала терапии. Другие побочные эффекты аналогичны трамадолу.
При индивидуальной неэффективности или непереносимости трамадола или дигидрокодеина следует применять просидол или сильные опиоидные анальгетики (3-й ступени) в низких дозах:
просидол 20–40 мг/сут.;
ТТС фентанила 12,5 мкг/ч.;
ТТС бупренорфина 35мкг/ч.;
морфина сульфат в таблетках пролонгированного действия (10–20 мг/сут.);
морфина сульфат в капсулах пролонгированного действия (10–20 мг/сут.).
4.2.3. Просидол (пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин) – отечественный синтетический опиоидный агонист. Хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта. Применяется в виде подъязычных (защечных) таблеток, по силе действия равноэффективен тримепередину (промедолу).
Особенности: имеет выраженное спазмолитическое, сосудорасширяющее и умеренное противокашлевое действие, не применяется при стоматите, гингивите и других заболеваниях полости рта. Первые дни приема возможна ортостатическая гипотония; не назначается у детей до 18 лет.
Форма выпуска: в таблетках по 20 мг, которые применяют защечно или под язык. Начальная разовая доза 10–20 мг может быть повышена до 30–40 мг. Максимальная суточная доза – 240 мг. Эффект обезболивания начинается через 5–10 мин.
Противопоказания (общие для всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков):
ситуации, когда противопоказаны препараты-агонисты мю-опиоидных рецепторов, т.е. у пациентов со значительным угнетением дыхания, пациентов с обострением или тяжелой бронхиальной астмой или гиперкапнией;
при наличии на паралитической непроходимости кишечника;
при интоксикации алкоголем, снотворными препаратами, анальгетиками центрального действия и психотропными препаратами;
у пациентов, получающих ингибиторы моноаминоксидазы (MAO), или принимавших их в течение последних 14 дней;
при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; при дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозогалактозной мальабсорбции.
Предостережения (общие для всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков):
при повышенном риске неправильного применения или злоупотребления препаратом;
у пациентов с черепно-мозговой травмой и угнетением сознания;
у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или любыми состояниями, которые увеличивают риск развития судорог;
у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени тяжести;
у пациентов с патологией желчевыводящих путей и острым панкреатитом;
у пациентов с пониженным артериальным давлением;
у пациентов с атонией кишечника;
у пациентов с атонией мочевого пузыря.
Лекарственные взаимодействия:
усиливает действие гипотензивных лекарственных средств;
транквилизаторы, снотворные, этанол, антипсихотические препараты усиливают действие опиоидных анальгетиков (и просидола в том числе);
налоксон и налтрексон являются специфическими антагонистами (для всех опиоидных анальгетиков кроме трамадола).
Элиминация: метаболизируется в печени с образованием неактивных глюкуронизированных метаболитов. Выводится в основном почками, как в виде метаболитов, так и в активной форме.
В период лечения необходимо контролировать состояние функции печени и почек с целью недопущения передозировки опиоида при накоплении активных метаболитов для своевременной коррекции доз препаратов в сторону их снижения. Необходимо контролировать частоту опорожнения кишечника, назначать слабительные препараты, клизмы.
Тампентадол (Палексия)
Тапентадол - мощный анальгетик, подобно трамадолу является агонистом мю-опиоидных рецепторов, в отличие от трамадола селективно ингибирует обратного захват норадреналина и непосредственно оказывает анальгетическое действие без участия фармакологически активных метаболитов. Эффективен при боли ноцицептивного, нейропатического, висцерального генеза. Показан при умеренной боли (в дозе до 200 мг) и сильной боли (в дозах более 200 мг).
Выпускается в таблетках пролонгированного действия по 50 мг.
Разовая доза 50 мг, 100 мг; максимальная суточная доза 500 мг.
Рекомендуемая начальная доза 50 мг, дважды в сутки, через каждые 12 часов (независимо от приема пищи) с постепенным повышением каждые 3 дня.
Таблетку необходимо принять внутрь с достаточным количеством жидкости не разжевывая, не разламывая и не растворяя.
Средняя абсолютная биодоступность тапентадола после приема внутрь однократной дозы натощак в таблетках пролонгированного действия 32%. Максимальные концентрации плазме крови от 3 до 6 ч. после приема; равновесная концентрация в плазме крови достигается на вторые сутки после начала приёма таблеток пролонгированного действия. Связывание с белками плазмы крови не превышает 20%. Метаболизируется на 97% путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. После приема внутрь примерно 70% дозы экскретируется с мочой с образованием неактивных метаболитов. Не является индуктором или ингибитором изоферментов цитохрома Р450.
Противопоказания и предостережения те же, что у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков.
