Оглавление
Скачать 4.25 Mb.
|
§ 6.7 Диагностика диссомнийF 51.1 Гиперсомния неорганической природы Гиперсомния неорганической природы встречается значительно реже инсомнии. Для диагностики согласно МКБ-10 используются следующие критерии: 1) жалобы на чрезмерную сонливость в течение дня и приступы сна, или удлиненный переход в бодрствующее состояние (сонливость), не связанные с неадекватной продолжительностью сна; 2) нарушение отмечается почти ежедневно в течение, по меньшей мере, месяца или в виде менее продолжительных повторяющихся периодов и причиняет отчетливое субъективное страдание или нарушение профессионального или социального функционирования; 3) отсутствуют дополнительные признаки нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипногагические галлюцинации) или клинические указания на апноэ сна (ночные остановки дыхания, типичный перемежающийся храп и т.д.); 4) состояние не вызвано органическими факторами (неврологические и другие соматические заболевания, прием психоактивных веществ и медикаментов). Гиперсомнией страдают преимущественно мужчины пожилого возраста, повышенной упитанности и склонные к гипертонии. Гиперсомния может быть коморбидна импотенции, депрессии, психоорганическому синдрому. Пациенты повышенно утомляемы, рано ложатся спать, и задерживаются в постели дольше обычного. Нередко они засыпают во время общественных мероприятий в неподходящей для сна ситуации, обнаруживая свое состояние громким перемежающимся храпом. Типичным примером является диккенсовский Пиквик. Гиперсомния при нарколепсии сопровождается характерными для этого расстройства быстрыми переходами от бодрствующего состояния к REM-фазе сна, субъективно сопровождаемой гипнагогическими галлюцинациями. Начало нарколепсии приходится на подростковый и юношеский возраст до 30 лет. Приступы нарколепсии часты и непроизвольны и в 70% случаев сопровождаются катаплексией. Нарколепсию сопровождают параличи сна, когда после утреннего пробуждения пациент, находясь в бодрствующем состоянии, в течение некоторого времени не может совершать произвольные движения. Инструментальные исследования мозга помогают отличить органическую гиперсомнию от неорганической. F 51.2 Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы Основным проявлением расстройства является невозможность заснуть или сохранять бодрствование в соответствии с естественным суточным ритмом. Различают три типа нарушений:
Для диагноза следуют следующим критериям: 1) режим сна и бодрствования не синхронизован с желаемым, соответствующим общественным требованиям и разделяемым большинством окружающих; 2) вследствие нарушений суточного ритма возникают симптомы бессонницы в течение периода основного сна и симптомы гиперсомнии в течение периода бодрствования - почти ежедневно в течение, по меньшей мере, месяца или повторно за менее продолжительные промежутки времени; 3) неудовлетворительная длительность, качество и суточное распределение сна причиняет или отчетливое субъективное страдание, или нарушают социальное и профессиональное функционирование; 4) состояние не вызвано неврологическими и другими соматическими заболеваниями или приемом психотропных веществ. Необычные (нежелательные) феномены, внезапно возникающие во сне или на грани сон/бодрствование F 51.3 Снохождение (сомнамбулизм) Глубокая REM-фаза первой трети ночного сна может сопровождаться покиданием постели и сложным поведением без перехода в бодрствующее состояние. Пациент совершает внешне осмысленные движения, которые могут повторяться из эпизода в эпизод. Во время этих эпизодов могут появляться галлюцинаторные воспоминания прошлых психотравмирующих событий, память на которые отсутствует в обычном бодрствующем состоянии. Пациент выглядит тревожным, его речь обрывочна, фразы короткие. Возможны социально опасные действия. При пробуждении больной растерян. Эти состояния могут быть вызваны искусственным пробуждением в 4 стадии сна. Состояние провоцируется стрессовыми событиями, переутомлением и предшествующей депривацией сна. Случаи снохождения накапливаются в семьях, что говорит о наследственной предрасположенности. Для диагностики используют следующие критерии: 1) повторяющиеся (два и более раз) эпизоды, в которых пациенты покидают постель во время сна (чаще в первые три часа), демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные моторные акты; 2) во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица, они относительно мало реагируют на усилия окружающих повлиять на их состояние или войти с ними в контакт, их трудно разбудить; 3) при пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется; 4) сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки; 5) отсутствуют признаки органического мозгового нарушения, включая эпилепсию и деменцию. Снохождение следует отличать от диссоциативных расстройств и амнестической дезориентировки. F 51.4 Ночные ужасы Ночные ужасы коморбидны снохождениям и ночному энурезу. Они возникают в те же периоды ночного сна (D сон). Наблюдаются чаще с детства у родственников мужского пола. Ночные ужасы, возникшие в подростковом и юношеском