Оглавление
Скачать 4.25 Mb.
|
| Глава 9. ПСИХОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Связь между психическими расстройствами и иммунными процессами изучается давно. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета были отмечены при шизофрении, эпилепсии, органических поражениях ЦНС, реактивных психозах. Выявлены изменения иммунного статуса и у больных с различными невротическими расстройствами. Однако исследования в этой области проводятся в основном на гетерогенных группах, сформированных по нозологическому признаку без учета синдромальных, симптоматических, половых и возрастных особенностей обследуемых. Шизофрения. В 40—60-е годы иммунология шизофрении представляла собой, прежде всего инфекционную иммунологию. В эти годы разрабатывались в основном инфекционные теории, но они не подтвердились не только в прямых иммунологических экспериментах, но и в клинике. На смену инфекционным гипотезам пришли представления о вирусной этиологии шизофрении. Вирусная гипотеза шизофрении впервые была сформулирована K.Menninger (1928) и E.Goodall (1932) после пандемии гриппа и эпидемии летаргического энцефалита в 1918 г., когда было зарегистрировано большое количество шизофреноподобных психозов, связанных с этими инфекциями. На основании данных тех лет было сделано предположение, что, шизофрения возникает в результате необычной реакции заболевшего на известный вирус, или она вызывается еще не идентифицированным нейротропным вирусом. В последние годы появились исследования, в которых в качестве факторов риска для возникновения шизофрении рассматривалась возможность контакта с вирусной инфекцией (в связи с эпидемией, инфекционными заболеваниями братьев и сестер, рождением в зимнее время, скученностью проживания семьи) в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте. Результаты таких исследований оказались неубедительными и весьма противоречивыми. В некоторых из них предположение о том, что возникновение шизофрении может быть связано с указанным контактом в пренатальном периоде не подтвердились. В рамках же собственно вирусной гипотезы разрабатывалось несколько направлений. Согласно одной из них вирус индуцирует изменение иммунологической реактивности больных шизофренией. Это соответствует наличию в сыворотке крови больных антител к различным вирусам. Другое направление исследований предполагало поиски доказательств присутствия вируса в ткани мозга больных шизофренией. В рамках третьего направления исследований изучался цитотоксический эффект сыворотки крови и цереброспинальной жидкости больных шизофренией, предположительно связанный с присутствием в организме больного вирусов на различные тест-объекты в условиях in vivo и in vitro. Наконец, нельзя не упомянуть об исследованиях, в основе которых лежит изучение взаимодействия «ген — вирусный агент», роль которого доказана при развитии полиомиелита. Результаты многих заслуживающих внимания в этой области работ не получили подтверждения и пока прямых доказательств роли вирусов в этиологии и патогенезе шизофрении нет. Тем не менее, этот вопрос не снят полностью с повестки дня, особенно в свете данных о медленных вирусах. В 30—60-х 20 годах 20 века ряд работ был посвящен изучению состояния неспецифического иммунитета. Они были направлены в основном на проверку распространенного мнения о том, что реактивность у больных шизофренией, в том числе иммунологическая, снижена. Но полученные данные оказались крайне противоречивыми. Было установлено, что иммунологическая реактивность может быть повышена при одних формах психоза и снижена при других. Это зависит от стадии болезни, ее формы, лечения и индивидуальных особенностей пациента, но не определяет клинические и биологические особенности шизофрении как болезни в целом. Более ценной в научном отношении оказалась появившаяся в 60-е годы аутоиммунная гипотеза шизофрении. Основой для формулирования этой гипотезы послужили данные отечественных и американских исследователей о наличии в крови больных шизофренией антител к компонентам мозга — противомозговых антител. Лишь в 60—70-е годы XX в. были получены факты, подтверждающие существенную роль аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении. Главный из этих фактов — появление в крови мозговых антигенов и антител к мозговой ткани. Эти данные были подтверждены, по меньшей мере, в двух десятках исследований, проведенных в различных лабораториях. Появились также доказательства того факта, что образование противомозговых антител не обусловлено присутствием в организме психотропных препаратов и их метаболитов. В связи с выявлением у больных шизофренией в крови мозговых антигенов и противомозговых антител возникает вопрос о возможности отнесения шизофрении к аутоиммунным заболеваниям. В классическом варианте об аутоиммунной природе той или иной болезни следует судить по ряду критериев: 1) аутоантитела или сенсибилизированные лимфоциты должны обнаруживаться во всех случаях заболевания, хотя бы на отдельных стадиях его развития, при этом наличие антител или сенсибилизированных лимфоцитов должно быть доказано в разных реакциях с установлением иммуноглобулиновой природы антител; 2) должен быть обнаружен и охарактеризован аутоантиген (или аутоантигены), вызывающий аутоиммунную реакцию; 3) болезнь должна быть смоделирована экспериментально с помощью иммунологических методов; 4) должна быть показана возможность переноса болезни или ведущего патологического синдрома в другой организм посредством сывороточных антител или лимфоидных клеток, взятых из пораженного организма. С этих позиций шизофрению нельзя с уверенностью отнести к аутоиммунным заболеваниям, поэтому правильнее говорить о шизофрении как о болезни, сопровождающейся аутоиммунными реакциями, т.