Оглавление
Скачать 4.25 Mb.
|
§11.2. Клиника и систематика аффективных расстройствСовременный этап развития психиатрии характеризуется ревизией традиционной нозологической концепции. Это связано не только с научными достижениями в этой области, но и с изменением научной методологии, влиянием антипсихиатрии, прагматизацией всех сторон жизни и унификацией культуры, связанной с глобализацией. Среди расстройств настроения выделяются два паттерна основных симптомов. Один - для депрессии, другой - для маний. Депрессивные эпизоды при биполярных нарушениях сходны с депрессивными эпизодами при униполярном расстройстве. При биполярных расстройствах возможны смешанные состояния, включающие как маниакальные, так и депрессивные проявления. В МКБ-10 выделяются следующие диагностические категории: F30.0 Гипомания Это легкая степень мании, когда изменения настроения и поведения достаточно длительны. Отмечается легкий подъем настроения, повышенная энергичность и активность, чувство благополучия, физической и психической продуктивности. Обращение за медицинской помощью обычно по инициативе родственников при социальном неприятии больных. Возможно амбулаторное ведение больных. F30.1 Мания без психотических симптомов Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Внимание не удерживается, отмечается повышенная отвлекаемость, повышенная самооценка, идеи величия. Социальное неприятие пациентов способствует их госпитализации в психиатрический стационар. F30.2 Мания с психотическими симптомами Повышенная самооценка и идеи величия развиваются в бред, а раздражительность в гневливость. Речь пациентов малопонятна, поведение неадекватно и не корригируется, определяясь бредом величия или знатного происхождения. Коморбидные мании расстройства могут быть конгруэнтны или неконгруэнтны настроению. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. При неконгруэнтных настроению психопатологических расстройствах необходим дифференциальный диагноз с шизоаффективными расстройствами или шизофренией. Тяжесть психических нарушений указывает на необходимость госпитализации в психиатрический стационар. Биполярные расстройства по МКБ-10 различаются по ведущей психопатологической симптоматике и степени ее выраженности. Выделяются следующие диагностические категории: F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный F31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии. Депрессивный эпизод F32 Характеризуется сниженным настроением, утратой интереса и удовольствия, снижением энергичности. К другим симптомам относятся:
Выделяют легкий, умеренный и тяжелый варианты расстройства. Хронические аффективные расстройства настроения подразделяются на F34.0 Циклотимия F34.1 Дистимия Под циклотимией понимается состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Дистимия имеет много общего с концепцией депрессивного невроза. Характерны усталость и сниженное настроение. Пациенты склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что они плохо спят, испытывают дискомфорт, но в целом справляются с требованиями жизни. Поскольку депрессия - наиболее распространенное психическое расстройство, изменение парадигмы психиатрии особенно заметно сказывается на понимании этого вида психопатологии. Современные систематики депрессии, представленные в МКБ-10 и DSM-IV, унифицированы и практически ориентированы для статистических нужд, что приводит к известному упрощению. Вместе с тем, при лечении депрессии, большое значение приобретает точная психопатологическая квалификация состояния, позволяющая отдифференцировать депрессию от других психопатологических расстройств (например, истерических или конверсионных) и подобрать наиболее адекватный для данного пациента антидепрессант. Поскольку в настоящее время известно более 100 антидепрессантов, точная квалификация депрессивного расстройства становится еще более актуальной. Исторически, со времен Е. Крепелина и до последнего времени (P. Kielholz, 1970), наиболее авторитетные исследователи квалифицировали депрессии на психогенные, эндогенные и соматогенные. Соматогенные депрессии подразделялись на органические и симптоматические; эндогенные депрессии на шизофренические, циркулярные, периодические и инволюционные; психогенные на невротические депрессии, депрессии истощения и реактивные депрессии. Распространенная в последнее время во Франции классификация депрессии П. Пишо подразделяет последние на первичные, к которым относятся эндоморфные и экзоморфные депрессии, и вторичные, возникновение которых связано с соматическими факторами, алкоголизмом и шизофренией. В отечественной классификации депрессии принято выделять простые депрессии и сложные депрессии (коморбидные состояния). Простые депрессии подразделяются на меланхолические, адинамические, анестетические, дисфорические, тревожные и апатические. Коморбидные расстройства - сложные депрессии, это сенесто-ипохондрические депрессии, депрессии с бредом, депрессии с галлюцинациями, кататонические депрессии (Тиганов А.С.,1997). Для квалификации состояния пациентов следует использовать описания для унифицированной клинической оценки состояния больных аффективными психозами, составленные В.М. Шаманиной (1979) по работам сотрудников Института психиатрии АМН. Автором выделяются следующие психопатологические аффективные синдромы:
Новые подходы к типологии депрессивных состояний предложены А.Б. Смулевичем с соавторами (1997), на основе психопатологической модели, полученной с помощью факторного анализа. Данное исследование позволило установить распределение депрессивных феноменов по признаку преобладания в клинической картине расстройств витального, соматопсихического и личностного регистров, отражающих многомерность аффективных расстройств. Депрессии, протекающие с витальными расстройствами, характеризуются следующими ранжированными признаками:
На клиническом уровне витальный депрессивный аффект носит протопатический характер и реализуется в форме витальной тоски с чувством непереносимого гнета, глубокого уныния и отчаяния. Тоскливый аффект выступает в качестве первичного (голотимного) расстройства, возникающего аутохтонно и предваряющего другие психопатологические нарушения. В структуре витальных депрессий, протекающих с преобладанием явлений отчуждения доминирует дефицит побуждений с чувством отрешенности от прежнего образа жизни. Генерализация расстройства сопровождается проявлениями экзистенциального кризиса с подавлением витального влечения к жизни, и как следствие этого, аутодеструктивное поведение. Проявления негативной аффективности, характеризующие этот тип депрессивных нарушений, выражаются не гиперестетическими, а апатическими феноменами. В этих случаях на первый план выступают мрачное настроение, угнетенность, тревожность, связанные с осознанием аффективной потери. Соматовегетативный регистр депрессии включает следующие ранжированные признаки:
На клиническом уровне эти явления реализуются в виде соматизированных расстройств. Обычно это телесные сенсации с идеями малоценности и пониженной самооценкой. При депрессиях с преобладанием негативной аффективности наблюдаются преимущественно феномены отчуждения телесного Я в виде нарушений сна, либидо, соматовегетативных расстройств, характерных для биологического симптомокомплекса депрессии - тахикардия, одышка, цианоз конечностей, запоры, аменорея. Формируясь в рамках соматопсихической сферы, негативная аффективность включает такое явление, как алекситимию. Алекситимия буквально означает «нет слов для названия чувств» и характеризуется следующими когнитивными и аффективными признаками:
Синдромальная структура депрессий в таких случаях проявляется в виде «депрессии без депрессии» или «соматизированных эквивалентах депрессии». Депрессии, формирующиеся при преобладании позитивной аффективности в регистре личностных расстройств характеризуются следующими признаками:
На клиническом уровне эти явления реализуются в форме сверхценных образований типа «паранойи совести» (Блейлер Е., 1929). Переживание кататимных комплексов депрессии с явлениями отчуждения сопровождается сознанием иллюзорности реальных достижений и жизненных успехов. Фабула идей виновности имеется не только в актуальном состоянии, но направлена на прошлое и будущее. Депрессии, формирующиеся при явлениях негативной аффективности в регистре личностных расстройств протекают с признаками отчуждения гипертрофированного ранее нарциссического комплекса. На клиническом уровне эти явления реализуются в рамках аутопсихической деперсонализации, дебютирующей паническими атаками и фобическими расстройствами. При дальнейшем развитии психопатологических проявлений, деперсонализационные расстройства приобретают форму моральной анестезии, имеющей сходство с anesthesia psychica dolorosa. Ведущими симптомами являются явления аутопсихической (когнитивной) деперсонализации с ощущением умственного оскудения и падением психической активности. Симптомокомплекс когнитивной деперсонализации обратим, и не трансформируется в дефект. Феноменологически личностный уровень поражения аффективности выражается в ангедонии - неспособности получать удовольствие от жизни. Личностный уровень поражения аффективности проявляется в таком расстройстве как дистимия, основной чертой которого является длительное сниженное настроение, ангедония, склонность к мрачным размышлениям, усталость и отсутствие энергии, утрата потребности в общении, нарушениях сна и аппетита. Проблема дистимии рассматривалась с позиции учения Э. Кречмера (1930) о циклоидных аномалиях личности, или в соответствии с концепцией невротической депрессии, понимаемой как прямое или символическое выражение психического конфликта - реакции конфликтов по Е.