возрасте следует искать височную эпилепсию. Диагностика опирается на следующие критерии: 1) повторные эпизоды (два и более) пробуждения от сна с паническим криком, сильным страхом, сопровождаемым соответствующими движениями, тахикардией, усилением сердцебиений, учащением дыхания и обильным потом; 2) эти эпизоды возникают в продолжение первой трети ночного сна; 3) длительность их не превышает 10 минут; 4) усилия окружающих успокоить пациента во время эпизода безуспешны и завершаются лишь дезориентировкой и стереотипными движениями; 5) воспоминания о происшедшем весьма ограничены; 6) отсутствуют признаки органического поражения мозга или приема психотропных веществ. F 51.5 Кошмары Кошмары чаще встречаются у сензитивных и художественно одаренных людей. Кошмары отмечаются во время REM сна, но в отличие от других парасомний чаще во второй половине сна. При пробуждении кошмары остаются в памяти как сновидения. Диагноз опирается на следующие клинические признаки: 1) пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности; 2) после эпизода быстро устанавливается бодрствующее состояние и все виды ориентировки; 3) комплекс нарушения сна и переживания сновидений причиняет пациенту отчетливое субъективное страдание; 4) состояние не объясняется сопутствующими неврологическими или иными соматическими заболеваниями, а также приемом психоактивных веществ. Глава 7. КЛАССИЧЕСКИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ («Holy seven») В основе собственно психосоматических заболеваний в соответствии с психодинамической теорией лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Исторически к этой группе относятся классические картины психосоматических заболеваний («Holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва 12 п.к. 7.1 Бронхиальная астма Бронхиальная астма (от греч. Asthma – затрудненное дыхание) – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов, которое характеризуется их гиперактивностью, обусловленной специфическими иммунологическими или неспецифическими, врожденными или приобретенными механизмами, основным обязательным признаком которого является приступ удушья и (или) астматический статус – вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отека слизистой оболочки бронхов (Федосеев Г.Б., 1988). § 7.1.1 Психопатологические аспекты бронихиальной астмы Бронхиальная астма является распространенным заболеванием (5-7% взрослого населения). Астма занимает видное место в структуре заболеваемости и требует пристального внимания к этой болезни. Дыхание с психодинамических позиций характеризуется первым криком и первым вдохом ребенка. Дыхание является также средством самовыражения, отражающим эмоциональные состояния: печаль уменьшает глубину дыхания, а радость увеличивает. Боязливые люди имеют поверхностное и неравномерное дыхание. Больные бронхиальной астмой характеризуются в целом как личности с боязливыми и ипохондрическими чертами. Приступ астмы часто представляется как приступ подавленного плача. Ранние нарушения отношений с матерью действуют у больного как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и «страх перед нежностью» - с другой. Страх, становящий агрессивной защитой, напряжение, вырождающееся в навязчивое желание владеть: это признаки поведения, заостряющиеся в астматическом приступе и теряющие собственный, размеренный ритм. В клинике бронхиальной астмы выделяют форму с гипервентиляционными расстройствами и психогенной провокацией приступов (Овчаренко С., Ищенко Э., Дробижев М., Вишневская О., 2007), которую рассматривают как бронхиальную астму с «психосоматическим компонентом». Отличительными клиническими признаками и условиями возникновения являются следующие: замкнутое душное помещение, субъективно неприятные запах или пища, обычно не являющиеся аллергенами. Ощущение неполноты вдоха, нехватки воздуха, сопряженное с желанием «наполнить легкие кислородом», пароксизмальные поперхивания, зевота. Частота дыхания незначительно повышена. Динамика: выраженность проявлений нарастает и уменьшается за несколько минут. Симптомы непродолжительны (несколько минут). При аускультации – везикулярное дыхание. Обстоятельства купирования: как правило, проходят спонтанно. Гипервентиляционный синдром нередко является составной частью тревожно-фобического расстройства (Дробижев М.Ю. и др., 2001). Установлено, что тревожно-фобические расстройства чаще всего формируются по типу панических атак, а гипервентиляционный синдром является их составной частью. Выделено три типа панических атак, протекающих с явлениями диспноэ: когнитивные, с преобладанием когнитивной тревоги; соматизированные, с преобладанием соматизированной тревоги и панические атаки, протекающие с когнитивной и соматизированной тревогой. Панические атаки первого типа амплифицируют приступ бронхиальной астмы (психопатологическая структура панической атаки интегрирована с проявлениями острой бронходиструкцией), панические атаки второго типа дублируют за счет выраженной соматизированной тревоги, проявления которой ассоциируются с удушьем острую бронхообструкцию, манифестируя в межприступном периоде