Оглавление
Скачать 4.25 Mb.
|
| Глава 8. ПСИХОЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА Психические изменения при эндокринных заболеваниях описываются в МКБ-10 в рубрике «Органические, в том числе симптоматические психические расстройства» (F00-F09). В качестве обобщенной характеристики психических расстройств, свойственных эндокринным заболеваниям M. Bleuler (1954) выделил неспецифический эндокринный психосиндром. Он складывается из триады: 1) снижение психической активности, 2) изменение инстинктов и влечений, 3) расстройства настроения. Снижение психической активности может быть выражено в различной степени – от повышенной истощаемости и пассивности в рамках астенических состояний до полной аспонтанности со значительным сужением круга интересов и ограничением контактов вплоть до апатико-абулического состояния. Изменение влечений и инстинктов выражается в понижении или усилении полового влечения, аппетита, жажды, дромомании или потребности оставаться дома. Эндокринопатиям свойственно скорее количественное, чем качественное изменение влечений. Возможна диссоциация влечений. Нарушения в аффективной сфере разнообразны и разнонаправлены, как в сторону повышения, так и понижения настроения. При эндокринопатиях нередки смешанные аффективные состояния, которые квалифицируются как депрессии с раздражительностью и дисфорией, маниакальные и депрессивные состояния со злобностью и чувством ненависти, состояния страха и тревоги. Аффективные расстройства при эндокринопатиях отличаются лабильностью, диссоциацией типичной триады (нарушения настроения без конгруэнтных когнитивных и конативных нарушений. Например, приподнятое настроение с полной бездеятельностью и двигательной заторможенностью. По течению различают эпизодические, пароксизмальные и длительные аффективные нарушения. (F06. Органические аффективные расстройства). При изменении внешности, как, например, при болезни Иценко-Кушинга у больных могут развиваться нозогении (реактивные депрессии). По МКБ-10 эндокринный психосиндром квалифицируется как F06.6 Органическое эмоционально неустойчивое (астеническое) расстройство или F07.0 Органическое расстройство личности. При длительном и тяжелом течении эндокринных заболеваний может развиваться амнестико-органический синдром (F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами) который характеризуется глобальным нарушением психических функций, касающихся всех сторон личности, при значительной нивелировке индивидуальных особенностей. В тяжелых случаях развивается деменция. Острые психозы развиваются на фоне выше описанных синдромов и могут возникнуть на любой стадии заболевания. Часто психозы обусловливаются утяжелением основного заболевания с нарушением обменных, сосудистых или иных нарушений. В МКБ-10 используется шифр F05 Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами или F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга и соматическим заболеванием. 8.1. Сахарный диабет Сахарный диабет (СД) – самое распространенное эндокринное заболевание – клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нейропатиям и патологическим изменениям в различных органах и тканях (Балаболкин М.И., 1998). § 8.1.1 Психические расстройства при сахарном диабете M.Bleuler (1975) описывает различия между взрослыми (II тип) и больными юношеским диабетом (I тип). Взрослые не представляются выражено тревожными, хотя тенденции к ларвированной депрессии у них, несомненно, есть. Их характеризует скорее открытая, эго-синтонная личность склонна к депрессивным реакциям при повышенных нагрузках. F. Alexander (1950) описывает, кроме этого, сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других у больных диабетом. Личностные черты, достигающие шизоидности, скорее характерны для больных юношеским диабетом, при нагрузках здесь характерны отрицание и селективное восприятие проблем. Rudolf (1970) следующим образом обобщил литературные данные о психосоматических концепциях возникновения диабета:
В более поздних исследованиях установлено, что некоторые психические расстройства могут быть связаны с особым образом жизни, который диктует болезнь – постоянным соблюдением диеты и различных ограничений. В этих условиях обостряются преморбидные особенности личности, определяя реакцию на болезнь (нозогению). В одних случаях это тревожная мнительность, в других – утрированная педантичность в соблюдении режима, в третьих, напротив, недооценка серьезности болезни и весьма легкое к ней отношение. Пограничные состояния в общей популяции больных сахарным диабетом встречаются в 30% случаев (Мехтиева З.Х., 1966), в то время как среди пациентов специализированного стационара они констатируются в 92,7% больных (Коркина М.В., Елфимова Е.В., Марилов В.В., 1977). Среди пограничных психических нарушений доминируют неврозоподобные расстройства в виде астенического, астено-ипохондрического, астено-депрессивного, обсессивного и истероформного синдромов и патологического развития личности – астенический, истерический, обсессивный, эксплозивный и психосоматический варианты. А.К. Доброжанская (1973) описала у больных сахарным диабетом синдром анорексии, который характеризуется страхом перед едой, а в последующем отвращением к ней. По данным А.