е. об аутоиммунном компоненте ее патогенеза. К настоящему времени сформировались два главных направления в иммунологии шизофрении: изучение роли мозгоспецифических белков в механизмах формирования аутоиммунных реакций и выявление особенностей иммунокомпетентных клеток при этом заболевании. Некоторые исследователи, используя иммуноферментный метод и мозгоспецифические белки и ряд гликопротеидов в качестве антигенов, пришли к выводу, что положительная реакция на эти антигены при тестировании сыворотки крови больных шизофренией может рассматриваться как маркер поломки гематоэнцефалического барьера при этом заболевании. В последние годы внимание исследователей стали привлекать антитимические антитела. Открытие общих антигенов в мозге и вилочковой железе человека и животных послужило толчком для исследований, связанных с изучением антитимических антител при шизофрении. Было установлено, что такие антитела обнаруживаются в сыворотке крови как у больных шизофренией, так и у здоровых людей, но их уровень у больных оказался значительно выше. Позднее было выявлено, что уровень антитимических антител зависит от длительности заболевания: уровень их и частота выявления повышены при длительности заболевания до 5 лет; а большим срокам болезни, как правило, соответствуют низкие уровни антител и низкая частота их обнаружения. Иными словами, чем меньше длительность шизофренического процесса, тем больше вероятность выявления высокого уровня антитимических антител. Сопоставление частоты и времени появления противомозговых и антитимических антител в сыворотке крови больных шизофренией позволило предположить, что в организме больного сначала появляются антитимические антитела, а затем притивомозговые. Антитимической активностью обладают IgG, IgM и IgA; при этом в сыворотке крови больных шизофренией концентрация антител IgG и IgM повышена по сравнению с таковой у здоровых. Было установлено, что уровень антител IgG и IgA является весьма вариабельной характеристикой и зависит, главным образом, от внешних факторов; уровень генетического детерминирования в этом случае не превышает 40 %. С этой точки зрения повышение концентрации антитимического IgG в сыворотке крови больных шизофренией следует рассматривать как отражение текущего патологического процесса. Но концентрация антитимического IgM детерминируется генетическими факторами, ибо коэффициент наследования в этом случае равен 80 %. В связи с этим есть основания предполагать, что повышение содержания антитимического IgM является компонентом наследственного предрасположения к развитию шизофрении и существенным фактором, определяющим манифестацию заболевания и особенности его течения. Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов больных шизофренией проводилось со средины 20 века. В начале 60-х годов были опубликованы данные о существовании в периферической крови больных морфологически измененных лимфоцитов или атипичных лимфоцитов с измененнной структурой хроматина их ядра. В современных работах во многом повторяются ранее полученные результаты, но отмечаются существенные клинико-иммунологические корреляции. В частности, в отличие от ранее полученных данных о появлении атипичных клеток преимущественно у пациентов, находящихся в остром психотическом состоянии, т.е. в начале болезни или ее обострении, не обнаружено какой-либо связи между появлением атипичных лимфоцитов и этапом течения шизофрении. Причины появления в крови больных шизофренией лимфоцитов с измененной морфологией до сих пор не ясны. Существует мнение, что это связано с аутоиммунным процессом. Эта связь вполне вероятна, поскольку некоторые авторы находили атипичные лимфоциты при таких классических аутоиммунных заболеваниях, как ревматоидный артрит, миастения (myasthenia gravis), системная красная волчанка. Другие исследователи предполагают, что появление атипичных лимфоцитов при шизофрении связано с эффектом психотропных препаратов, используемых для лечения больных. M.Hirata-Hibi и соавт. (1982) отрицают это предположение, основываясь на том, что атипичные клетки обнаруживаются не только у леченых больных, но и у их здоровых родственников. Важным разделом изучения состояния иммунологически компетентных клеток при шизофрении явилось исследование количественных соотношений и функциональных особенностей CD3+лимфоцитов и их субпопуляций. Данные исследований крайне противоречивы. Одной из причин неоднозначности полученных результатов может быть различие в клинической выборке обследуемых больных. Следует отметить недостаточно дифференцированный подход к клинической характеристике больных: больные с хроническим течением и находящиеся в остром психотическом состоянии иногда анализируются как одна группа, при этом часто не учитывается клиническое состояние больного на момент обследования (приступ, ремиссия). Не принимаются во внимание различные стрессовые ситуации (например, госпитализация), которые, как известно, могут оказывать значительное влияние на функционирование иммунной системы. Число CD3+ лимфоцитов, CD4+ лимфоцитов и CD8+ лимфоцитов у больных шизофренией в целом не отличается от этих показателей у здоровых. Отличия выявляются при разделении общей группы больных шизофренией по клиническим формам заболевания. В группе больных параноидной шизофренией были выявлены увеличение числа CD4+ лимфоцитов и уменьшение числа CD8+ лимфоцитов, в группе больных малопрогредиентной шизофренией обнаружено уменьшение общего числа Т-лимфоцитов; число же клеток-киллеров у больных всех групп не отличалось от такового у здоровых. При изучении функционального состояния CD3+лимфоцитов у больных шизофренией обнаружено снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию неспецифическими митогенами. Более того, активным индуктором