Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
Скачать 0.59 Mb.
|
Вирусный гепатит С – инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с гемоконтактным механизмом передачи, протекающее преимущественно как хроническая инфекция (ВГС). Эпидемиология Гепатит С широко распространен во всем мире. Периодичности и сезонности при гепатите С не наблюдается. Заболеваемость гепатитом С (учитываются острые формы) представлена небольшими показателями: 1,4 на 100 000 детей в 1996 г. и 1,24 на 100 000 детей в 2003 г. Однако самую большую опасность как источники инфекции представляют так называемые носители ВГС. Согласно статистике МЗ РФ носителей ВГС среди детей на 100 000 выявлялось: в 2001 г. – 16,94; в 2002 г. – 22,61; в 2003 г. – 27,48. Из этих показателей четко видно, что уровень носительства ВГС неуклонно растет. HCV относится к антропонозным, нетрансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Источником заражения являются больные всеми формами ВГ С. Больные острым ВГ С заразны с конца инкубации и до полного периода выздоровления, при хроническом течении этот срок не ограничен. Наибольшую опасность представляют хронические латентные носители вируса, число которых увеличивается ежегодно в 2-3 раза. Механизм заражения парентеральный (гемоконтактный) с множественными, как искусственными, так и естественными, путями передачи инфекции, но ведущими среди них являются искусственные – гемо-плазмотрансфузии, внутривенные и внутримышечные инъекции, различные медицинские манипуляции при инструментальных исследованиях. Остается высоким риск инфицирования пациентов отделений гемодиализа (20-58%), больных гемофилией (45-80%), лейкозами и другими заболеваниями, получающих препараты крови. Но одной из самых многочисленных и эпидемиологически значимых групп риска являются наркоманы, вводящие наркотические вещества внутривенно, в связи с чем справедливо определение данного заболевания как «болезни наркоманов». Вопрос о реализации естественных путей передачи HCV вызывал и вызывает до сих пор самые оживленные споры. По данным зарубежных исследователей, 14% пациентов с ОВГС имели половые или бытовые контакты с лицами, инфицированными HCV (Шарара А., 1997). Установлено, что инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка выше, чем при ВГ В, соответственно вероятность инфицирования при контакте ниже. Большинство авторов склоняются к мнению о возможности инфицирования ВГ С половым путем. К настоящему времени накоплено много информации о гемоконтактной его передаче в условиях бытового общения в семье и исключении фекально-орального пути заражения. По данным ВОЗ (1991), вероятность инфицирования в семье достигает 7%. Вопрос о возможности передачи вируса от матери к ребенку вызывает не меньший интерес. Если у матери в крови наряду с anti-HCV определяется и вирусная РНК, вероятность инфицирования ребенка возрастает более чем в 2 раза. Имеются данные о возрастании риска инфицирования ребенка с увеличением срока грудного вскармливания матерью, больной ВГ С. Этиология Вирус гепатита С (HCV) открыт в 1989 г. Он содержит однонитевую РНК, относится к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий самостоятельный род, отличающийся от первых двух (флавивирусов и пестивирусов). HCV, по сравнению с HBV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Инфицирующая доза составляет 10-4, что также ниже в сравнении с вирусом гепатита В. Геном HCV кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным белкам относятся C-core-белок и гликопротеины оболочки Е1 и Е2, к неструктурным – комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS2, NS3, NS4, NS5). К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством. Существенной особенностью HCV является его неоднородность, главным образом за счет быстрой замещаемости нуклеотидов внешней оболочки (Е2 и Е1) и образование большого числа штаммов вируса. В настоящее время их насчитывается более 70, они объединены в 6 больших групп (генотипов), которые подразделяются еще на 40 субтипов. Особенно много генотипов регистрируется в Африке, Юго-Восточной Азии, что косвенно подтверждает существование вируса в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке он появился позже, чему и соответствует существенно меньшее их число. Установлены географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1Ь, 