Особенности: рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед полной отменой и осторожность при одновременном применении препарата с серотонинергическими препаратами (антидепрессанты).
Налоксон+оксикодон (Таргин)
Комбинированный препарат в таблетках пролонгированного действия, содержит два опиоидных препарата: оксикодона гидрохлорид – агонист мю-опиоидных рецепторов и налоксон – антагонист опиоидных рецепторов.
Оксикодон после приема внутрь имеет высокую абсолютную биодоступность (87%), около 45% связывается с белками плазмы, оказывает выраженное анальгетическое действие; метаболизируется в кишечнике и печени с образованием активных метаболитов при участии системы цитохрома Р450, которые выводятся почками и кишечником.
Налоксона гидрохлорид при приеме внутрь практически не всасывается (биодоступность – менее 3%); метаболизируется в печени; выводится почками. Благодаря локальному конкурентному воздействию на опиоидные рецепторы в кишечнике, налоксон уменьшает выраженность нарушений функций кишечника, типичных при лечении опиоидами (тошнота, запоры).
Разовые дозы препарата налоксон/оксикодон: 2,5 мг/5 мг; 5 мг/ 10 мг; 10 мг/ 20 мг; 20 мг/ 40 мг.
Таблетки пролонгированного действия (12 часов) можно принимать независимо от приема пищи, но с достаточным количеством жидкости. Таблетку следует проглатывать целиком, не разламывая и не разжевывая. Стандартная начальная доза для пациентов, ранее не принимавших опиоиды, составляет 5мг/10мг налоксона/оксикодона соответственно, каждые 12 ч. Пациентам, которые принимали опиоиды ранее, могут потребоваться более высокие дозы в зависимости от длительности предыдущей терапии.
Доза препарата 2,5 мг/5 мг предназначена для подбора суточной дозы в начале лечения с учетом индивидуальной чувствительности пациента. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 80 мг оксикодона гидрохлорида и 40 мг налоксона гидрохлорида.
Противопоказания и предостережения те же, что у всех сильнодействующих опиоидных анальгетиков.
БУПРАКСОН
Алгоритм терапии умеренной боли представлен в Приложении 3.
Препараты тампентадол (Палексия) и налоксон/оксикодон (Таргин) не представлены в алгоритме, поскольку регистрировались без дополнительных клинических исследований в нашей стране, и собственного опыта по их применению у авторов клинических рекомендаций нет.
Сильная боль (3-я ступень)
Критериями сильной хронической боли являются:
интенсивность боли более 70% по ВАШ;
недостаточная эффективность трамадола в комбинации с НПВП;
непродолжительный эффект разовой дозы просидола 20 мг (меньше 4-6 ч);
недостаточная эффективность низких доз сильных опиоидов (ТТС фентанила 12,5 мкг/ч или 20 мг/сут морфина сульфата в таблетках или капсулах);
нарушения ночного сна из-за боли;
анамнез боли, как правило, более 3 месяцев, но может быть и меньше 1 месяца.
Основным методом терапии сильной боли (3-я ступень) является назначение сильнодействующих опиоидных анальгетиков:
морфин;
фентанил;
бупренорфин;
просидол в высоких дозах (непродолжительно) или в качестве препарата для лечения порывов боли (дополнительно к пролонгированным препаратам).
Морфин, таблетки продленного действия (МСТ-континус), морфина сульфат, капсулы пролонгированного действия
Форма выпуска: таблетки продленного действия (МСТ континус) и капсулы с микрогранулами замедленного высвобождения (морфина сульфат в капсулах) (эффективность – 12 часов) выпускаются по 10, 30, 60, 100 мг.
Разовая доза 10–100 мг (и более), суточная – до 400 мг и более. Низкие дозы – 10–20 мг дважды в сутки применяют у пациентов с весом тела менее 50 кг. При непереносимости трамадола возможно применение 10–20 мг/сут для терапии умеренной боли.
Особенности:
таблетки морфина продленного действия (МСТ континус) нельзя делить, поскольку при этом вся доза препарата быстро поступает в системный кровоток, возможна передозировка;
морфина сульфат в капсулах пролонгированного действия можно растворять в жидкостях, смешивать с едой и употреблять через рот, а также вводить через зонд в гастростому;
возможны гистаминоподобные реакции (крапивница, кожный зуд, бронхоспазм);
обладает умеренным противокашлевым действием;
25–30% принятого энтерально морфина попадает в системный кровоток, оставшаяся часть выводится с калом, из-за чего большинству больных одновременно необходимо назначать слабительные (лактулоза, препараты сынны и др.)
морфин не имеет потолка анальгетического действия;
в отдельных случаях при длительном применении дозы могут возрастать в десятки раз относительно стартовой.
|