сниженной пролиферативной активности Т-лимфоцитов оказалась сыворотка крови больного и присутствовавшие в ней антитимические антитела. При этом, в модельных опытах in vitro продемонстрировано тормозящее действие сыворотки крови больного шизофренией на лимфоциты периферической крови здорового человека: пролиферативная активность этих клеток в ответ на неспецифические митогены (фитогемагглютинин, конканавалин А) в присутствии сыворотки крови больного шизофренией оказалась достоверно сниженной по сравнению с таковой в присутствии аутологичной сыворотки. Это дало основание предположить, что в снижении пролиферативной активности лимфоцитов при шизофрении определенную роль играют антитимические антитела. Такие антитела, активно взаимодействуя с антигенами Т-клеток, могут служить препятствием для взаимодействия митогена с поверхностными структурами этих же клеток. Аналогичное действие могут оказывать и противомозговые антитела, которые в силу общности антигенов мозга и вилочковой железы (тимуса) также будут взаимодействовать с CD3+лимфоцитами. Само подавление антителами способности лимфоцитов отвечать пролиферацией на стимуляцию митогенами может быть обусловлено как прямым экранированием антителами рецепторов для митогенов, так и цитотоксическим действием антител на часть популяции Т-клеток (нельзя исключить и сосуществование или последовательное проявление обоих этих процессов по мере развития шизофренического психоза). Как уже отмечалось, одной из функций CD3+лимфоцитов является продукция ИЛ-2. Отмечено значительное снижение продукции ИЛ-2 лимфоцитами крови у больных шизофренией по сравнению с таковым у здоровых. Более того, оказалось, что выраженность нарушения синтеза ИЛ-2 зависит от типа течения заболевания и прогредиентности шизофрении. Наиболее значительное снижение продукции ИЛ-2 было отмечено у больных в остром психотическом состоянии, когда в крови обнаруживаются аутоантитела к одному или нескольким аутоантигенам, что является доказательством углубления нарушений в иммунной системе больного при обострении шизофрении. Проведенные исследования позволяют сделать заключение, что при шизофрении имеют место снижение функциональной активности CD3+лимфоцитов и гиперактивация CD21+лимфоцитов. Сходные изменения иммунной системы часто наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях и заболеваниях с аутоиммунным компонентом. В связи с этим вышеприведенные данные можно использовать как доказательство существенной роли аутоиммунных реакций в патогенезе рассматриваемого заболевания. Несмотря на достаточную определенность изложенных результатов, возникают вопросы, связанные с возможной иммуномодулирующей активностью психотропных препаратов. Предполагается, в частности, что нейролептики могут изменять некоторые иммунологические параметры. Аффективные заболевания. При этих заболеваниях в отличие от шизофрении иммунологические исследования проводились не столь широко, и соответствующая гипотеза развития этих заболеваний появилась в последнее десятилетие. Основную роль в развитии аффективных нарушений авторы этой гипотезы отводят взаимодействию инсулина, цитокинов (белков острой фазы воспаления, интерлейкинов, интерферонов) и опиоидных пептидов с последующим их влиянием на энергетический метаболизм в мозге и нейротрансмиссию. Однако эта гипотеза требует подтверждения и уточнения. Вместе с тем еще до появления упомянутой гипотезы в этой области имелись работы, заслуживающие пристального внимания. В ряде исследований было установлено, что при депрессии значительно снижаются показатели клеточного иммунитета по сравнению с таковыми у здоровых. Авторы этих работ высказали предположение, что обнаруженные иммунные сдвиги могут отражать такие нарушения иммунного статуса, которые определяют более частое возникновение у больных депрессией разнообразных заболеваний, связанных с нарушением функции иммунной системы (рака, инфекционных болезней и т.п.). В последующих публикациях эти данные не подтвердились. Одновременно с этим были получены результаты, свидетельствующие о наличии при депрессии признаков активации иммунной системы — умеренного лейкоцитоза, нейтрофилии и моноцитоза; повышенной продукции ИЛ-1 в стимулированных митогеном культурах лимфоцитов крови и в плазме; повышенного уровня растворимых рецепторов к ИЛ-2 в сыворотке крови; активации В-системы иммунитета и повышенного титра аутоантител к фосфолипидам; более высокого уровня простагландинов; увеличения уровня IgM, IgG, СЗ- и С4-компонентов комплемента; специфического изменения белков острой фазы воспаления, которое характеризуется гипергаптоглобулинемией и гипотрансферринемией. При изучении числа CD3+- и CD21+лимфоцитов и их субпопуляций было обнаружено, что у больных депрессией увеличиваются относительное и абсолютное число CD4+-лимфоцитов, уменьшается число CD8+лимфоцитов и соответственно увеличивается иммунорегуляторный индекс по сравнению с таковым у здоровых. При этом изменение упомянутых параметров наиболее выражено у больных депрессией, резистентных к проводимой терапии антидепрессантами: изученные показатели отличались от таковых не только у здоровых, но и больных депрессией, адекватно реагирующих на проводимую терапию. При изучении пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на митогены у больных большой депрессией были получены противоположные результаты: в половине работ было установлено снижение функциональных способностей клеток у больных по сравнению с таковыми у здоровых, а в другой половине таких различий обнаружено не было, но в одной из работ была выявлена статистически значимая обратная корреляция между уровнем индуцированной митогеном пролиферации лимфоцитов и тяжестью депрессии. Активность и число естественных киллеров при