Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
Скачать 0.59 Mb.
|
Высокий уровень хронизации после неонатальной инфекции может быть связан с тем, что анти-НВс класса IgG матери носителя HBsAg проникают в плацентарную мембрану и связываются с HBcAg, локализованным на мембране гепатоцита плода, что приводит к блокированию Т-клеточной цитотоксической реакции. Высказывается также предположение, что HBeAg, попадая в циркуляцию иммунологически незрелого плода, индуцирует развитие иммунной толерантности по отношению к мишеневым нуклеокапсидным антигенам и снижает тем самым выраженность ответа Т-клеток на HBV-инфекцию. Недостаточность иммунного ответа при гепатите В может быть также генетически детерминирована. Не исключается и повышение функции Т-супрессоров или нарушение функции субпопуляций цитотоксических лимфоцитов. Клинические признаки и симптомы Специфических симптомов хронической HBV-инфекции не существует. Более того, у большинства пациентов вообще отсутствуют клинические проявления заболевания. У больных с ХВГ В первичная HBV-инфекция протекает как субклинический процесс и диагностируется, как правило, случайно. Хроническая HBV-инфекция у детей, как правило, развивается латентно и не ассоциируется с начальным возникновением симптомов острого гепатита. Наиболее часто диагноз ХВГ В устанавливается при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания, при обследовании в связи с контактом с больным вирусным гепатитом, при заболевании гепатитом А. Эти данные дают основание говорить о возможности формирования ХВГ В как первично хронического процесса, развивающегося в результате субклинической HBV-инфекции, но не в исходе ОВГ В. У ряда больных возможно наличие слабости, утомляемости. У детей с ХВГ В печень увеличена незначительно и выступает из-под края реберной дуги на 1– 3 см, селезенка, как правило, пальпируется при прогрессировании заболевания и формировании портальной гипертензии. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз ХВГ В устанавливают по выявлении в сыворотке крови маркеров HBV. Титры HBsAg при ХВГ В являются наибольшими в репликативную фазу, характеризующуюся высокой концентрацией HBV-вирионов и наличием HBeAg в крови. Анти-НВс определяются у всех хронических HBsAg-носителей, но анти-НВс IgM выявляются лишь в низких титрах или не выявляются в сыворотке крови. Идентификация ДНК HBV в сыворотке является наиболее достоверным индикатором вирусной репликации. У части HBsAg-носителей HBeAg не выявляется (обычно такие больные являются анти-НВе-позитивными), но тем не менее они имеют ДНК HBV, что указывает на продолжающуюся вирусную репликацию. Неспособность к продукции HBeAg у таких больных обусловлена мутацией ргесоге-региона генома HBV, в результате чего вирус может продуцировать ядерный протеин (HBcorAg) и остальные белки (HBsAg, ДНК-полимеразу), но не е-протеин. В фазу интеграции вируса в сыворотке крови определяется HBsAg, анти-НВе, анти-НВс класса IgG, ДНК HBV не выявляется. Биохимическим показателем активности патологического процесса является уровень трансаминаз в биохимическом анализе крови. Следует отметить, что нормальная концентрация ACT, АЛТ не может служить показателем отсутствия гистологической активности гепатита. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ХВГ С, ХВГ D. Лечение Конечными целями терапии ХВГ В являются стабильное подавление репликации HBV и клиническая ремиссия процесса. Показатели эффективности терапии включают нормализацию АЛТ в сыворотке, элиминацию HBV ДНК, исчезновение HBeAg с появлением или без появления анти-НВе, улучшение гистологической картины в ткани печени. ЛС выбора при лечении ХГВ у детей – интерферон-альфа и ламивудин. Интерферон обладает противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующими эффектами. Доказано, что интерферон альфа (ИФ-а) эффективно подавляет репликацию HBV и вызывает ремиссию процесса у больных ХВГ В. Проведение терапии ИФА может приводить к возникновению ряда побочных эффектов, среди которых наиболее частыми являются гриппоподобные симптомы, повышенная утомляемость, лейкопения и депрессия. Препараты интерферона должны назначаться детям старше 2 лет в связи с возможностью задержки роста у детей более раннего возраста. Наиболее важными прогностическими факторами эффективности терапии ИФА в детском возрасте, являются:
Если инфицирование HBV произошло перинатально или в раннем детском возрасте, то это является неблагоприятным прогностическим фактором при лечении интерфероном. Стандартная схема лечения интерфероном-альфа детей с ХВГ В: Интерферон альфа-2а в/м или п/к 5 млн МЕ/м2 3 р/нед, 6 мес. Оценка эффективности терапии проводится через 3 месяца после ее начала. При сохранении высокого уровня ДНК HBV в крови терапию прекращают, при снижении уровня ДНК HBV терапию продолжают до 6 месяцев. Другим противовирусным ЛС, доказавшим свою эффективность при терапии ХВГ В, является нуклеозидный аналог ламивудин. Механизм его действия основан на способности фосфорилироваться в трифосфат, который встраивается в растущую цепь ДНК HBV и вызывает ее преждевременное прерывание, приводя к ингибированию синтеза ДНК HBV. ЛС хорошо переносится и практически не вызывает побочных эффектов. Наиболее важным прогностическим фактором эффективности терапии ламивудином является высокий уровень АЛТ до начала лечения. Назначение ламивудина больным с декомпенсированным циррозом показало, что эта терапия приводит к клиническому улучшению у значительного числа больных. Стандартная схема лечения ламивудином детей с ХГВ: Ламивудин 3 мг/кг (но не более 100 мг/сут) 1 р/сут, 12 мес. Основной проблемой при применении ламивудина является появление ламивудин-резистентных мутантных форм вируса, которые могут быть обнаружены в 14–32% случаев после 1 года терапии. Возможно использование комбинированной терапии ХГВ, включающей ИФ-а и ламивудин. Однако имеющихся данных недостаточно для оценки увеличения эф фекта терапии по сравнению с монотерапией этими ЛС. Рекомендации по терапии ХГВ представлены в таблице. Рекомендации по терапии хронического гепатита В
Профилактика Согласно российскому календарю прививок предусмотрены 2 схемы вакцинации детей первого года жизни. Согласно первой схеме новорожденных прививают против гепатита В в возрасте 4–5, 5–6 месяцев и в 1 год. Для новорожденных из групп высокого риска (от матерей-носителей HBsAg, из регионов с частотой носительства HBsAg более 5%) вакцинация проводится по второй схеме: в первые 12 ч после рождения и затем в возрасте 1 и 5–6 месяцев. Старшие дети, подростки и взрослые прививаются трехкратно по схеме 0,1 и 6 месяцев. Вакцины против гепатита В являются высокоиммуногенными, их трехкратное введение сопровождается образованием AT в защитном титре у 95–99% привитых лиц с длительностью защиты 8 лет и более. Наблюдение за лицами, получившими вакцину Энджерикс В, показало, что AT к HBsAg сохраняются до 12 лет и более, причем концентрация их остается на высоком уровне. Оценка эффективности лечения Биопсия печени является важным методом оценки активности и стадии ХГВ. При минимально выраженных морфологических проявлениях начало терапии может быть отложено. Назначение ИФА возможно у HBeAg-позитивных больных с циррозом печени на стадии А по Чайлд–Пью при тщательном мониторинге функций печени, но противопоказано при циррозе с нарушением функции печени (гипоальбуминемия, удлинение протромбинового времени, цитопения). Прогноз Эффективность терапии ХГВ у детей составляет 50–60%. Среди нелеченых пациентов в детском возрасте в 5–10% случаев формируется цирроз печени, у взрослых этот показатель увеличивается до 20–30%. Хронический вирусный гепатит С Эпидемиология Источником инфекции является человек, больной острым или хроническим гепатитом С. Кровь и ее дериваты, полученные от больных гепатитом С, представляют основную опасность в плане инфицирования HCV. В настоящее время выделяют следующие пути передачи HCV: трансфузии крови или ее продуктов, в/в введение наркотиков, пересадка органов от инфицированных доноров, нанесение татуировок, использование нестерильного медоборудования, сексуальные контакты и перинатальный путь передачи от матери. Парентеральные пути передачи HCV считаются классическими и изучены лучше всего. Перинатальное инфицирование новорожденных от матерей с HCV-инфекцией наблюдается в 5–7% случаев. Риск трансмиссии увеличивается, если мать заболела ОВГ С в последнем триместре беременности или при коинфицировании ВИЧ. HCV не передается через материнское молоко. Выделяют регионы с низкой распространенностью HCV-носительства, не превышающей 0,5% (страны Скандинавии, Дания, Канада, Австралия); с высокой распространенностью – более 1% (Юго-Восточная Европа, Япония, Африка). Промежуточное положе ние занимают Франция, Великобритания, Германия, Нидерланды, США, Россия. В странах СНГ установлены резкие колебания в частоте выявления AT к ВГС: в Душанбе – 50%, в Кишиневе – 5,1%, в Москве и Санкт-Петербурге – до 1–2%. Патогенез Считают, что