Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI курса специальности «Лечебное дело»
Скачать 0.59 Mb.
|
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Клинический анализ крови. В желтушном периоде болезни количество лейкоцитов нормальное или пониженное, отмечается наклонность к нейтрофилезу, а в периоде реконвалесценции – к лимфоцитозу. Низкий показатель СОЭ (1– 2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой ОВГ В расценивается как неблагоприятный признак. Биохимический анализ крови. Повышение активности печеночно-клеточных ферментов отмечается у всех больных, особенно в разгар заболевания. Маркерными являются ферменты АЛТ, ACT, а также печеночно-специфические – Ф-1-ФА, печеночные фракции ЛДГ и др. При нарушении экскреции билирубина гепатоцитами в сыворотке крови обнаруживается повышенный уровень билирубина за счет его конъюгированной фракции. При формировании холестатической формы в крови длительно (в течение 2–3 недель и больше) удерживается высокий уровень билирубина, преимущественно конъюгированного. Одновременно с этим в крови в 3–4 раза возрастает содержание (3-липопротеидов и ЩФ. Осадочные пробы неинформативны при ОВГВ. Для злокачественной формы характерен свой биохимический профиль. В начале заболевания всегда повышены активность гепатоцеллюлярных ферментов и билирубин с преобладанием связанной фракции. В разгар заболевания по мере нарастания клинических симптомов тяжести в биохимических показателях происходят прогностически неблагоприятные изменения. При этом активность ферментов снижается, а уровень билирубина нарастает, но за счет неконъюгированной фракции резко уменьшается содержание β-липопротеидов, падает показатель протромбинового индекса (до 30% и ниже). Указанные изменения обозначаются как билирубин-ферментная и билирубин-протеидная диссоциации. Серологические методы исследования. Этиологическая диагностика основана на обнаружении с помощью современных методов (ИФА, РИА) в сыворотке крови специфических маркеров вирусного гепатита В: антигенов и AT к возбудителю. Серологические маркерные профили ОВГ В различаются в зависимости от периода заболевания. При злокачественной форме ОВГ В маркерный спектр отличается от такового при типичном циклическом развитии болезни. Серологические маркеры при остром циклическом гепатите В
Серологические маркеры при злокачественной форме острого вирусного гепатита В
Дифференциальный диагноз В преджелтушном периоде ОВГ В наиболее часто приходится дифференцировать с ОРВИ, поражением желчевыводящих путей, ОКИ, различной хирургической патологией брюшной полости и др. В общих чертах дифференциально-диагносические критерии в этих случаях практически не отличаются от таковых при ОВГ А. То же можно отметить и в отношении дифференциального диагноза ОВГ В в желтушном периоде. Основной круг заболеваний, с которыми чаще всего приходится дифференцировать ОВГ В на высоте заболевания, такой же, как и при ОВГ А. Среди так называемых надпеченочных желтух – затянувшиеся различные наследственные и приобретенные гемолитические анемии, протекающие с синдромом холестаза, среди печеночных желтух – большая группа наследственных пигментных гепатозов (синдром Жильбера, Дабина–Джонсона, Ротора); различные инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением печени (инфекционный мононуклеоз, желтушные формы лептоспироза, иерсиниозы, описторхоз и др.), а также опухолевые, токсические и медикаментозные поражения печени. Может возникнуть необходимость разграничения ОВГ В с подпеченочной желтухой, развившейся на почве закупорки общего желчного протока опухолью, кистой или камнем при ЖКБ. Лечение Госпитализации подлежат все больные с подозрением на гепатит В. На первые 2–3 недели болезни назначается постельный режим, далее по мере уменьшения интоксикации и улучшения самочувствия больной переводится на полупостельный режим. Назначается диета № 5. Легкая, среднетяжелая, тяжелая формы острого вирусного гепатита В При всех формах ВГВ назначается гепатопротектор с противовирусной активностью: Фосфолипиды/глицирризиновая кислота внутрь 1/2 капс, (детям до 3 лет); 1 капс, (детям 3–7 лет); 1/2 капс, (детям старше 7 лет) 2–3 р/сут, 2–3 нед. Также показаны желчегонные JIC, а при холестатической форме болезни – УДХК и энтеросорбенты (см. «Острый вирусный гепатит А»). При тяжелой форме показаны ГКС из расчета 2–3 мг/кг/сут (по преднизолону) в течение первых 3–4 суток (до клинического улучшения) с последующим быстрым снижением дозы и отменой ЛС к 7–10-му дню: Преднизолон внутрь 2–3 мг/кг/сут в 4 приема, 3–4 сут, затем постепенное снижение дозы вплоть до полной отмены в течение 3–7 сут. У детей первого года жизни основанием для применения ГКС является и среднетяжелая форма болезни. При этом преднизолон назначается по схеме: Преднизолон внутрь 2–3 мг/кг/сут в 4 приема, 3 сут, затем 1 – 1,5 мг/кг/сут в 4 