депрессии значительно снижены. Получены результаты исследований, которые показывают, что при длительности невротических депрессивных расстройств до 3 лет уровень аАТ и АИАТ к изучаемым белкам S100b, GFAP, MP65 и ФРН не выходит за границы нормальных значений. При длительности заболевания более 3,5 лет отмечены колебания уровня аАТ и АИАТ, значительно превышающие границы нормы, что может отражать как дальнейшее развитие собственно аффективных расстройств, так и присоединение, и углубление психосоматических нарушений. Выявлена сопряженность между содержанием аАТ и АИАТ к белкам нервной ткани и уровнем депрессии, причем их снижение характеризовалось преобладанием активности парасимпатической нервной системы, а повышение иммунореактивности связано с проявлениями психосоматической патологии, в частности такими, как сосудистые нарушения, пароксизмальные расстройства, и высокими показателями активности симпатической нервной системы. Изучение взаимосвязей типологических вариантов невротической депрессии с иммунологическими параметрами позволяет выявить достоверные различия между группами с астеническим и с тревожным вариантами в уровне аАТ и АИАТ к белкам нервной ткани МР65 и ФРН. Старение и болезнь Альцгеймера. В литературе имеются сведения о том, что возрастные изменения иммунной системы начинаются довольно рано — в 30-летнем возрасте. Они, прежде всего, касаются популяции CD3+лимфоцитов. Такие сдвиги, естественно, рассматриваются многими учеными как следствие инволюции вилочковой железы, начинающейся в этом возрасте. В связи с этим следует напомнить, что тимусзависимые CD3+лимфоциты составляют 70 % всех лимфоцитов иммунной системы. В дальнейшем возрастные изменения иммунной системы проявляются в снижении гуморального и клеточного иммунного ответа на чужеродные антигены, увеличении частоты возникновения и выраженности клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций, уменьшении способности к развитию иммунологической толерантности, повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов. Последнее может быть связано как с биологическими и физико-химическими особенностями иммунных комплексов, затрудняющими их поглощение клетками системы мононуклеарных фагоцитов, так и с возрастными изменениями самих мононуклеарных фагоцитов. Некоторые авторы отмечают, что в процессе старения организма обнаруживается некоторое снижение как общего числа лимфоцитов в периферической крови, так и количества CD3+лимфоцитов, изменение соотношения CD4+/CD8+ клеток, снижение способности лимфоцитов к пролиферации при их стимуляции антигенами, митогенами и продукции ИЛ-1 и ИЛ-2. Представляют интерес исследования, связанные с изучением роли системы иммунитета в обеспечении жизнедеятельности организма на разных этапах его жизни по показателю зависимости возрастной смертности и иммунной реактивности. Наименьшему показателю смертности в пубертатном возрасте (11—12 лет) соответствуют наивысшая способность к иммунному ответу на чужеродные антигены и наименьшая способность к развитию аутоиммунных реакций. Авторы подчеркивают, что при изучении иммунологических параметров у людей, доживших до глубокой старости, следует иметь в виду, что в этот период начинает сказываться эффект популяционной селекции: во взятой для исследования выборке остаются только наиболее здоровые индивидуумы, относящиеся к так называемой иммунологической элите. Известно, например, что иммунологические показатели у клинически здоровых лиц старше 90 лет оказываются намного лучше, чем у людей предыдущего десятилетия жизни. Иногда они соответствуют показателям 50-летних. Очевидно, что до столь преклонного возраста доживают лишь люди с наиболее сохранной иммунной системой. Стресс и неврозы. Нейроэндокриноиммунные механизмы являются одной из наиболее уязвимых мишеней стресса и соответственно важным звеном его клинических проявлений в виде неврозов. Проявления синдрома иммунологической недостаточности принципиально сходны с проявлениями неврозов, основной чертой которых является перенапряжение нервной системы с неадекватно сильной реакцией на малые раздражители и запредельным торможением при воздействии сильных раздражителей. Полиморфизм клинической симптоматики при неврозах находит отражение в различном уровне иммунологических расстройств. Например, функциональная активность CD3+клеток более высока у больных с депрессивным неврозом, чем при ипохондрическом неврозе и неврастении. Наиболее значимое снижение уровня иммунных комплексов, фагоцитоза и CD4+лимфоцитов наблюдается при неврастении по сравнению с больными неврозом навязчивых состояний. При истерическом неврозе не было обнаружено статистически значимых отклонений ни одного иммунологического показателя от нормы. Anorexia nervosa сопровождается увеличением абсолютного количества CD3+лимфоцитов и относительным снижением количества гранулоцитов. Установлена достоверная отрицательная корреляция общего количества и субпопуляций CD3+лимфоцитов с потерей массы тела. При этой форме невроза достоверно повышена фоновая и ЛПС-стимулированная продукция фактора некроза опухолей-α (ФНО- α) моноцитами периферической крови in vitro, но наличия ФНО- α в плазме крови, как и в контрольной группе, обнаружено не было. Отмечена значительно сниженная клеточная цитотоксичность и повышенный уровень b –эндорфина в плазме крови. Синдром хронической усталости (СХУ) является постинфекционным (ОРВИ) хроническим заболеванием, основное проявление которого - немотивированная выраженная общая слабость, на длительное время выводящая человека из активной повседневной жизни. Ранее это заболевание определялось как миалгический энцефаломиелит, хроническая Эпштейна-Барр вирусная инфекция и др. Долгое время трактовка этого заболевания носила дискуссионный