2а, 2Ь, тип 1Ь даже называют «японским». Генотип 1а называют «американским», но он превалирует и в странах Северной Европы, а в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1Ь. Патогенез Источником инфекции является человек, больной острым вирусным гепатитом С (ОВГ С) или хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С), а также носители ВГС. ВГС передается парентерально, как и вирусы гепатита В и D, поэтому инфицирование может произойти при всех парентеральных вмешательствах, инвазивных исследованиях, трансфузиях крови и ее компонентов, при тесных семейных контактах; в отличие от ВГВ заражение плода и новорожденного от матери, имеющей ВГС-инфекцию, возникает редко – с частотой от 4 до 10%. После заражения ВГС с током крови попадает непосредственно в печеночные клетки, где и происходит его репликация. В механизме поражения печеночной клетки, как и при гепатите В, ведущую роль играет иммунный цитолиз, индуцируемый Т-клеточной цитотоксичностью, направленной против инфицированных ВГС гепатоцитов. Вместе с тем нельзя исключить, что ВГС оказывает прямое цитотоксическое действие на печеночную клетку. В процессе разрушения инфицированных гепатоцитов высвобождаются вирусные антигены, стимулирующие В-систему иммунитета, вследствие чего в крови появляются специфические AT к структурам ВГС. Накапливающиеся в крови антитела к ВГС связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и далее выделяются почками. При этом могут возникать различные иммуно-комплексные поражения в виде ГН, артериитов, кожных высыпаний. В условиях адекватного иммунного ответа на ВГС клинически развивается острый циклический гепатит с последующим выздоровлением и элиминацией возбудителя. Однако особенность ВГС-инфекции заключается в том, что возникающие иммунологические сдвиги в 70–90% случаев неэффективны, вследствие чего закладывается основа для персистенции ВГС и развития ХВГ С. Следовательно, циклический гепатит с выздоровлением возможен лишь в 10–30% случаев ОВГ С. Многолетнее течение ВГ С можно разделить на 3 последовательные фазы: а) острая фаза, которая соответствует острой форме ВГ С; б) латентная фаза; в) фаза реактивации, которые характерны для ХГ С и, по сути, близки к ранее используемым терминам «хронический персистирующий гепатит» и «хронический активный гепатит». При морфологическом исследовании в ткани печени больных ОВГ С выявляются типичные постоянные изменения в паренхиме и в области портальных трактов. При количественной оценке морфологических параметров установлено, что ОВГ С свойственны более слабая степень портального воспаления, меньшая частота очаговых и ступенчатых некрозов и достоверно более высокая частота стеатоза, по сравнению с гепатитами А и В. Кроме того, характерны поражение билиарной системы в виде пролиферации эпителия, эктазии просветов, новообразования холангиол. Острый ВГ С классифицируется так же, как и гепатиты другой этиологии. Выделяют типичные и атипичные варианты болезни. Тяжесть заболевания оценивается по совокупности клинических и биохимических симптомов. Критериями тяжести является степень выраженности симптомов интоксикации в желтушном периоде, нарушения пигментного обмена, белково-синтетической функции и цитолиза. Острый ВГ С большей частью остается не распознанным, так как он, как правило, протекает атипично. Классификация острого вирусного гепатита С
Клиника Инкубационный период может колебаться от 3 недель (при переливании препаратов крови) до 6 месяцев. Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 3,7 ± 0,8 месяцев. Начинается заболевание постепенно, проявляясь главным образом астенодиспептическим синдромом. Дети жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, ухудшение аппетита, тошноту, может быть 1–2-кратная рвота, возникают ноющие или приступообразные боли в животе. Повышение температуры тела не относится к числу постоянных симптомов: только у 1/3 больных в преджелтушном периоде регистрируется повышение температуры тела, в основном в пределах субфебрильных цифр. Продолжительность начального (преджелтушного) периода колеблется от 4–7 суток до 2–3 недель. Разгар заболевания может сопровождаться появлением желтухи. Интоксикация сохраняется или усиливается, по сравнению с начальным периодом. Характерны слабость, вялость, плохой аппетит