приема, 3 сут, затем 0,5 мг/кг/сут в 4 приема, 2 сут. С целью детоксикации при тяжелой форме ОВГ А в/в капельно вводят декстран (средняя молекулярная масса 30 000 – 40 000), повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/ натрия гидрокарбонат, 10% раствор декст розы общим объемом 500 – 800 мл в сутки. Злокачественная форма острого вирусного гепатита В При злокачественной (фульминантной) форме проводят катетеризацию крупного сосуда (подключичной вены) и проводят парентеральное лечение. Вводят в/в капельно ГКС (в перерасчете на преднизолон 10–15 мг/кг/сут) равными дозами через 3–4 ч: Преднизолон в/в капелъно 10–15 мг/кг/сут в 6–8 введений, до улучшения состояния. Вводят в/в капельно альбумин, декстран (средняя молекулярная масса 30 000– 40 000), повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат, 10% раствор декстрозы из расчета 100 мл/кг/сут в зависимости от возраста и диуреза. Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывания желудка, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимик-син В и др.). Для усиления диуреза вводят в/в струйно медленно фуросемид или маннитол: Маннитол в/в струйно 0,5 г/кг/сут до улучшения состояния или Фуросемид в/в струйно 2–3 мг/кг/сут, до улучшения состояния. Вводят в/в капельно апротинин в возрастных дозах. При ДВС-синдроме вводят гепарин натрий: Гепарин натрий в/в 110–300 ЕД/кг/сут, длительность терапии определяется индивидуально. При наличии метаболического ацидоза вводят капельно 4–5% раствор гидрокарбоната натрия или другие щелочные растворы, а при развитии алкалоза – 5% раствор аскорбиновой кислоты. Проводится коррекция водно-электролитного состояния под контролем лабораторных данных. Для купирования психомоторного возбуждения вводят диазепам в сочетании с оксибатом натрия: Диазепам в/в 2–10 мг, однократно Натрия оксибат в/в 50–100 мг/кг, однократно. Плазмаферез. Проводится в случае неэффективности остальных мероприятий. Профилактика острого вирусного гепатита В. Для предотвращения инфицирования ВГВ осуществляется стерилизация всех инструментов и материалов, используемых для инвазивных вмешательств и операций, на маркеры гепатита тщательно тестируются препараты крови и обследуются доноры, нейтрализуются источники инфекции путем выявления всех больных и вирусоносителей с последующим их наблюдением и при необходимости лечением. Для предупреждения заражения новорожденных все беременные дважды обследуются на HBsAg: при взятии на учет (8-я неделя беременности) и при уходе в декретный отпуск (32-я неделя беременности). В случае выявления у них HBsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать индивидуально. При этом важно учесть, что риск инфицирования плода и новорожденного особенно вероятен при выявлении у женщины наряду с HBsAg и HBeAg и ничтожно мал при отсутствии HBeAg. Существенно уменьшается риск инфицирования ребенка, если роды осуществляются путем кесарева сечения. Вакцинопрофилактика гепатита В включена в национальный календарь профилактических прививок. Расписаны сроки иммунизации детей с первого дня жизни по схеме 0,1,6 месяцев, а при рождении от матери, имеющей ВГВ-инфекцию, по схеме О, 1, 2, 12 месяцев. Подростки в возрасте 11– 13 лет прививаются по схеме 0, 1, 6 месяцев В таблице 3. приведены все вакцины против гепатита В, которые можно использовать для иммунопрофилактики на территории Российской Федерации. Вакцины против гепатита В, зарегистрированные в Российской Федерации
Прогноз При типичных формах ОВГ В прогноз благоприятный – дети выздоравливают с элиминацией вирусного гепатита В. Нельзя исключить, что при атипичных формах в 3 – 5% случаев может происходить переход гепатита В в хроническую форму. При фульминантных формах гепатита В летальность составляет 75 – 85%. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Реабилитация детей с хронической гастродуоденальной патологией. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Факторы риска. Диагностика,... | | Для студентов медицинского факультета, обучающихся по специальности «Сестринское дело» |
| «Методические рекомендации» и «Дневник» по производственной практике для студентов 5-го курса лечебного факультета составлены в соответствии... | | Ii содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники |
| Содержание профилактической работы врача – педиатра с детьми и подростками в поликлинике и на дому | | Ii содержание работы врача дошкольно-школьного отделения детской поликлиники |
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования | | Тема: оформление медицинского свидетельства о смерти. Клинико-анатомический анализ |
| Учебное пособие предназначено для студентов 5 курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело» |  | Согласно федеральному государственному образовательному стандарту высшего образования 3 поколения (2010 год) по специальности «Лечебное... |