характер. В Соединенных Штатах Америки вспышка заболевания впервые была отмечена в 1984 году в небольшом местечке Incline Village штата Невада докторами P. Cheney и D. Peterson. В тот период авторы первопричиной эпидемии считали вирус Эпштейна-Барр, поскольку у большинства заболевших были обнаружены в крови антитела к указанному вирусу. Дальнейшие исследования позволили выявить антитела и к другим вирусам. Характер эпидемии и обнаружение противовирусных антител позволили авторам определить свою теорию СХУ как вирусную. Для диагностики СХУ используются критерии, опубликованные в 1988, 1991, 1992 и 1994 гг. Центром контроля за заболеваниями (США), которые включают в себя комплекс больших, малых и объективных критериев. Большими диагностическими критериями служат: 1) непроходящая усталость и снижение работоспособности (не менее чем на 50%) у ранее здоровых людей в течение последних шести месяцев; 2) исключение других причин или болезней, которые могут вызвать хроническую усталость. К малым симптоматическим критериям заболевания следует отнести следующие. Заболевание начинается внезапно, как и при гриппе, с: 1) повышения температуры до 38°С; 2) болей в горле, першения; 3) небольшого увеличения (до 0,3 - 0,5 см) и болезненности шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов; 4) необъяснимой генерализованной мышечной слабости; 5) болезненности отдельных групп мышц (миалгии); 6) мигрирующих болей в суставах (артралгии); 7) периодических головных болей; 8) быстрой физической утомляемости с последующей продолжительной (более 24 часов) усталостью; 9) расстройства сна (гипо- или гиперсомния); 10) нейропсихологических расстройств (фотофобия, снижение памяти, повышенная раздражительность, спутанность сознания, снижение интеллекта, невозможность концентрации внимания, депрессия); 11) быстрого развития (в течение часов или дней) всего симптомокомплекса. Объективными (физикальными) критериями служат: 1) субфебрильная лихорадка; 2) неэкссудативный фарингит; 3) пальпируемые шейные или подмышечные лимфоузлы (менее 2 см в диаметре). Диагноз СХУ устанавливается при наличии 1 и 2 больших критериев, а также малых симптоматических критериев: 6 (или больше) из 11 симптоматических критериев и 2 (или больше) из 3 физикальных критериев; или 8 (или больше из симптоматических критериев). Заболеванию подвержены люди любого возраста, однако замечено, что женщины в возрасте 25 - 49 лет болеют чаще, чем мужчины. В отдельных случаях заболевание развивается спустя 2 года после первой атаки. У большинства пациентов хроническая усталость и другие сопутствующие симптомы, начавшись в период гриппоподобного заболевания, по истечению одной - двух недель несколько уменьшаются, но выздоровление не наступает. В наиболее тяжелых случаях может начаться сильная депрессия, наступает потеря концентрации внимания и резкая физическая слабость. Описаны случаи спонтанного выздоровления. Однако большая часть больных продолжает страдать от циклических заболеваний на протяжении нескольких месяцев и лет. Одна из теорий развития этого заболевания отводит главную роль нейропсихиатрическим факторам с преобладанием иммунодисрегуляции. Нейропсихологические расстройства признаны одним из диагностических критериев СХУ. Большинством исследователей отмечено существенное по сравнению с контрольной группой повышение частоты депрессий среди больных СХУ. Общепринятыми методами диагностики выраженная депрессия выявлялась у 16 из 24 пациентов. Кроме того, у 50% больных с хронической усталостью был, по крайней мере, один эпизод депрессии до начала СХУ, по другим данным депрессия выявлялась у 46% больных с СХУ. У 12% из них эпизоды депрессии предшествовали началу СХУ. Ученые считают, что депрессия, как преморбидное состояние, встречается у больных с СХУ чаще, чем в контрольных группах. Это позволяет предположить психологическую предрасположенность к СХУ. В настоящее время не существует лабораторных тестов, которые однозначно указывали бы на наличие или отсутствие у пациента СХУ. Более того, данные, приводимые различными исследователями, говорят о возможности изменения многих показателей, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. Например, по некоторым источникам, у 20% больных с СХУ наблюдается лейкоцитоз и у такого же количества - лейкопения. Относительный лимфоцитоз отмечается в среднем в 22% случаев (от 0% до 71% по разным данным). Австралийские исследователи, напротив, обнаружили лимфопению у 28% пациентов. Есть сведения, что у 30% больных присутствуют атипичные лимфоциты и в 48% случаев наблюдается моноцитоз. Согласно большинству исследований, в среднем у 31% пациентов отмечено снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов A, D, G и M. Дефицит IgG, преимущественно подклассов G1 или G3, имели 45% наблюдавшихся пациентов, в тоже время уровень иммуноглобулинов может быть, и увеличен у больных СХУ. В среднем 53% пациентов имели низкие уровни циркулирующих иммунных комплексов, при этом только у 25% отмечалась сниженная активность комплемента. Проявление дисфункции иммунной системы у больных СХУ выражалось также в снижении цитотоксической активности естественных киллеров; повышении уровней интерлейкинов 1-альфа, 2 и 6; снижении у митогенстимулированных лимфоцитов повышенного содержания альфа-интерферона и других цитокинов; изменении числа и функции CD3+ и CD21+ лимфоцитов. Следует обратить внимание на тот факт, что ряд изменений иммунологических параметров, а именно - снижение функциональной активности естественных киллеров и макрофагов, снижение ответа лимфоцитов на митогены и активация CD21+ лимфоцитов - являются общими для СХУ и различных вирусных инфекций. Вот почему в настоящее время наиболее популярная теория развития СХУ рассматривает