вплоть до анорексии. У всех больных пальпируется болезненная увеличенная печень, у многих больных определяется также и увеличенная в размерах селезенка. Период разгара длится от 1 до 3 недель. У части больных может развиться холестатический вариант болезни с пролонгированной на несколько месяцев желтухой. Спад болезни и период реконвалесценции характеризуются исчезновением интоксикации, желтухи, нормализацией размеров печени и селезенки. Однако в 70–90% случаев после отчетливого спада болезни и начала реконвалесценции обнаруживаются признаки перехода болезни в хроническую форму: вновь появляется гепатолиенальный синдром при отсутствии, как правило, желтухи и повышается активность гепатоцеллюлярных ферментов. Заболевание чаще проявляется в виде легких, включая безжелтушные, и среднетяжелых форм. Тяжелые формы ОВГ С имеют место крайне редко, а злокачественные практически не встречаются. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Клинический анализ крови не изменяется по сравнению с нормой. Биохимический анализ крови имеет большое диагностическое значение: в 5– 10 раз повышается активность печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, ACT, Ф-1-ФА и др.). Несколько возрастают показатели осадочной (тимоловой) пробы. При типичном, желтушном, варианте болезни в сыворотке крови выявляется повышенный уровень билирубина за счет конъюгированной фракции пигмента. Серологические методы исследования. Диагноз подтверждается при обнаружении в сыворотке крови у больного РНК HCV и AT – анти-HCV. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика проводится с другими вирусными гепатитами. Лечение острого ВГ С. Госпитализация детей с легкой и среднетяжелой формой острого ВГ С не обязательна, но желательна из-за необходимости сокращения сроков уточнения формы и фазы активности процесса и выбора правильной тактики терапии. Больные госпитализируются в специализированное или боксовое отделение, исключающее возможность супер- и реинфекции. Учитывая изменения, происходящие в печени больных вирусным гепатитом, задачами терапии являются снижение и ликвидация воспалительных явлений, уменьшение интоксикации, стимуляция регенераторных процессов и улучшение внутрипеченочной циркуляции крови. Базисная терапия назначается всем больным и включает охранительный режим (постельный на период интоксикации, ограничение физических нагрузок), адекватное лечебное питание (стол 5 по Певзнеру), обильное питье и комплекс поливитаминов (В1.В2, В6, С, РР). Неспецифическая (посиндромная) терапия должна быть достаточной, но максимально экономной. При отсутствии выраженной активности процесса она, как правило, не проводится. Но в этот период важными являются предупреждение дисфункций желудочно-кишечного тракта и кишечной аутоинтоксикации, контроль за регулярностью стула и, при наличии показаний, назначение ферментов, эубиотиков, слабительных. С целью купирования симптомов выраженного холестаза назначают адсорбенты (холестирамин, билигнин, полифепам), а также гептрал и производные урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк). Курс последних препаратов не менее 1мес, доза – 10мг/кг массы тела. Гепатопротекторы с антиоксидантным действием (эссенциале форте, эсливер, рибоксин) используют только у больных с высокой и длительной гиперферментемией. В последние годы существенно расширился перечень гепатопротекторов растительного происхождения, обладающих желчегонным эффектом. Некоторые из гепатопротекторов (фосфоглив внутрь 1/2 капс, (детям до 3 лет); 1 капс, (детям 3–7 лет); 1,5 капс. (детям старше 7 лет) 2–3 р/сут, 1–3 мес.) обладают и противовирусным действием. При среднетяжелой форме заболевания с выраженной интоксикацией показано внутривенное введение дезинтоксикационных средств (полиионных буферных растворов, 5% р-ра глюкозы, 1,5% р-ра реамберина), белковых препаратов (10-20% альбумина, плазмы), растворов аминокислот для парентерального питания (альвезина, аминофузина, гепастерила, гепастерила А, аминостерила-ГЕП). Следует отметить, что новый отечественный препарат реамберин сочетает в себе дезинтоксикационные, антиоксидантные, антигипоксические и гепато-протекторные свойства, а также содержит в оптимальных концентрациях микроэлементы (Na, Ca, К, Мд), дефицит которых развивается у больных ВГ. Общий объем вводимой жидкости не более 