К. Краснушкину (1960). По мнению авторов изложенной выше концепции психопатологии депрессии, при таком рассмотрении выявляются новые аспекты концептуализации аффективной патологии. В соответствии с данной концепцией выделяемые типы патологически сниженного аффекта относятся к двум полярным по клиническому значению категориям: позитивной аффективности, выражающейся гиперстетическими психопатологическими расстройствами (катастетический, голотимный, кататимный аффект), и негативной аффективности, определяющейся явлениями отчуждения (алексетимия, апатия, ангедония). Соответственно с этим, синдромальная характеристика депрессий детерминируется не только сферой реализации патологического аффекта (витальная, соматопсихическая, личностная), но и соотношениями позитивной и негативной аффективности. Представленная в работах А.Б. Смулевича с соавторами концепция имеет большое значение для понимания феноменологии, распознавания и лечения депрессивных расстройств и коморбидных депрессии состояний. При проведении клинико-терапевтических исследований широкое распространение получили квантифицированные шкалы регистрации наиболее часто встречающихся симптомов депрессии (шкала М. Гамильтона). Хотя их использование в значительной степени обедняет клиническую реальность, они соответствует современным классификациям МКБ-10 и DSM-IV. По шкале М. Гамильтона наиболее информативными для оценки депрессии являются следующие признаки:
Шкала Гамильтона позволяет объективизировать и унифицировать оценку эффективности терапии антидепрессантами. Для успешного проведения тимоаналептической терапии прогностически ориентированная клиническая систематика имеет большое значение. Для успешной терапии депрессий необходимо представлять общие закономерности клинической динамики депрессий, связанные с этапными изменениями физиологической реактивности. В.Н. Краснов (1997) на основе собственных исследований предлагает следующую систематику клинической динамики депрессий: I. Стадия развития депрессии: ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ЭТАП
ЭТАП ПСИХОВЕГЕТАТИВНОЙ МАНИФЕСТАЦИИ ДЕПРЕССИИ
ЭТАП АФФЕКТИВНОЙ МАНИФЕСТАЦИИ ДЕПРЕССИИ
II.Стадия стабилизации депрессии (может отсутствовать при раннем адекватном терапевтическом вмешательстве):
III.Стадия редукции депрессии: ЭТАП (ЭТАПЫ) УЛУЧШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ:
ЭТАП СТАНОВЛЕНИЯ РЕМИССИИ (ИНТЕРМИССИИ)
Лабораторная диагностика аффективных расстройств Дексаметазоновая проба Отсутствие подавления секреции кортизола (положительный результат), обусловленное его гиперсекрецией, наблюдается в 50% случаев депрессий. Исследования сна Нарушения сна отмечаются у 60-65% пациентов с расстройствами настроения. При депрессии наблюдается увеличение фазы быстрого сна (REM) в первом периоде сна, общее увеличение времени быстрого сна, укорочение IV фазы сна. Визуальные исследования деятельности мозга (КТ, ЯМР и т.п.)
Круг дифференциального диагноза аффективных расстройств
Течение и прогноз аффективных расстройств Не леченный депрессивный эпизод продолжается около 10 месяцев. В первые полгода у 75% пациентов отмечается второй эпизод депрессии. Среднее число депрессивных эпизодов в течение жизни - 5. У 20% пациентов заболевание протекает хронически. 15% больных депрессией совершают суицидальные попытки. Резистентные к терапии случаи составляют 20% при больших депрессивных эпизодах. Всегда необходимо учитывать психосоциальные проблемы. |
Похожие:
 | Заявка на предоставление постоянных пропусков, пропусков на машину,обслуживающего персонала уборку стенда. 11 | | Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
| Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 | | Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
 | Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 | | Общие выводы по проведению конференции и круглых столов, организованных в рамках мероприятия «Дни карьеры-2015» в нгу |
| Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области | | Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области |
| Как правило они появляются из-за неоформленных вовремя документов поступления товаров или из-за пересортицы. Необходимо выяснить,... | | Начало работы, загрузка сотрудников из пп «Федеральный регистр медицинских работников» 3 |