болезнь как многопричинное расстройство нейроиммунного взаимодействия, проявляющееся у генетически предрасположенных личностей, вероятно, под воздействием инфекционных агентов (возможно вирусной природы), приводящих к активации или дисбалансу иммунной системы и дисрегуляции центральной нервной системы. Так как симптомы варьируют и могут изменяться при использовании нейрофармакологических препаратов, они могут быть опосредованы нейроиммунными трансмиттерами. Если рассматривать нейроиммунную систему как сеть (взаимодействий), то станет понятно, что ее работа может быть нарушена факторами, влияющими на различные звенья системы. Исходя из этого, логично будет прогнозировать успех лечения СХУ психотропными, иммуномодулирующими и психотропными препаратами. Таким образом, согласно современным представлениям, связь психики с сомой осуществляется через механизм нейроиммуной регуляции. Последние данные с очевидностью доказывают, что эндокринные и иммунные функции во всем организме представляют собой интегральные системы с многообразными прямыми и непрямыми связями, особенно с центральной и вегетативной нервной системами, а через них с окружающим миром. Глава 10. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ Повышенная усталость является наиболее общим симптомом разных недомоганий у человека. Проведенные в США исследования показали, что хроническая усталость является основной причиной обращения к врачу примерно 24% взрослого населения этой страны. Исследования, проводившиеся в Дании, выявили еще более высокий процент обращения людей к врачу по этому поводу: среди 1050 человек, подвергшихся обследованию, средний возраст которых составил примерно сорок лет, 41% женщин и 25% мужчин страдали хронической усталостью. § 10.1 Диагностика психопатологических нарушений при синдроме хронической усталости Диагностические критерии синдрома хронической усталости представлены в DSM-IV-R. Диагноз синдрома хронической усталости ставится при наличии:
а) снижение кратковременной памяти или способности к сосредоточению; б) боль в горле; в) болезненность шейных или подмышечных узлов; г) миалгия; д) полиартралгия без покраснения и припухания суставов; е) головная боль (иная по характеру и интенсивности, чем до болезни); ж) отсутствие чувства отдыха после сна; з) длительные недомогания после физической нагрузки. Выделяются следующие этиологические причины синдрома хронической усталости, которые представляют собой основной спектр дифференциального диагноза:
При диагностике синдрома хронической усталости следует изучать не только соматические признаки и проводить тщательную лабораторную диагностику, но и оценивать психическое состояние. Ю.А. Александровский отмечает общебиологические изменения при пограничных психических расстройствах, сходные по своим проявлениям общебиологическим расстройствам при синдроме хронической усталости. Это хроническая недостаточность катехоламинэргической нейромедиации и нарушение иммунного гомеостаза. Наиболее вероятными психопатологическими расстройствами при диагнозе «синдром хронической усталости» являются полиморфные астенические, субдепрессивные, неврастенические и вегетативные расстройства, которые в МКБ-10 определяются как «адаптационные расстройства», «органическое эмоционально неустойчивое (астеническое) состояние», «органическое аффективное расстройство», «расстройства настроения» (легкий депрессивный эпизод, дистимия), «расстройства сна неорганической природы». К адаптационным расстройствам относятся состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующие социальному функционированию и ведущие к снижению продуктивности. Вероятность возникновения и форма проявления адаптационного расстройства в значительной мере определяются индивидуальной предрасположенностью или уязвимостью; тем не менее, считается, что состояние не развилось бы без воздействия стрессового фактора. Расстройство проявляется по-разному. Часто наблюдаются депрессивное настроение, тревога, беспокойство; больной ощущает себя неспособным совладать с имеющимися проблемами и строить планы на будущее, но в то же время не в силах продолжать оставаться в сложившейся ситуации; отмечается также снижение продуктивности в повседневной деятельности. Ведущими симптомами могут быть кратковременная или длительная депрессивная реакция или другие нарушения настроения и поведения. Особым повреждающим действием на организм обладает хронический стресс. Несмотря на то, что хроническая подверженность стрессу в большинстве случаев заканчивается адаптацией, предшествующий опыт может иметь следствием повышенную чувствительность (сенсибилизацию), более глубокие биохимические изменения, изменения гормональной активности и уровня стероидов. По-видимому, острая и хроническая экспозиция аверсивными стимулами (стрессорами) приводит к подавлению В- и Т- лимфоцитов, а также макрофагов и естественных «клеток-убийц» (NK). Принимая во внимание потенциальное участие NK-, Т- и В-клеток в защите организма против новообразований, некоторых вирусов и микробов, вклад аверсивной стимуляции в развитии широкого множества болезненных состояний представляется весьма вероятным. Механизм развития депрессивных расстройств первоначально связан также со стрессом. Неудача в совладании со стрессором поведенческими способами может вызвать когнитивные нарушения, в результате которых человек осознает себя «беспомощным», не имеющим возможности решать свою судьбу, что и приводит к депрессии. Нейрохимические нарушения, возникающие во время стресса, создают порочный круг вместе с когнитивными расстройства, которые в свою очередь усиливают нейрохимические нарушения. При синдроме хронической усталости чаще наблюдаются атипичные депрессии и, прежде всего, апатические, адинамические