бронхиальной астмы. Панические атаки третьего типа имитируют соматическую патологию, формируясь без ее участия – на первом плане не свойственные бронхиальной астме полиморфные конверсионные расстройства. Связь между тяжестью тревожно-фобической и легочной патологией может быть интерпретирована в пределах психосоматической концепции рециппроктных соотношений. Согласно этой концепции, между психической и соматической патологией наблюдается своеобразный гомеостаз. Так, при манифестации или декомпенсации (обострении) соматического заболевания психические расстройства обычно редуцируются. По мнению авторов концепции, это происходит за счет психосоматической компенсации «внутреннего конфликта». Редукция же соматической патологии, напротив, сопровождается обострением психических нарушений. 7.2 Язвенный колит § 7.2.1 Психопатологический аспект язвенного колита В современной немецкой психиатрии у многих пациентов с желудочно-кишечными расстройствами принято выделять психосоматическую готовность, конституциональные особенности, обусловливающие «иррадиацию» психического напряжения в соматическую сферу: исчезновение при нагрузке и волнении аппетита, появление дурноты, поноса, сильных позывов на уринацию. В последующем, в случае продолжительного психического травмирования у этих лиц возникают психосоматические заболевания – язва желудка и 12 п. к., язвенный колит и др. Пораженная часть может быть почвой, на которой возникают навязчивая тошнота, нервная анорексия и некоторые другие расстройства. При возникновении нарушения деятельности желудка, кишечника и системы питания имеют значение специфические эмоции. На первом плане стоит желание уверенности и защищенности. К стремлению к защищенности может присоединиться алчность и стремление к власти, в обращении с содержимым кишечника может разыгрываться проблематика отдавания и удержания, а также стремление к успеху и навязчивое послушание с одной стороны или упрямство и отвержение с другой. В отличие от депрессии и наркологических заболеваний, болезни желудочно-кишечного тракта более маскируют, чем выявляют душевные переживания. Staehelin (1963) в рамках дазайнсанализа соотнес телесные феномены, относящиеся к пищевому поведению и пищеварению, с определенными эмоциональными процессами:
При язвенном колите имеют место утонченная сенситивность и легкая ранимость. Многие из пациентов подозрительны, недоверчивы, и реагируют неблагодарностью или внешней отстраненностью и дистанцированием от реального или воображаемого урона. Они зависимы от ключевой фигуры – матери. Пациенты обнаруживают выраженное желание в получении значительного количества базового орального поступления: любви, внимания, поддержки и инфантилизм. Они конформны и покладисты. По утверждению F.Alexander (1950), колит развивается «когда пациент оказывается лицом к жизненной ситуации, которая требует решительных действий, для совершения которых пациент чувствует неподготовленность». Установлено, что выраженность депрессии коррелирует с выраженностью колита, притом, что указывается на депрессию как вторичную относительно колита. 7.3 Эссенциальная гипертензия Эссенциальная артериальная гипертония (гипертоническая болезнь) – заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции высших сосудисто-регулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, характеризующее артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, ЦНС (Кушаковский М.С., 1982). § 7.3.1 Психопатология при артериальной гипертонии (АГ) Основываясь на учении И.П. Павлова и его учеников, Г.Ф. Ланг создал неврогенную теорию артериальной гипертонии (1922, 1948). Основными положениями этой теории являются следующие: 1) эссенциальная артериальная гипертензия возникает как невроз высших центров нейрогуморальной регуляции АД; 2) развившейся невроз есть проявление застойности раздражительных процессов в соответствующих нервных центрах гипоталамической области и коры больших полушарий; 3) застойность раздражительных процессах в этих центрах развивается под влиянием отрицательных эмоций и аффектов. Г.Ф. Ланг (1950) также причислил к основным этиопатогенетическим факторам артериальной гипертонии соответствующие конституциональные особенности высшей нервной деятельности и высших вегетативных центров в гипоталамической области, регулирующих АД, тесно связанных с ней. По данным различных исследователей, психические расстройства невротического уровня встречаются у 60-80% больных артериальной гипертонией. Среди психосоматических аспектов АГ особое внимание уделяют особенностям личности больных. F. Alexander одним из первых отметил, что многие гипертоники обнаруживают желание открыто проявлять враждебность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении (конфликтная агрессивная импульс-зависимость). Высказано предположение, что развитию АГ способствует подавление агрессивных импульсов в комбинации с врожденными соматическими факторами. Выделяют следующие преморбидные личностные особенности больных АГ: аффективная неустойчивость, тревожность, мнительность, повышенная впечатлительность и возбудимость в сочетании