Оглавление
Скачать 4.25 Mb.
|
| Глава 16. АЛКОГОЛИЗМ КАК ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА § 16. 1 Введение в психосоматические проблемы алкоголизма Алкоголизм является одной из важных проблем здравоохранения во всем мире. Вызванные алкоголем психические и органические нарушения – все более и более частая причина снижения качества жизни, заболеваемости и смертности в развитых странах. Психические нарушения при алкоголизме всегда сочетаются с соматической патологией. Поэтому алкоголизм является примером полиморбидности. Наиболее часто повреждаются печень, поджелудочная железа, сердечно-сосудистая система, периферическая и центральная нервная система. Злоупотребление алкоголем также нарушает функции желудочно-кишечного тракта, эндокринной и иммунной системы и может вызвать миопатии, а также остеопороз. Помимо алкогольной зависимости и депрессий часто встречаются различные сочетания психических расстройств. Все эти проблемы вызывают колоссальные расходы на здравоохранение в большинстве стран. Ведущей психопатологической проблемой при алкоголизме является депрессия. Алкогольная депрессия – аффективное расстройство, возникающее в течение алкоголизма, острых и реже протрагированных метаалкогольных психозов. В первом случае речь идет о состояниях пониженного настроения, возникающих аутохтонно или реактивно в период абстинентного синдрома и продолжающихся после его исчезновения, во втором – о переходных синдромах, сменяющих делирии и особенно галлюцинозы. Обычно преобладают неглубокие дисфорические депрессии, а также депрессии, сопровождаемые слезливостью, тревогой или ипохондрией. Алкогольная депрессия возникает чаще, выражена сильнее и бывает дольше у женщин и часто бывает причиной самоубийства. Алкогольная депрессия часто распознается ретроспективно, в том числе и в связи с самоубийством, поскольку больные алкоголизмом редко обращаются к врачу по поводу подавленного настроения. Отмечено, что 70% больных алкоголизмом соответствуют критериям одного из психиатрических синдромов и что у 50% больных имеются клинические признаки депрессии или других аффективных расстройств. Биологические основы алкоголизма на современном уровне знаний представляются следующим образом. Хроническое потребление алкоголя снижает способность митохондрий окислять ацетальдегиды. Дальнейшее употребление алкоголя ведет к увеличивающемуся дисбалансу между образованием и расщеплением ацетальдегида. Высокая биоусвояемость алкоголя у алкоголиков усиливает системную токсичность. Токсический эффект активного метаболита этанола – ацетальдегида, главным образом, вызван его способностью стимулировать пероксидацию липидов и формировать ковалентные связи с некоторыми белками. Более того, ацетальдегид может включаться в реакцию иммунных комплексов, усиливающих повреждение органов алкоголем. Кроме того, ацетальдегид может повредить структуру клеточной мембраны, вызывая функциональные нарушения ферментной системы мембраны. Механизм токсического действия ацетальдегида, стимулирующего перекисное окисление липидов, тесно связан с метаболизмом адеметионина. Показано, что связывание ацетальдегида с цистеином и/или глутатионом ведет к снижению восстановленного глутатиона, главного детоксифицирующего соединения в клетке. Нарушение механизма восстановления глутатиона вызывает накопление свободных радикалов и, следовательно, ведет к активации перекисного окисления липидов. Показано, что назначение адеметионина может уменьшить истощение активного глутатиона, в то же время снижая токсичность алкоголя. § 16.2 Психосоматическая «алкогольная депрессия» как клиническая проблема Депрессии, возникающие у больных алкоголизмом, описаны и известны клиницистам, однако механизм этих состояний недостаточно ясен. Предполагается, что депрессия при алкоголизме может быть как первичной, маскирующейся алкоголизмом, так и вторичной. При этом формируется порочный круг, поскольку пациенты прибегают к алкоголю для облегчения своего состояния. Кроме того, депрессия нередко является причиной рецидива. Следовательно, сочетание алкоголизма с депрессией имеет ряд негативных последствий: 1) возрастает риск рецидивов злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами; 2) возрастает частота и длительность госпитализаций; 3) снижается терапевтическая эффективность психотропных средств; 4) усугубляются нарушения социальной и семейной адаптации. Кроме собственной «алкогольной депрессии», некоторые случаи депрессии у больных алкоголизмом следует рассматривать как «симптоматические», обусловленные высокой частотой поражения внутренних органов у больных алкоголизмом. И, наконец, депрессия у лиц, злоупотребляющих алкоголем, может быть эндогенной или невротической. А.Б. Смулевич приводит таблицу частоты коморбидных депрессий у пациентов, госпитализированных в наркологический стационар:
Среди выделенных различными авторами вариантов алкогольной депрессии отсутствовали данные о распространенности «органической» и «симптоматической» депрессии, которые следует рассматривать отдельно. Среди диагностических критериев депрессивного эпизода по МКБ-10 выделяют основные и дополнительные симптомы. Основные симптомы включают:
Дополнительные симптомы:
Для эндогенных депрессий дифференциально-диагностическими признаками являются наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суточные колебания настроения с вечерним улучшением состояния. Для реактивных/психогенных депрессий более характерны зависимость настроения от динамики психотравмирующих переживаний - триада Ясперса: 1) реактивное состояние вызывается психической травмой; 2) психогенно травмирующая ситуация отражается в клинической картине заболевания, в содержании симптомов; 3) реактивное состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины. Для органических депрессий в зависимости от тяжести хронического органического мозгового синдрома характерны астенические, дисфорические или мориоподобные включения в структуру депрессивного расстройства. По МКБ-10 органические и симптоматические депрессии определяются шифром F06.32 «Органическое депрессивное расстройство» «Алкогольная депрессия» в МКБ-10 может определяться шифром F11.1 «Употребление алкоголя с вредными последствиями». Однако такой диагноз не определяет последующего адекватного лечения. По нашему мнению выбор средств и способов терапии при «алкогольной депрессии» должен быть дифференцирован в зависимости от этиологии, патогенеза, структуры и коморбидности депрессии. Симптоматические депрессии, связанные с поражением внутренних органов, определяют и выбор психофармакологического лечения. Выделяются следующие основные алкогольные поражения внутренних органов. Со стороны сердечно-сосудистой системы
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Эндокринные нарушения
Нарушения сердечно-сосудистой деятельности при алкоголизме наиболее опасны при алкогольном абстинентном синдроме. Группа экспертов ВОЗ считает правомерным использование термина «алкогольное поражение сердца» (АПС). А.А. Полыковский отмечает отличие АПС у больных с постоянной и периодическими формами употребления алкоголя. При периодической форме употребления алкоголя, как мы полагаем больше связанной с аффективными колебаниями, больные статистически достоверно чаще предъявляли жалобы, причем у них чаще отмечались и боли в области сердца, и сердечный дискомфорт, и ощущение перебоев в работе сердца. При проведении электрокардиографического обследования отмечена тенденция к большему числу изменений у больных с постоянной формой употребления алкоголя и к меньшей положительной динамике ЭКГ по мере выхода из абстинентного состояния. У больных этой группы чаще отмечались нарушения проводимости, тогда как в группе больных с периодической формой чаще отмечались нарушения возбудимости. Поражение печени алкоголем включает: жировое перерождение печени, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз. Серьезное алкогольное повреждение печени является причиной других клинических проблем, возникающих вторично вслед за гепатитом и циррозом. Они включают: асцит, портальную гипертензию, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит, функциональную почечную недостаточность, печеночную энцефалопатию, гепатоцеллюлярную карциному, гиперспленизм, анемию, тромбоцитопению и множественные коагулопатии. Пациенты, имевшие какие-либо серьезные осложнения, после прекращения употребления алкоголя в течение 5 лет выживали лишь в 60% случаев. Симптоматические депрессии, в отличие от депрессий другой этиологии, формируются в тесной зависимости от соматической патологии. Проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. Среди психопатологических расстройств, свойственных соматогенным депрессиям, могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления, жалобы на шум и звон в ушах, головные боли и головокружение. В ряде случаев преобладает тревожность со вспышками раздражительности, иногда достигающей уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающим. Соотношение нозологической принадлежности депрессии с диагнозом соматического заболевания изучены А.Б. Смулевичем с соавт. Вот некоторые из его данных:
Таким образом, «алкогольная депрессия» представляет собой группу разнородных депрессивных состояний с высокой частотой коморбидности и полиморбидности. Среди соматических последствий алкоголизма наиболее часто встречаются поражения нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Поэтому лечение «алкогольной депрессии» должно проводится дифференцированно с учетом нозологической принадлежности и полиморбидности. § 16.3 Лечение психосоматической «алкогольной депрессии» Интенсивное лечение «алкогольной депрессии» часто затруднено из-за нарушений функции печени у потаторов. Затруднения, связанные с приемом антидепрессантов связаны как с самим алкоголем (этанолом), так и с полиорганными нарушениями. При применении трициклических антидепрессантов (ТЦА) соотношение седативной и стимулирующей активности различных ТЦА определяется синергическим или антагонистическим эффектом этанола. ТЦА могут вызвать гипотензию у пациентов, страдающих алкоголизмом и применение ТЦА требует тщательного контроля за состоянием пациента. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) также не показаны больным алкоголизмом, поскольку тирамин, обнаруженный в некоторых видах пива и вина, может действовать как прессорный амин, который высвобождает норадреналин из тканей, что приводит к гипертоническому кризу при назначении ингибиторов МАО. Антидепрессанты нового поколения, хотя и обладают меньшими побочными действиями по сравнению с классическими ТЦА и ИМАО, однако их влияние на измененные болезнью внутренние органы больных алкоголизмом недостаточно изучены. В работе Н.Н. Иванца (2000) проведено сравнительное изучение флувоксамина, коаксила (тианептина), гептрала, леривона и амитриптилина в терапии патологического влечения к алкоголю. Показано преимущество леривона (миансерина) по сравнению с перечисленными антидепрессантами. При изучении биологических основ алкоголизма И.П. Анохиной (2000) выявлено, что депрессивные симптомы, как и патологическое влечение к алкоголю, у больных алкоголизмом имеют связь с нарушением деятельности дофаминовой нейромедиации, поэтому применение серотонинергических антидепресссантов у больных с алкогольной депрессией не представляется обоснованным. Высокая частота коморбидности депрессии с другими психопатологическими расстройствами при алкоголизме создает проблему выбора наиболее подходящих психофармакологических средств. Эти средства должны обладать воздействием на дофаминовую систему головного мозга, купировать депрессивную и сопутствующую психопатологическую симптоматику, не вызывать негативных последствий со стороны сердечно-сосудистой системы и печени. При назначении лекарственных средств при алкоголизме следует также учитывать краткосрочный и длительный эффекты, а также стоимость препаратов. Среди психотропных препаратов позитивным соматотропным спектром обладает сульпирид (Эглонил). Сульпирид – атипичный нейролептик, относящийся к группе бензамидов, которые избирательно действуют на D2 – дофаминовые рецепторы и имеет слабое сродство к серотонинергическим, холинергическим, гистаминергическим и ГАМК-ергическим рецепторам. Действие сульпирида дозозависимо. В небольших дозах сульпирид тормозит обратный захват дофамина пресинаптическими рецепторами, что улучшает проведение дофаминергических импульсов в нервной системе. Препарат селективно влияет на вегетативные и эмоциональные центры в гипоталамусе, нормализуя активность находящихся там вегетативных образований, действуя как антистрессовый и анаболический препарат. Сульпирид улучшает кровоснабжение и моторику кишечника. В высоких дозах сульпирид блокирует дофаминергическую передачу импульсов в синапсах, что сопровождается снижением продуктивной симптоматики при психозах и уменьшением агрессивности и дисфории. Минимальные побочные эффекты сульпирида позволяют рекомендовать его при длительной терапии, а его применение приводит к улучшению интегративного показателя по шкалам физического благополучия, работоспособности, межличностного взаимодействия и общего восприятия качества жизни. Симптомами-мишенями при назначении сульпирида являются депрессивные расстройства, сочетающиеся с вегетативными, тревожными и желудочно-кишечными нарушениями. При сочетании алкогольной депрессии с выраженными нарушениями функции печени показан адеметионин (Гептрал). Адеметионин играет основную роль в промежуточном звене метаболизма, участвуя в ряде промежуточных реакций и действуя как предшественник таких важных субстратов, синтезируемых в клетках, как цистеин, таурин, глутатион и коэнзим А. Адеметионин – универсальный субстрат, уступающий только АТФ в разнообразии реакций, участвующих в 3-х