Оглавление

§11.3 Принципы терапии аффективных расстройств

• 
  клиническая обоснованность, то есть максимальное соответствие психопатологических особенностей состояния спектру психотропного действия назначаемого препарата
  
• 
  динамическая оценка взаимодействия фармакогенных и клинических факторов, которые позволяют своевременно изменять интенсивность и характер терапевтического воздействия
  
• 
  комплексный подход к лечению, с привлечением адекватных методов психофармакотерапии, соматического лечения, психотерапии и социальной реабилитации
  
• 
  индивидуализированность терапевтической схемы и плана лечения с учетом характера течения заболевания, нюансов психопатологической картины, особенностей реактивности организма, соматоневрологического состояния, приема сопутствующих лекарств, личностных характеристик пациента, социальных и семейных факторов.
  

• 
  типом ведущего депрессивного аффекта (тоска, тревога, апатия)
  
• 
  нозологической принадлежностью депрессивного расстройства
  
• 
  типом течения аффективного расстройства
  
• 
  глубиной депрессивного состояния
  
• 
  этапом развития депрессивного расстройства
  
• 
  коморбидностью
  
• 
  переносимостью пациентом побочных эффектов терапии
  
• 
  суточной ритмикой состояния.
  

• 
  блокада обратного захвата норадреналина (НА)
  
• 
  блокада обратного захвата дофамина (ДА)
  
• 
  агонизм к серотонинергическим рецепторам 1А типа
  
• 
  ингибирование МАО.
  

• 
  снижение регуляции бета-адренергических рецепторов
  
• 
  снижение регуляции 5 НТ 11 рецепторов (серотонинергических)
  
• 
  усиление регуляции альфа-адренорецепторов
  
• 
  усиление регуляции 5-НТ 1А рецепторов
  

1. 
   Если депрессия возникает преимущественно на основе дизрегуляции в норадренергическом аппарате, то клиническими признаками будут чувство душевной пустоты, недостаточность эмоций, ангедония, снижение социальной активности, чувство безнадежности, анорексия.
   
2. 
   При дизрегуляции в серотонинергическом аппарате характерны дисфория, алгии, тревога, ажитация, идеи самообвинения, чувство вины, низкая самооценка, постоянное возвращение мыслей о смерти и самоубийстве.
   
3. 
   При дизрегуляции в норадренергической и дофаминергической системах в клинической картине отмечаются ретардация, чувство усталости, уменьшение склонности к агрессивным проявлениям, снижение инициативы, уменьшение способности к концентрации, нерешительность.
   

1. 
   Препараты, действие которых обусловлено главным образом торможением обратного захвата некоторых моноаминов - нейротрансмиттеров ЦНС (норадреналина, серотонина):
   

• 
  ингибиторы захвата серотонина - флуоксетин, золофт и др.
  
• 
  ингибиторы захвата дофамина - бупропион.
  

2. 
   Антидепрессанты, механизм действия которых связан с непосредственным влиянием на рецепторы, главным образом норадренергические - миансерин.
   
3. 
   Антидепрессанты, терапевтическое влияние которых связано с торможением активности МАО и уменьшением распада катехоламинов, а также индоловых аминов (ингибиторы МАО):
   

• 
  холинолитическое действие
  
• 
  ортостатическая гипотензия, тахикардия, сердцебиения
  
• 
  желтуха, гепатит
  
• 
  возбуждение, раздражительность, атаксия, бессонница, инверсия фазы
  
• 
  диетические ограничения на продукты, содержащие тирамин и несовместимость с некоторыми лекарствами (ТЦА)
  
• 
  поражение зрительного и слухового нервов.
  

• 
  гептрал, применяемый при невротических, дистимических, инволюционных, соматизированных и алкогольных депрессиях;
  
• 
  витамин U - близкий к гептралу препарат;
  
• 
  альпразолам (кассадан, ксанакс), имеющий анксиолитические, умеренно седативные и тимоаналептические свойства;
  
• 
  буспирон, обладающий анксиолитическим свойством, но без седативного компонента, что делает его незаменимым при сочетании депрессии с недифференцированной тревогой.
  

• 
  соли лития (карбонат лития)
  
• 
  антиконвульсанты (карбомазепин, вальпроат натрия – Депакин®).
  

Возможные осложнения при литиевой терапии

• 
  почечная недостаточность
  
• 
  гипотиреоидизм
  
• 
  лейкоцитоз
  
• 
  кардиотоксическое действие.
  

• 
  при непереносимости нейролептиков и лития
  
• 
  при мании
  
• 
  при частом рецидивировании аффективного расстройства
  
• 
  при патологических изменениях на ЭЭГ
  
• 
  при органическом поражении головного мозга в анамнезе.
  

Немедикаментозная терапия аффективных расстройств

Психотерапия аффективных расстройств

• 
  когнитивная терапия, направленная на коррекцию искажений мышления
  
• 
  поведенческая терапия, основанная на теории обучения
  
• 
  психоаналитически ориентированная терапия, направленная на раскрытие подсознательных конфликтов
  
• 
  групповая терапия, направленная на эмоциональную поддержку пациента и улучшение межличностного функционирования.
  

Клиническая тактика при терапии аффективных расстройств

1. 
   Выраженное улучшение - продолжение лечения еще 6 недель - Полная ремиссия? - Да - Продолжение лечения в течение 4-9 месяцев, включая поддерживающую терапию.
   
2. 
   Частичное улучшение - Продолжение лечения с коррекцией дозировок - Контроль терапии каждые 1-2 недели - Оценка чувствительности к терапии на 12 неделе - Консультирование - Изменение терапии.
   
3. 
   Отсутствие улучшения - Повышение доз или изменение терапии - Контроль терапии каждые 1-2 недели - Оценка чувствительности к терапии на 12 неделе - Нет улучшения - Консультирование - Изменение терапии.
   

• 
  установление доверительного терапевтического с пациентом и его семьей;
  
• 
  обучение/информирование пациента и его семьи относительно его заболевания и прогноза лечения;
  
• 
  вовлечение пациента в терапевтический процесс и формирование «позитивного мышления».
  

• 
  ясный, точный диагноз депрессивного расстройства;
  
• 
  первый эпизод с мягкими или умеренными симптомами;
  
• 
  наличие подобных эпизодов в прошлом с ремиссиями без психиатрического вмешательства;
  
• 
  выбор врача пациентом.
  

• 
  сложная клиническая картина с симптомами нескольких психических расстройств;
  
• 
  первый эпизод депрессивного расстройства тяжелой степени с суицидальными мыслями;
  
• 
  наличие подобных тяжелых эпизодов в прошлом, требовавших психиатрического вмешательства;
  
• 
  выбор врача-психиатра пациентом;
  
• 
  сопутствующие заболевания, препятствующие применению антидепрессантов.
  

• 
  суицидальные попытки или риск суицида;
  
• 
  глубокий ступор, угроза для жизни вследствие отказа от пищи и воды;
  
• 
  бредовое состояние с ажитацией;
  
• 
  необходимость квалифицированного психотерапевтического вмешательства вследствие социальных последствий депрессивного расстройства.