и астенические с признаками негативной аффективности (болезненное безчувствие, моральная анестезия, депрессивная девитализация, дисфория, апатия, ангедония). Апатическая депрессия характеризуется преобладанием явлений негативной аффективности. В клинической картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. При адинамической депрессии в клинической картине превалируют двигательная заторможенность, адинамия, доходящая до степени аспонтанности, оцепенение. Скованность в мышцах, бессилие сочетаются с отсутствием побуждений и желаний. Астеническая депрессия или депрессия истощения характеризуется повышенной истощаемостью, снижением активности, слабодушием, слезливостью, жалобами на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность». Чувство усталости возникает даже при незначительном усилии. Изменения самоощущения часто имеют характерный для депрессии циркадный (суточный ритм) с большей выраженностью угнетенности, усталости, тягостного ощущения в утренние часы. У больных с синдромом хронической усталости могут наблюдаться «маскированные» или «алекситимические» депрессии. Пациенты не осознают у себя депрессии (алекситимия), а убеждены в наличии у себя какого-либо редкого или трудно диагностируемого заболевания, настаивая на многочисленных обследованиях. Выявить депрессию в этих случаях можно такими вопросами, относящимися к изменениям самочувствия: «не исчезла ли радость жизни», «близко ли слезы», «давно ли появился пессимизм» и т.п. При распознавании депрессии следует также обращать внимание на признаки дистимии. Дистимия это затяжная, хронически протекающая (не менее 2-х лет), униполярная непсихотическая депрессия с минимальной выраженностью витальной гипотимии и преобладанием соматогенных и патохарактерологических симптомокомплексов. Выделяют соматизированную и характерологическую дистимию. Для соматизированной дистимии характерны соматовегетативные и астенические проявления. Типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями. Для характерологической дистимии (конституционально-депрессивные личности по Ганнушкину) свойственны такие признаки, как ангедония, склонность к «хандре», пессимистическая трактовка индифферентных событий, размышления о бессмысленности жизни. Синдром хронической усталости может быть проявлением «неврастении» (F48.0). Различают два основных типа неврастении. При первом из них ведущими являются жалобы на повышенную утомляемость при умственной работе, что часто влечет за собой снижение профессиональной продуктивности и успешности. Проявления умственного утомления описываются как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, затруднение сосредоточения и общая неэффективность мышления. При неврастении второго типа доминируют такие симптомы, как физическая слабость и истощение при малейшем усилии, сопровождающиеся мышечной болью; характерна также неспособность к расслаблению. При обоих типах распространены и другие неприятные физические ощущения, в частности головокружение, головные боли напряжения и чувство общей неустойчивости. Часто нарушен сон в виде затрудненного засыпания, интрасомнических расстройств или в виде гиперсомнии. Нарушения сна неорганической природы приводят к дневной вялости и социальной непродуктивности. Расстройство сна может сочетаться с другими психическими расстройствами, являясь в таком случае вторичным. Бессонница (инсомния) представляет собой нарушения засыпания и поддержания состояния сна. Это – весьма распространенное расстройство, в любой момент жалобы такого рода предъявляют около 15% населения, в течение года они появляются у 30%. Бессонница обычно начинается в стрессовой ситуации и продолжается после ее окончания. При бессоннице в течение дня наблюдаются чувство физической и умственной усталости, напряженность, раздражительность и постоянная озабоченность предстоящей бессонницей. Для диагностики неорганической бессонницы состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) жалобы на нарушения засыпания, поддержания сна или плохое его качество; 2) нарушение сна возникают в течение, по меньшей мере, месяца не менее трех раз в неделю; 3) нарушения сна причиняют отчетливое субъективное страдание или затрудняют социальное и профессиональное функционирование; 4) состояние нельзя объяснить каким-либо неврологическим или иным соматическим заболеванием или приемом психоактивных веществ и лекарственных препаратов. § 10.2 Лечение психопатологических нарушений при синдроме хронической усталости План лечения синдрома хронической усталости в целом включает следующие воздействия:
При выявлении психопатологических расстройств коморбидных синдрому хронической усталости необходимо назначать лекарственные препараты, обладающие психотропной активностью. Конкретный выбор препарата зависит от сочетания этиологических и преципитирующих факторов и симптоматики психического расстройства. Предпочтение отдается следующим группам препаратов: адаптогены, анксиолитики, ноотропы, антидепрессанты. Предлагается возможная схема лечения при коморбидных с синдромом хронической усталости диагнозах. А) Адаптационное расстройство При адаптационном расстройстве препаратом выбора является Адаптол®. Он является циклическим производным двух метилированных фрагментов молекул мочевины, то есть веществом, близким к метаболитам организма. Адаптол обладает многоуровневым и межфункциональным действием, продемонстрированным в эксперименте на животных и при лечении больных с нарушением адаптации. Препарат оказывает действие на 4 основные нейромедиаторные системы – ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергическую, содействуя их сбалансированности и интеграции. При исследовании влияния адаптола на внутриклеточные процессы было установлено, что в