с замкнутостью, настороженностью, подозрительностью. В ряде случаев проявляются эгоцентризм, потребительское поведение при невозможности реализовать свои претензии. Пациентам, страдающим АГ, в большинстве случаев свойственны трудолюбие, аккуратность и добросовестность. Однако под этим скрываются честолюбие, агрессивность, стремление к соперничеству. В связи с этим у таких пациентов возможны внутренние и внешние конфликты. Хронически подавляемая агрессивность, специфическая установка на скромность, внешняя стеснительность, подавление потребности составляют особенности личности многих больных гипертонией. При длительном течении АГ выделяют четыре варианта психосоматического развития: «чистый» астенический вариант; астено-обсессивный; астено-ипохондрический и эксплозивный (Еремеев М.С., 1974). Присутствие алекситимического радикала в структуре личности больного АГ утяжеляет проявления этого заболевания и повышает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (Лышова О.В., Провоторов В.М., Чернов Ю.Н., 2002). Большая тяжесть заболевания проявляется большим временем гипертонической нагрузки, большей частотой поражения органов-мишеней, интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и снижением активности системы антиоксидантной защиты, нарушением жирового обмена. Ночная гипертония или недостаточное ночное снижение АД достоверно чаще выявляется у больных алекситимией. О.П.Вертоградова и А.В. Матвеев (1986) ведущими психопатологическими синдромами при АГ считают аффективные: а) депрессия с преобладанием аффекта тревоги; б) депрессия с преобладанием аффекта тоски; в) с ведущим дисфорическим аффектом; г) с ведущим гипертимным аффектом. Оценка характера и генеза аффективных расстройств при гипертонической болезни представляется сложной и требует учета различных факторов. Кратковременные, полностью обратимые состояния на начальных стадиях заболевания, возникающие в условиях эмоционально-физического напряжения, могут рассматриваться как невротические реакции, возникновение которых в первую очередь связано с личностными особенностями тревожно-мнительного круга. Более глубокие, сложные по структуре, длительно существующие состояния, близкие по клинической картине к депрессиям невротического уровня («дистимии» по МКБ-10), являются результатом влияния ряда факторов – соматогенного, психогенно-ситуационного и личностного. Тревожная депрессия при кризовом типе течения гипертонической болезни обнаруживает зависимость от соматических влияний и выступает чаще в виде неврозоподобного синдрома в рамках сосудистой патологии. При аффективных расстройствах с тоскливым характером депрессивного аффекта обнаруживается большое участие социально-психологических, индивидуально значимых ситуационных влияний, включая личностную реакцию на болезнь (нозогения). Это позволяет оценивать данные состояния как собственно невротическую депрессию. Аффективные расстройства с ведущим дисфорическим и отчасти гипертимным аффектом можно рассматривать в качестве проявлений сосудисто-органических расстройств, находящихся в непосредственной связи с обострениями гипертонической болезни, когда при длительном ее течении с частыми рецидивами формируются черты психоорганического синдрома. У пациентов АГ II-III стадии и сопутствующим церебральным атеросклерозом, когда формируется синдром дисциркуляторной энцефалопатии, нередко развиваются депрессивные состояния. Утрата прежней активности и работоспособности, чувство собственной беспомощности, ощущение ненужности и вычеркнутости из жизни, зависимость от окружающих еще более усугубляют депрессию. 7.4 Нейродермит Нейродермит (атопический дерматоз) – хроническое кожное заболевание, имеющее неврогенно-аллергическое происхождение, проявляющееся в виде папулезных высыпаний, склонных к слиянию, характеризующихся зудом. Развитию нейродермита способствует наследственная предрасположенность. Нередко болезнь начинает развиваться уже в детском возрасте на фоне экссудативного диатеза. У ряда пациентов с данным диагнозом имеются и другие аллергические болезни: крапивница, бронхиальная астма и т.д. К предрасполагающим факторам также относятся:
Учитывая, что болезнь имеет не только аллергическое, но и неврогенное происхождение, обострения наблюдаются при стрессах (т.е. при отрицательных эмоциях), различных нервно-психических травмах, депрессиях. В зависимости от места локализации кожных поражений выделяют ограниченный и диффузный нейродермит. Ограниченный, как правило, встречается у взрослых и представляет собой несколько не мокнущих папулезных очагов (обычно не более двух), с четкими пигментированными краями, расположенными на локтевых и подколенных сгибах, предплечьях, затылке и задней поверхности шеи и т.д. Диффузный может быть в любом возрасте и отличается от ограниченного большим количеством высыпаний. Воспаленные участки кожи чаще всего располагаются симметрично на лице, шее, локтевых и коленных сгибах, груди, внутренней поверхности бедер. Пораженные участки имеют сероватый оттенок, а после расчесывания они покрываются корочками, окруженными плотными узелковыми образованиями. Обострения нейродермита приходятся на осенне-зимний период, когда появляются характерные высыпания и больных начинает мучить сильный зуд. Однако спровоцировать обострения могут и:
Нейродермит – заболевание, которое причиняет дискомфорт больному. Постоянный кожный зуд (в периоды обострений) сказывается не только на физическом, но и на эмоциональном состоянии человека. В настоящее время существуют эффективные лекарственные препараты, способные значительно облегчить состояние пациента. Только своевременное обращение к специалисту и прохождение курса лечения поможет значительно сократить количество обострений и ослабить проявления болезни. § 7.4.1 Психопатология при кожных заболеваниях Кожа рассматривается как психосоматический орган человека. Она является «базисным органом всех восприятий». Кожа в особенности является локусом проявления внутренних конфликтов. Это давно известно и выражается в метафорах: «толстокожий человек» - о человеке бесчувственном; «из кожи вон лезет» - о карьеристе; «плохо чувствовать в чужой шкуре» - о некомпентном человеке в непривычной ситуации. Кожа является не только зеркалом души, но и средством коммуникации. Кожный контакт и ласки имеет непосредственное и прямое воздействие на душевное состояние человека. Лишенный нежности и ласки ребенок остается «черствым» человеком на всю жизнь. Поэтому важно гладить детей по голове, выражая этим свою поддержку и одобрение. Интересны наблюдения, что массаж затылочной области потенцирует действие антидепрессантов. По мнению эмбриологов, связь между психическими и кожными расстройствами не является чем-то неожиданным. Как кожа, так и ЦНС развиваются из тех же зародышевых структур эктодермы. Предполагается, что кожа в психосоматическом отношении, возможно, занимает промежуточное положение между органами с произвольной иннервацией и органами, которые недоступны волевому контролю. Благодаря последнему, значение и цель душевных процессов не могут получить доступ к символическому выражению. Для многих пациентов с кожными болезнями характерны изменения психики. Характер и особенности психических нарушений зависят преимущественно от формы дерматоза, тяжести и длительности его течения, а также выраженности косметического дефекта. Возникновение психических расстройств при хронических дерматозах зависят от расположения болезненных проявлений. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией, подразделяются на нозогенные реакции и патологические развития личности. Нозогенные психические расстройства чаще наблюдаются у женщин с поражением открытых участков кожи. Патологическое развитие личности может формироваться в виде декомпенсации преморбидных личностных черт или формирования новых. У больных с уртикарией Masaph (1976) выявил специфические личностные черты: 1) сильная склонность к пассивной позиции в межличностных конфликтах; 2) высокая готовность к страху в сочетании с низкой толерантностью страха; 3) сильная ранимость в любовных отношениях; 4) высокий уровень неуверенности в поведении. Matthes (1974) выделил также в качестве аспекта отношений больных уртикарией их поиск «объектных отношений окнофильного, т.е. цепляющегося, зависимого стиля». Кожный зуд у чувствительных людей возникает при эмоциональном напряжении. Кроме того, часто можно установить, что у одного и того же человека кожные заболевания возникают в период сильного нервного напряжения, фрустрации, разочарований, в сложных жизненных ситуациях. Сексуальное беспокойство, чувство вины, гнев и страх могут вызвать зуд. Пациенты с психогенным кожным зудом склонны к невротической любви к порядку и блокированы в своем выражении агрессии. Зуд в анальной области в особенности характерен при раздражительности, депрессии, ипохондрии. Почесывания в аногенитальной области могут стать эквивалентом мастурбаций, и часто становится привычкой, которая способствует стабилизации симптоматики. Псориаз имеет наследственную основу. Психических компонент влияет на течение заболевания. Усиление расстройства наблюдается на фоне неспецифических, психически отягощающих ситуаций, как переживание потери объекта и угрозы безопасности и здоровью больных. Больные демонстрируют такие симптомы, как страх, подавленность с одной стороны и выраженное поведенческое реагирование с другой. Атопический нейродермит в грудном возрасте в психосоматическом плане рассматривается как выражение нарушений отношения с матерью. Дети имеют матерей с инфантильной структурой личности, проявлявших к ним враждебность, замаскированную под боязливость, матерей, которые неохотно дотрагивались до них, неохотно ухаживали за ними и систематически воздерживались от кожного контакта с ними. По Spitz (1967) следует ожидать, что эпизод экземы на первом году жизни оставляет стойкие следы в психическом развитии ребенка. Взрослые больные с экземой часто характеризуются выраженной пассивностью. Им трудно дается самоутверждение. Появление заболевания часто сопровождает конфликтные партнерские отношения. Экзема может начаться и рецидивироваться как следствие тяжелых психических травм. Резко выраженные проявления