важных метаболических цепочках в человеческом организме: трансметилировании, транссульфирировании и аминопропилировании (синтез полиаминов) или как донор группы, или как индуктор ферментов. Высокая реактоспособность адеметионина в этих реакциях является следствием влияния положительного заряда атома серы, который способствует расщеплению сероуглеродных связей. Адеметионин играет важную роль в печеночном метаболизме. Во всех случаях, когда повреждение печени ведет к дефициту эндогенного адеметионина, назначение экзогенного адеметионина помогает предотвратить накопление токсичных метаболитов в гепатоцитах и способствует поддержанию вязкости клеточных мембран, что необходимо для нормальной деятельности мембраносвязанных ферментов. Адеметионин оказывает антинейротоксическое действие, поскольку может участвовать в реакции передачи цистеину атома серы от L-гомоцистеина через L-цистеонин к L-цистеину (транссульфурирование). Цистеин является биологическим предшественником и таурина, и глутатиона, двух хорошо изученных физиологических детоксифицирующих веществ. Антидепрессивное влияние адеметионина известно около 30 лет. По механизмам своего действия адеметионин существенно отличается от известных синтетических антидепрессантов. Общая особенность этих антидепрессантов заключается в том, что все они увеличивают содержание нейротрансмиттеров в синаптической щели, ингибируя их разрушение или обратный захват. В обзоре R.J. Baldessarini показано, что адеметионин проникает через гематоэнцефалический барьер, стимулирующе действует на синтез дофамина и серотонина, восстанавливает измененный уровень нейротрансмиттеров и чувствительность рецепторов, возникающих вследствие нарушений мембранной функции нервных клеток у больных депрессиями. Дефицит фолатов при депрессии также объясняет лечебное действие адеметионина, связанного с метаболизмом фолатов. При алкогольном абстинентном синдроме назначение адеметионина ускоряет детоксикацию и уменьшает патологические проявления. Следовательно, различные генетические и социальные факторы могут вызвать развитие серьезных депрессивных расстройств первичного или вторичного происхождения и алкоголизм. Депрессия может усилить злоупотребление алкоголем, стимулируя порочный круг. Одновременно токсическое действие алкоголя может вызвать повреждение печени и других органов. Положительный эффект адеметионина у этих больных направлен на оба пораженных органа и обусловлен различными механизмами действия: детоксикационный эффект в печени и антидепрессивный в мозге. Обобщая сведения об антидепрессивном эффекте адеметионина, можно обозначить спектр его клинического применения. Адеметионин является препаратом первого выбора при дистимии, синергичной нарушениям соматопсихического ряда. Воздействие традиционных синтетических антидепрессантов, направленное изолированно на депрессивный аффект, не приводит к «разрыву» механизма патологической содружественной ассоциации коморбидных расстройств и, соответственно, не является достаточно эффективными. Чтобы обеспечить клинический эффект психофармакотерапии в подобных случаях, лекарственное средство должно обладать совокупностью свойств, оказывающих влияние на депрессивное настроение, с одной стороны, и на соматопсихические нарушения, с другой. Минимальный терапевтический эффект адеметионина отмечен при оценке его воздействия на сон. Отмечен положительный опыт применения адеметионина при постпсихотической алкогольной депрессии и астенических состояниях. Высокая частота коморбидности сердечно-сосудистой патологии и алкоголизма вызывает интерес к препаратам, используемым для метаболической терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Для поддержания сократительной функции миокарда необходимы питательные вещества для непрерывной выработки макроэргических фосфатных соединений. Под воздействием токсических метаболитов и стресса происходит ишемия миокарда. По мере развития ишемии миокарда за несколько минут повышается содержание в плазме норэпинефрина, при этом активируется липолиз жировой ткани, что ведет к повышению концентрации свободных жирных кислот в крови. Нарушение функции поджелудочной железы приводит к снижению продукции инсулина бета-клетками и нарушению транспорта глюкозы в клетки миокарда и головного мозга. Это свидетельствует о перспективности использования фармакологических средств, ингибирующих липолиз и высвобождение свободных жирных кислот, их транспорт и/или окисление, а также активирующие окисление глюкозы и ее транспорт в клетки миокарда. Биосинтез переносчика жирных кислот через митохондриальные мембраны – карнитина - ингибирует милдронат. Препарат является азо-аналогом гамма-бутиробетаина и обратимо конкурирует за рецепторы гамма-бутиробетаина – последнего фермента в цепи биосинтеза карнитина. В результате снижается скорость транспорта жирных кислот в митохондрии и увеличивается их количество в цитоплазме, что является сигналом для клетки о невозможности окисления жирных кислот, и она активирует окисление глюкозы. Одновременно предупреждается накопление активизированных форм недоокисленных жирных кислот. Улучшается транспорт АТФ из митохондрий. Милдронат активирует два наиболее важных фермента в цикле аэробного окисления глюкозы: гексокиназу, вовлекающую в процесс окисления наряду с глюкозой другие гексозы; пируватдегидрогеназу, вовлекающую пируват в цикл Кребса и, таким образом, предотвращающую ацидоз за счет уменьшения образования лактата. Причем, нарастает не только активность данных ферментов, но и активируется их биосинтез в кардиомиоцитах. Конкурируя за рецепторы гамма-бутиробетаингидроксилазы, милдронат на 40% снижает концентрацию карнитина, а уровень гамма-бутиробетаина (ГББ) при этом возрастает в десятки раз. В результате из-за сходности геометрии ГББ и ацетилхолина, происходит активация ацетилхолиновых рецепторов, что в итоге индуцирует синтез NO –радикалов. В результате этих изменений повышается энергетическая эффективность ткани сердечной мышцы и других тканей, находящихся в условиях ишемии, что позволяет им оказывать противодействие эффектам, связанным с ограничением поступления кислорода в клетки. Увеличение уровня NO – радикалов нормализует тонус сосудов, если имел место их адренергический спазм, снижается периферическое сопротивление, уменьшается агрегация тромбоцитов, улучшается эластичность эритроцитов, в результате чего улучшается микроциркуляция. Результаты исследования показывают, что милдронат в дозе 1,0 г в период ранней реабилитации после острых заболеваний ЦНС: способствует регрессу симптоматики неврологического дефицита; способствует восстановлению функциональной независимости; улучшает мозговое кровообращение путем перераспределения потока крови в пользу ишемической зоны; улучшает качество жизни. Психотропное действие милдроната изучалось в немногих исследованиях. Милдронат эффективно применялся при повышенных умственных и физических нагрузках, в том числе у спортсменов. В работе Н.А. Дзеружинской показано, что применение милдроната показано при гипостеническом варианте астенического синдрома у пожилых больных. У больных алкоголизмом милдронат устраняет функциональные нарушения нервной системы при алкоголизме. Опыт применения милдроната при астенических и субдепрессивных состояниях, в том числе и у больных алкоголизмом делает обоснованным применение этого препарата в качестве метаболической терапии у больных с алкогольной депрессией. В лечении алкогольных предделириозных и делириозных состояний вместе с общепринятой дезинтоксикационной терапией применяется Ноофен. Также Ноофен рекомендуется, как вспомогательное средство для купирования психопатологических и соматовегетативных нарушений при абстинентном синдроме. Таким образом, биологическая патогенетическая терапия алкогольной депрессии должна проводится с учетом полиморбидности алкоголизма. Применение синтетических антидепрессантов и анксиолитических средств дает лишь симптоматический эффект. Для модуляторов метаболизма, которые в XXI в. найдут все более широкое применение, характерны «быстрые» и «медленные» компоненты действия препаратов. Для долгосрочного прогноза здоровья и жизни больных алкоголизмом патогенетически обоснованным является применение препаратов с метаболическим эффектом и минимальными побочными действиями. Среди современных препаратов для лечения алкогольной депрессии следует рекомендовать такие лекарственные средства, как сульпирид, адеметионин и милдронат. Обоснованным является также применение поливитаминных компонентных препаратов (например, Магне-В6) и эссенциальных фосфолипидов. Применение этих препаратов экономически обосновано из-за множества патогенетических мишеней, поскольку полиморбидность алкоголизма ложится тяжелым бременем на экономику здравоохранения. Рассмотрение алкоголизма как «психосоматической проблемы» позволяет рассмотривать это заболевания как многофакторную и многоуровневую проблему с построением многоосевого диагноза, затрагивающем актуальные психические особенности (например, депрессию), особенности и расстройства личности, состояние соматической сферы, социального функционирования и уровня адаптации, но и строить адекватную этому состоянию терапевтическую стратегию, включающем не только психотерапию («кодирование» по Довженко), но биологическую терапию в соответствии с выявленными актуальными психическими и соматическими расстройствами, длительную глубинную психотерапию для перестройки личности и социотерапию для улучшения социального функционирования пациента в семье и обществе. Таким образом, нашей концепцией алкоголизма является психосоматическая модель, рассмотренная в некоторых аспектах. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Терапия психосоматических заболеваний включает широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия не только интерниста, но также психиатра, клинического психолога и психотерапевта. При этом полный объем необходимой помощи реализуется, вопреки мнению специалистов психодинамического направления, не только с помощью психокоррекции и психотерапии, но и с необходимым биологическим лечением, включающим психофармакологические, добавочные средства и методы традиционной терапии. Следует отметить, что хотя наиболее выраженный непосредственный эффект отмечен при использовании психотерапии (79%), а фармакотерапия дает положительный эффект в 69% случаев, при оценке отдаленных результатов (3 летний катамнез) выявлены обратные соотношения: эффект фармакотерапии более стоек и превосходит (60%) эффект психотерапии (50%). (Смулевич А.Б. и др., 1999). Глава 17. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ Фармакотерапия психосоматических расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств – анксиолитиков, антидепрессантов, ноотропов и антипсихотиков. Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью и характером психопатологических проявлений. Методика психофармакотерапии должна быть максимально простой. Предпочтительна монотерапия препаратами удобными в применении, эффективными и не обладающими поведенческой токсичностью. § 17.1 Анксиолитики Анксиолитики – группа психотропных средств, уменьшающих тревогу, эмоциональную напряженность, чувство страха, оказывающих соматотропное и антиневротическое действие. Для препаратов этой группы, кроме противотревожного эффекта, характерны снотворное, миорелаксирующее, противосудорожное действие. В нейрохимическом аспекте разные анксиолитики различаются по особенностям действия. Выделяются бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики. Влияние на норадренергические, дофаминергические и серотонинергические системы у них минимально. Анкиолитики – бензодиазепины (БД) воздействуют на ГАМК-ергическую систему головного мозга. В клетках ЦНС обнаружены несколько типов специфических рецепторов, связывающих бензодиазепины (бензодиазепиновые рецепторы). Полагают, что они входят в состав рецепторного комплекса БД – ГАМК – хлорионофор, находящегося на мембранах нейронов и участвующего в регуляции нервных импульсов. Все анксиолитики в зависимости от их способности вызывать седативный/гипноседативный или стимулирующий эффекты делятся на три группы: А) Препараты с выраженным седативным действием: амиксид, амиксид Н, бенактизин (амизил), бромазепам, гидроксизин (атаракс), гиндарин, глицин, карисопродол (скутамил), клобазам (фризиум), лоразепам, мепробамат, темазепам (сигнопам), тетразепам, феназепам, фенибут (ноофен), хлордиазепоксид (элениум), эстазолам, нитразепам, флунитрозепам. Б) Препараты с незначительным седативным действием: алпрозалам (ксанакс), бензоклидин (оксилидин), оксазепам (тазепам), дикалий клоразепат (транксен). В) «Дневные» транквилизаторы, не обладающие выраженным седативным действием: гидазепам, празепам (деметрин) или оказывающие легкое стимулирующее действие: мебикар (адаптол), медазепам (рудотель), триметозин (триоксазин), тофизопам (грандаксин). «Избранные» для применения в психосоматической практике анксиолитики |
Похожие:
 | Заявка на предоставление постоянных пропусков, пропусков на машину,обслуживающего персонала уборку стенда. 11 | | Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
| Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 | | Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
 | Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 | | Общие выводы по проведению конференции и круглых столов, организованных в рамках мероприятия «Дни карьеры-2015» в нгу |
| Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области | | Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области |
| Как правило они появляются из-за неоформленных вовремя документов поступления товаров или из-за пересортицы. Необходимо выяснить,... | | Начало работы, загрузка сотрудников из пп «Федеральный регистр медицинских работников» 3 |