вирус может оказывать прямое цитопатогенное воздействие на гепатоциты. Это действие отличается от повреждения, вызываемого HBV, которое является иммунным по своему механизму. В то же время не исключается роль в повреждении гепатоцитов иммунного цитолиза, индуцируемого цитотоксическими Т-клетками, направленными против инфицированных HCV гепатоцитов. Цитотоксические лимфоциты распознают эпитопы сердцевины и белковой оболочки HCV. Исследования in vitro доказали, что Т-клеточная токсичность является важным патогенетическим механизмом при хронической HCV-инфекции. Клинические признаки и симптомы Начало заболевания в виде астенодиспептических явлений: недомогания, слабости, ухудшения аппетита, 1–2-кратной рвоты, умеренных болей в животе, которые могут сопровождаться увеличением размеров печени и гиперферментемией,– позволяют заподозрить гепатит С при указаниях в анамнезе о наличии парентеральных манипуляций за 1–6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови маркеров ВГВ. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Гепатит С диагностируется по совокупности клинико-биохимических и серологических данных. Окончательный диагноз устанавливается на основе обнаружения в сыворотке крови специфических маркеров ВГС – анти-HCV и РНК HCV. В настоящее время для диагностики HCV используются ИФА обнаружения AT к HCV и ПЦР, направленная на обнаружение РНК HCV. При УЗИ у больных с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С) выявляется увеличение размеров и различная степень уплотнения паренхимы печени, иногда в сочетании с увеличением селезенки. Характерными морфологическими признаками ХВГ С являются лимфоидные скопления или фолликулы в портальных трактах, которые могут встречаться изолированно или в сочетании с воспалительной инфильтрацией портальных трактов и повреждением желчных протоков той или иной степени выраженности. Обычно наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоидно-клеточные инфильтраты внутри долек. В паренхиматозных клетках наблюдаются диффузные дистрофические изменения (от легких степеней до тяжелых), включая баллонную и гиалиновую дистрофии, ацидофильные тельца. Жировая дистрофия гепатоцитов отмечается у 75% больных. Необходимо отметить возможную вариабельность перечисленных морфологических маркеров в зависимости от степени активности процесса. Чем выше содержание HCV в печени, тем более выражены признаки воспаления. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с хроническими гепатитами В, D. Лечение Основным методом лечения HCV-инфекции у детей в настоящее время является проведение противовирусной терапии интерфероном. Факторы-предикторы положительного ответа на терапию интерфероном:
Стандартной рекомендованной схемой терапии ХВГ С является назначение препаратов рекомбинантного интерферона альфа: Интерферон алъфа-2а в/м или п/к 3 млн МЕ/м2 3 р/нед, 6 мес. Среди парентеральных форм интерферонов целесообразным является применение интерферона альфа-2а в одноразовых шприцах-тюбиках, содержащих готовый раствор ЛС. При диагностировании ХВГ С с холестазом независимо от степени активности и фиброзирования лечение рекомбинантным интерфероном целесообразно сочетать с назначением УДХК: Интерферон алъфа-2а в/м или п/к 3 млн МЕ/м2 3 р/нед, 6 мес Урсодеоксихолевая кислота внутрь 10–15 мг/кг/сут в 2 приема, 3 мес. Оценка эффективности лечения Критериями эффективности противови русной терапии являются:
Прогноз Цирроз печени в исходе ХГС формируется у 5–10% детей. Частота развития цирроза печени у взрослых пациентов с ХВГ С составляет 20–30%. Эффективность противовирусной терапии у детей составляет 40%. |
Похожие:
 | Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | Для студентов медицинского факультета, обучающихся по специальности «Сестринское дело» |
| «Методические рекомендации» и «Дневник» по производственной практике для студентов 5-го курса лечебного факультета составлены в соответствии... | | Ii содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники |
| Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому | | Ii содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники |
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования | | Тема: оформление медицинского свидетельства о смерти. Клинико-анатомический анализ |
| Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» |  | Согласно федеральному государственному образовательному стандарту высшего образования 3 поколения (2010 год) по специальности «Лечебное... |