нейродермита сопровождаются невротическими расстройствами. Существенный вклад в формирование нозогенных реакций у дерматологических больных вносит «почва» - расстройства личности. У пациентов с шизоидными, истерическими, психастеническими расстройствами актуальной является проблема «совершенства собственного внешнего облика». Угроза потери внешней привлекательности сопряжена у них с формированием затяжных гипотимических состояний, нередко осложняющихся суицидальными попытками. Особенно болезненно переносят косметический дефект больные с нарциссической поглощенностью фантазиями о своей уникальной, вызывающей всеобщее восхищение красоте. Даже субсиндромальные проявления кожного заболевания могут служить поводом для обращения с целью косметической коррекции к дерматологу, а чаще к представителям нетрадиционной медицины. При паранойяльно-ипохондрическом развитии у пациентов нарастает озабоченность состоянием здоровья, приобретающая характер сверхценных образований. На первый план выступаю требования все новых обследований и более эффективных методов лечения. Не удовлетворяясь результатами врачебных вмешательств, больные переходят от одного врача к другому, зачастую прибегая к самолечению. Меняется образ жизни больных – они стараются избегать «вредностей», изобретают собственные методы защиты. Сенситивное развитие определяется гипертрофированной оценкой косметического дефекта, идеями отношения, сочетающимися со стремлением скрыть любой ценой проявления дерматологической патологии. Больные выстраивают свою жизнь таким образом, чтобы скрыть бросающиеся, по их мнению, в глаза окружающим кожные дефекты, подчиняют макияж и гардероб «хамелеонской мимикрии». Доминирует избегающее поведение. В далеко зашедших случаях пациенты полностью меняют образ жизни: ограничивают круг общения, стыдясь появляться на людях, увольняются с работы, отказываются от контактов с родственниками. Формирование сенситивного развития, как правило, сопровождается отчетливой социальной дезадаптацией и ухудшением качества жизни. Депрессии при дерматологической патологии Депрессии наблюдаются у 32% больных кожно-венерологического диспансера (Ишутина Н., Раева Т., 1999). Нередко аффективные расстройства формируют тесные, реализующиеся на симптоматологическом уровне, коморбидные связи с проявлениями кожной патологии (Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А., 2003). При этом кожные симптомы могут выступать либо как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, либо как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией – трофические расстройства с феноменом «старения» кожных покровов. Среди непсихотических аффективных расстройств в дерматологической клинике преобладают психогенные депрессии – нозогении. Это депрессивные реакции, обусловленные психотравмирующим влиянием кожной патологии. Наиболее часто депрессии наблюдаются у пациентов с массивными проявлениями псориаза. Показатели частоты депрессии у этих больных варьируют от 24% до 54% (Masini C., Picardi M., 2000). Ю.Н. Кошевенко (1999) сообщает о наиболее уязвимой в плане депрессивных реакций категории больных псориазом – молодых женщинах, у которых угроза потери внешней привлекательности приводит к затяжным гипотимическим состояниям, нередко осложняющимся суицидальными попытками. В картине таких депрессий признаки телесного страдания сопровождаются обостренно-болезненным восприятием изъяна внешности, совпадающим с негативной самооценкой и склонностью к формированию сенситивных идей отношения (Белоусова Т.А., Дороженок И.Ю., 2000). Депрессии являются одним из факторов хронификации зудящих дерматозов. Выявляемые у 55-80% больных атопическим дерматитом, депрессии понижают порог зуда и приводят к запуску цикла зуд-расчесывание (Бройтигам В. и др., 1999). Таким образом, дерматологические заболевания нередко сочетаются с психическими расстройствами, играющими различную роль в патогенезе заболеваний кожи. Основным видом психической патологии у этой категории больных являются легкие и умеренные депрессивные расстройства различного генеза. Типологические особенности депрессии у больных нейродермитом заключаются в частом преобладании тревожного и астено-тревожного компонентов, реже астенического, тревожно-тоскливого и тоскливого компонентов. 7.5 Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и широким спектром внесуставных системных феноменов. Ревматоидный артрит – это самый распространенный хронический полиартрит, которым женщины болеют в три раза чаще мужчин. РА чаще всего начинается в возрасте 30-50 лет. В 10-20% случаев болезнь неуклонно прогрессирует с развитием инвалидизации. Чаще наблюдается постепенное начало заболевания, при котором появляется скованность и боли в мелких суставах кистей и стоп, которые усиливаются к утру, после длительного пребывания в одном положении и исчезают при движениях. С течением заболевания деформируются проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и лучезапястные суставы (они становятся веретенообразными). В 25% случаев заболевание начинается с моноартрита, например коленного сустава. § 