клетках мозга и миокарда при гипоксии на фоне физических нагрузок препарат способствует адаптивным саногенетическим процессам. Он препятствует нарушению структуры и функции митохондрий в клетках коры и лимбической системы и предотвращает угнетение синтеза АТФ и тканевого дыхания. Обладая мягким ноотропным действием со свойствами транквилизатора и вегетостабилизатора, адаптол показан при всех видах нарушений адаптации, а также как профилактическое средство при угрожающих чрезмерным стрессом ситуациях. Адаптол принимается независимо от приема пищи или соответствующей фармакотерапии. Разовая доза 0,3 (1 таблетка) 3 раза в день или 0,5 г ( 1 таблетка) 2 раза в день. Максимально допустимые дозы: разовая – 3 г, суточная – 10 г. Курс лечения – от нескольких дней до 2-3 мес. Б) Неврастения, «органическое эмоционально неустойчивое (астеническое) состояния», «органическое аффективное расстройство» Препаратом выбора в этих случаях является Ноофен®. Ноофен – уникальный ноотропный препарат с выраженным антиастеническим действием и свойствами дневного транквилизатора. Под влиянием препарата улучшается деятельность ГАМК-ергической тормозной нейромедиаторной системы и происходит активация метаболических процессов. Основные направления действия Ноофена: ноотропное, антиастеническое, транквилизирующее, вегетостабилизирующее, психоэнергизирующее, умеренное эугипнотическое и анальгетическое. В отличие от бензодиазепиновых трнквилизаторов у препарата отсутствуют побочные эффекты – пристрастие, привыкание, синдром отмены, поведенческая токсичность. Он обладает свойством повышать работоспособность на фоне успокаивающего действия, что делает его особенно ценным для лечения синдрома хронической усталости. При лечении невротических состояний тревога, страх, раздражительность, угрюмость, брюзжание исчезают уже в первые дни лечения препаратом. Наблюдается оживление интересов и побуждений к деятельности. Дозировки Ноофена варьируют индивидуально от 0,75 г до 2,25 г. в сутки у взрослых. В). Расстройства настроения – депрессия и дистимия Как отмечено выше, при синдроме хронической усталости чаще всего наблюдается атипичная депрессия. В этих случаях препаратами выбора являются антидепрессанты со сбалансированным действием. Согласно концепции P. Kielholz о нозологии и лечении депрессий, «депрессии истощения»/«психогенные депрессии» требуют назначения «малых» антидепрессантов. Нормазидол® (Пиразидол) в этих случаях является препаратом первого выбора по эффективности действия и быстроте терапевтического действия, последнее свойство представляется важным по сравнению со свойствами препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Нормазидол – ингибитор моноаминоксидазы типа А. Препарат обладает выраженной антидепрессивной активностью, особенностью его действия является сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на ЦНС, выражающимся в активирующем действии у больных с апатическими, анергическими депрессиями и в седативном эффекте у больных с ажитированными состояниями. Он также обладает ноотропной активностью и улучшает когнитивные функции. В отличие от трициклических антидепрессантов, пиразидол не оказывает нежелательного антихолинергического действия, что дает возможность его применения у больных глаукомой и аденомой предстательной железы. Назначается внутрь по 50-75 мг в сутки в два приема, ежедневно дозу увеличивают на 25-50 мг, достигая в течение недели дозы 150-300 мг в сутки. При невротических депрессиях и депрессиях в структуре синдрома хронической усталости пиразидол применяют в дозах 150-200 мг/сут. После достижения полного терапевтического эффекта лечение продолжают индивидуально подобранной дозой в течение 4 недель, после чего дозу постепенно уменьшают со скоростью не более 25-50 мг/нед во избежание рецидива депрессии при снижении дозы. Г) Расстройства сна Для терапии инсомнии необходимо использовать гигиенические меры, а при отсутствии эффекта назначать снотворные средства третьего поколения. Препаратом первого выбора при неорганических расстройствах сна является зопиклон (Сомнол, Соннат–КМП, Имован). Препарат связывается с ГАМК-комплексом центральных w-рецепторов, что отличает его от бензодиазепиновых снотворных. 1 таблетка содержит 7,5 мг зопиклона и принимается перед сном. Пациентам с нарушением функции печени и почек препарат назначается в ½ дозы. Зопиклон характеризуется быстрым эффектом и отсутствием кумуляции. Полноценный ночной сон после приема препарата способствует улучшению дневного социального функционирования. Таким образом, при синдроме хронической усталости наблюдаются разнообразные психопатологические расстройства, лечение которых требует дифференцированного подхода. Лечение должно осуществляться с учетом этиологического фактора и оптимальной эффективности психотропного средства при минимальных побочных эффектах. Глава 11. ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ |
Похожие:
 | Заявка на предоставление постоянных пропусков, пропусков на машину,обслуживающего персонала уборку стенда. 11 | | Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
| Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 | | Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
 | Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 | | Общие выводы по проведению конференции и круглых столов, организованных в рамках мероприятия «Дни карьеры-2015» в нгу |
| Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области | | Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области |
| Как правило они появляются из-за неоформленных вовремя документов поступления товаров или из-за пересортицы. Необходимо выяснить,... | | Начало работы, загрузка сотрудников из пп «Федеральный регистр медицинских работников» 3 |