50-100мл/кг. Этиотропная терапия. Из всех противовирусных препаратов приоритетным, так называемым «золотым стандартом терапии ВГ», признан ИФНα. Он связывается с рецепторами мембраны инфицированных клеток, блокирует дальнейшее проникновение вируса и индуцирует продукцию антивирусных протеинов, подавляющих его репликацию. ИФНα стимулирует экспрессию белков HLA-1 на клеточные мембраны, что способствует «узнаванию» вируса Т-лимфоцитами, антителами и элиминации его из организма. В протокол лечения ИФНα включаются только больные с лабораторно подтвержденным диагнозом острого ВГ С. Программа интерферонотерапии в острую фазу болезни может ограничиться 4-недельным курсом и дозой 3 млн. МЕ/м2. Все инъекционные препараты (интераль, интрон-А, реальдирон, реаферон, роферон-А) вводятся первые три дня ежедневно, в дальнейшем 3 раза в неделю. Виферон в ректальных свечах назначается в той же дозе, но 2 раза в день. При позднем начале лечения (спустя 2-3 мес. после заражения) курс следует продлить до 3 мес. Критериями эффективности являются нормализация АлАТ и исчезновение PHK-HCV. В настоящее время разработаны новые формы ИНФа: а) ИНФα с многодозовым картриджем в виде шприца-ручки (роферон-пен), который обеспечивает точность, безболезненность, простоту подбора и введения дозы в любых условиях; б) пегилированный ИНФα (пегасис), активность которого в 1,5-3 раза выше за счет присоединения к стандартной молекуле ИНФα молекулы разветвленного полиэтиленгликоля. Пегилирование улучшает фармакологические свойства препарата, пролонгирует его активность, что позволяет сократить число инъекций до одного раза (180мкг/мл) в неделю. Однако сведения о его применении в педиатрии очень ограничены. У детей первого года жизни, инфицированных от больных матерей, целесообразно использовать виферон в свечах (суточная доза 3 млн. МЕ/м2, 2 раза в день, 3 раза в неделю). Наш клинический опыт подтвердил, что эффективность и длительность курса в большой степени зависела от сроков начала лечения. Чем раньше оно было начато, тем успешнее и короче была терапия. У детей с PHK-HCV (+), при начале лечения в первые 2-4 месяца жизни длительность курса ограничивалась 6-ю и менее месяцами, а эффективность терапии составила 67-80%, что в 2 раза выше тех, кому препарат назначался после 7-го месяца жизни. Через 3-4 месяца после исчезновения PHK-HCV у пациентов переставали определяться и anti-HCV в сыворотке. Противопоказания к назначению ИФНα - бактериальные, грибковые инфекции, а также другие тяжелые поражения органов и систем, в том числе и аутоиммунные. Факторы, благоприятно влияющие на исход терапии: а) инфицирование генотипом 2 или 3; б) небольшая длительность инфекции; в) низкий уровень HCV в сыворотке и повышение АлАТ более чем в 1,5 раза выше верхней границы нормы. Препаратами выбора могут быть индукторы интерферона -циклоферон, неовир, амиксин. Циклоферон разрешен к применению в педиатрии с грудного возраста. Это низкомолекулярный производный акридонуксусной кислоты, который воздействует на иммунокомпетентные клетки организма, стимулируя их способность к продукции а- и у- ИФН. Препарат обладает широким спектром противовирусной активности в отношении ДНК- и РНК-содержащих вирусов, является иммуномодулятором смешанного типа - Th1/Th2 иммунного ответа. Назначается в дозе 6 мг/кг массы через 24-48 часов курсом 15 инъекций. По нашим данным, раннее его назначение у подростков с острым ВГ С снижает частоту формирования ХГ С на 10-15%. |
Похожие:
 | Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | Для студентов медицинского факультета, обучающихся по специальности «Сестринское дело» |
| «Методические рекомендации» и «Дневник» по производственной практике для студентов 5-го курса лечебного факультета составлены в соответствии... | | Ii содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники |
| Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому | | Ii содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники |
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования | | Тема: оформление медицинского свидетельства о смерти. Клинико-анатомический анализ |
| Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» |  | Согласно федеральному государственному образовательному стандарту высшего образования 3 поколения (2010 год) по специальности «Лечебное... |