7.5.1 Психопатология при ревматоидном артрите Развитие и течение РА тесно связано с социальными и психологическими стрессами. Психосоциальные влияния, взаимодействуя с факторами наследственной предрасположенности, особенностями личности и типом нейроэндокринных реакций на жизненные трудности изменяют клиническое течение РА. Действие психосоциальных стрессов, провоцирующих внутренние конфликты и вызывающих дезадаптивную реакцию, может проявляться скрытно, под маской соматических расстройств, симптоматика которых схожа с симптоматикой органических заболеваний («соматоформные расстройства»). В подобных случаях в силу алекситимии эмоциональные нарушения не только не замечаются и даже отрицаются пациентами, но и не выявляются клиницистами. У всех больных ревматоидным артритом, обследованных М.А. Цивилько и соавт. (1999), были выявлены психические нарушения. Психические расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявляются у 65-70% больных РА. Ведущее место среди них занимала астеническая симптоматика с повышенной утомляемостью, слабостью, особенно по вечерам и в первой половине дня, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость. Существенное место в клинической картине психических нарушений занимала аффективная патология в виде депрессии с тревогой, обидчивостью, плаксивостью, идеями самообвинения, касающимися несвоевременного обращения к врачу, неточным выполнением врачебных рекомендаций, чувством вины перед родственниками в связи с инвалидизацией и ограничением трудоспособности. Психосоматические влияния наиболее четко прослеживаются при РА. Доказано, что агрессивные чувства и конфликты у больных с РА приводят к повышенной электромиографической активности, которая определяется больше всего в пораженной области и в мышцах вокруг больных суставов. Нельзя отрицать и наличие порочного круга: болевой синдром, обусловленный возбуждением рецепторов в суставе, в его окружении или в околосуставных мышцах, приводит к рефлекторному ишемическому болезненному состоянию напряжения. Возможно, что поражение сустава, микротравмы и аутоиммунный ответ могут оказывать усиливающее действие на ситуационно и психологически обусловленное повышение мышечного тонуса. У некоторых больных наблюдалось развитие кверулянских черт личности. Больные обвиняли в своем состоянии врачей и родственников за несвоевременное или неправильное лечение. У ряда больных превалировали ипохондрические расстройства и склонность искать новые или нетрадиционные методы лечения или целительства у знахарей и экстрасенсов. Установлено, что дистимические расстройства и напряженные межличностные отношения характерно для больных с интенсивными болями. Специфическую структуру «ревматической личности» описывали еще в 50-х годах XX века. Исследователи личности больных с ревматоидным артритом отмечают, что в преморбиде будущие пациенты уделяют мало внимания своей телесности, отличаясь бедным самовосприятием (алекситимия). В начале болезни пациентов характеризует враждебно-отвергающая позиция, в связи с которой их трудно лечить, что проявляется склонностью часто менять лечащего врача. У всех больных с РА с достаточным постоянством отмечают три черты характера:
Эти особенности характера представляются при РА как нечто застывшее и преувеличенное; они негибки и не приспособлены к требованиям среды. С психодинамических позиций это характерологически-невротическая недоработка конфликта в сфере агрессивности и честолюбия. Вышеупомятые личностные особенности являются, кроме того, гиперкомпенсаторными защитными мерами против основополагающего конфликта. Сверхсовестливость, отказ от выражения своих чувств и жертвенность создают защитный барьер для возможного прорыва агрессивных импульсов и позволяют избавиться от враждебных чувств. Депрессивные проявления и склонность к самопожертвованию рассматриваются как защитные структуры против деструктивно переживаемого произвола. Экспериментально-психологическое исследование подтверждают многие психодинамические предпосылки и личностные данные. Выявляются признаки сильного «Сверх-Я». Исследования с психодинамических позиций семейного анамнеза больных (Cobb, 1962) показали, что у пациентов часто холодная и авторитарная мать и слабый, подавляемый матерью отец. Ядро психодинамики по F.Alexander (1951) формирует состояние хронически латентного бунта, полного ненависти. Больные пытаются на первой стадии контролировать агрессию самообладанием, или направлять ее в приемлемые формы. Чувство ненависти часто загоняет их в интенсивную мышечную работу по дому или в занятия спортом. Лишь на второй стадии агрессивность сублимируется в альтруистическое поведение. Но агрессивные импульсы становятся ригидными, и происходит ступенчатое нарастание двигательного аппарата. Существенное влияние психосоциальных факторов на предъявление соматических жалоб больными РА обосновывает включение в группу возможных мишеней психотерапии также когнитивные компоненты, связанные с самооценкой соматического статуса. Пациенты РА с наличием межличностных проблем отличаются как более благополучным соматическим состоянием, так и значимо низкой субъективной оценкой своего соматического состояния. В их «психологическом портрете» выявляются косвенные указания на вторичную выгоду от болезни. Таким образом, биологические, психологические и социальные условия участвуют в формировании факторов риска возникновения РА, дебюта заболевания и его рецидивов, что обосновывает необходимость применения психотерапевтических методов в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом. 7.6 Язва 12 перстной кишки Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с образованием дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения (Минушкин О.Н. и др., 1995). §7.6.1 Психопатология при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки В многочисленных исследованиях этиологии язвенной болезни исследователи приходят к весьма различным выводам. В большинстве работ указывается на связь между стрессовым событием и дуоденальными изменениями и менее определенной связью с язвой желудка. Тем не менее, тревога, злость, чувство вины и стыда усиливает желудочную активность. Установлено, что конфликтная ситуация может принимать всевозможные психодинамические конфигурации, но имеет тенденцию быть связанной с подавляемой враждебностью, чувством обиды, вины или страха бездеятельности (Cheren S., Ed., 1989). Помимо этого, многие авторы указывают на значимую связь между реактивной депрессией и изъязвленностью. Overbeck & Biebl (1975) предложили типологию язвенных больных:
В отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. При пассивном типе бессознательный страх быть покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряжению. Каждое сомнение может вызвать паническую реакцию. Шаги к самостоятельности и независимости не предпринимаются. Жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, но отвергаются больными. Отказываясь от своих желаний, пациенты постоянно фрустрируют себя. По F. Alexander (1934) конфликт этого типа больного язвой заключается в том, что «отвергая сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением Я к независимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен; я даю каждому, помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориентированной на себя и даже агрессивной личностью. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи». Гиперактивный тип лишен покоя, ищет успеха, но в целом неуспешен, поскольку предметом его стремлений являются самопризнание и престиж – «все его стремления есть самообман». Zander (1976) считает, что бессознательным пусковым механизмом при язвенной болезни является зависть/злоба к собственности и престижу – язва возникает, когда человек с голодной установкой должен видеть как питается другой. М.В. Коркина и В.В. Марилов (1995) выявили следующие варианты психосоматического развития личности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: 1) ипохондрический; 2) астенический; 3) обсессивно-фобический; 4) истерический и 5) паранойяльный. Психосоматическое развитие личности определяется стрессовыми факторами, психогенной депрессией, реактивацией симптоматики детской невропатии, соматизацией аффекта, формированием психосоматических циклов и снижением толерантности к стрессу. В заключение можно отметить, что современная системно-динамическая концепция возникновения психосоматических заболеваний (Сидоров П.И. и соавт., 2006) предлагает учитывать социогенез, психогенез и патогенез этих заболеваний, которые могут быть представлены в виде следующих этапов: I этап – социальный (напряжение и дисбаланс в многоуровневой системе социума). II этап – психологический (воздействие специфического для личности стрессора и его наиболее значимой «жизненной сферой». III этап – психофизиологический (взаимодействие стрессора с психофизиологическими особенностями). IV этап – физиологический (взаимодействие физиологической реакции на стрессор с генетически слабыми местами и состоянием соматической сферы человека). V этап – функциональных нарушений (формирование функционального расстройства). VI этап – органических нарушений (формирование органического расстройства – психосоматического заболевания: артериальная гипертония; ИБС; язвенная болезнь; бронхиальная астма; сахарный диабет). VII этап – обострение психосоматического заболевания. |
Похожие:
 | Заявка на предоставление постоянных пропусков, пропусков на машину,обслуживающего персонала уборку стенда. 11 | | Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
| Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 | | Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
 | Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 | | Общие выводы по проведению конференции и круглых столов, организованных в рамках мероприятия «Дни карьеры-2015» в нгу |
| Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области | | Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области |
| Как правило они появляются из-за неоформленных вовремя документов поступления товаров или из-за пересортицы. Необходимо выяснить,... | | Начало работы, загрузка сотрудников из пп «Федеральный регистр медицинских работников» 3 |