Б. Смулевича (2003) и других авторов, частота депрессий среди больных диабетом, по крайней мере, в 3 раза превышает таковую в населении. У женщин, страдающих диабетом, депрессии встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. В клинической картине депрессий у больных диабетом преобладают астенические расстройства с повышенной утомляемостью, жалобами на раздражительность, трудности сосредоточения, концентрации, снижение памяти, нарушение сна и аппетита; характерны также выраженные сексуальные дисфункции – утрата либидо, нарушения эрекции, эякуляции. При усложнении картины диабета возможно формирование депрессивно-ипохондрических состояний. На первом плане в этих случаях ипохондрические фобии – страх гипогликемии, которая может развиться в условиях, когда медицинская помощь окажется невозможной. Иногда на высоте тревоги могут развиться панические атаки. Наряду с ипохондрической фиксацией характерна выраженность соматоформных расстройств чаще в виде парестезий и стойких алгий (Корнилов А.А. и др., 1989). При тяжелом диабете могут развиваться психозы (в 0,6% случаев). Чаще всего упоминаются психотические депрессии. В качестве казуистики описываются при диабете шизофреноподобные реакции с параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромами, аментивные, делириозно-аментивные и делириозно-онейроидные состояния, аменция с маниакальностью, психозы корсаковского типа, состояния, напоминающие паралитическую и пресенильную (типа болезни Пика) деменции, судорожные синдромы. При всем разнообразии психопатологической структуры этих психозов в них можно выделить некоторые общие черты – элементы измененного сознания, психомоторное возбуждение, черты псевдодеменции. Эпилептиформные расстройства в виде судорожного синдрома, сумеречных или дисфорических состояний возникают, как правило, у больных с психоорганическим синдромом, развитие которого связано с хронической почечной недостаточностью, обусловленной диабетом, и нарастанием токсикоза. 8.2 Метаболический синдром К метаболическому синдрому, олицетворяющему в настоящее время одну из наиболее приоритетных и социально значимых проблем медицины, приковано пристальное внимание широкого круга специалистов всего мира: эндокринологов, кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и др. В индустриальных странах среди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет, по данным различных авторов, 10-20%. Это заболевание чаще встречается у мужчин, у женщин его частота возрастает в менопаузальном периоде. Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, в литературе известен под названиями: метаболический трисиндром (Camus J.,1966); полиметаболический синдром (Avogaro P., 1965); синдром изобилия (Mehnert A.,1968); метаболический синдром (Hanefeld М.,1991); синдром Х (Reaven G., 1988); смертельный квартет (Kaplan J., 1989); гормональный метаболический синдром (Bjorntorp Р., 1991); синдром инсулинорезистентности (Haffner S., 1992); смертельный секстет (Enzi G., 1994); метаболический сосудистый синдром (Hanefeld M., 1997). Чаще других употребляются названия метаболический синдром и синдром инсулинорезистентности. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. Патогенез метаболического синдрома Согласно современным представлениям, объединяющая основа всех проявлений метаболического синдрома - первичная инсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия, с одной стороны, является компенсаторной, то есть необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию СД II типа, ИБС и других проявлений атеросклероза. Это доказано большим количеством экспериментальных и клинических исследований. До настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины и механизмы развития инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении, не все составляющие метаболического синдрома можно четко связать и объяснить инсулинорезистентностью. Изучение генетических факторов, обусловливающих развитие инсулинорезистентности, показало ее полигенный характер. В развитии нарушений чувствительности к инсулину могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (СИР-1), гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, b3-адренорецепторов, фактора некроза опухолей-a, разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (увеличение экспрессии Rad-белка и UPC-1 ингибитора тирозинкиназы инсулинового рецептора в мышечной ткани, снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы GLUT-4 в мышечной ткани). Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играет жировая ткань абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы. Из внешних факторов, неблагоприятно влияющих на чувствительность тканей к инсулину, наибольшее значение имеют гиподинамия и избыточное потребление жира. Гиподинамия сопровождается снижением транслокации транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечных клетках. По оценкам Reaven G., у 25% лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, можно обнаружить инсулинорезистентность. Избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, приводит к структурным изменениям фосфолипидов мембран клеток и нарушению экспрессии генов, контролирующих проведение инсулинового сигнала внутрь клетки, т.е. к развитию инсулинорезистентности. Гипертриглицеридемия, в особенности постпрандиальная, часто наблюдаемая у пациентов с абдоминальным типом ожирения, сопровождается избыточным отложением липидов в мышцах, которое нарушает активность ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы. Иначе говоря, вызывает инсулинорезистентность. Это далеко не полный перечень возможных механизмов развития инсулинорезистентности при абдоминально-висцеральном ожирении, что, несомненно, диктует необходимость дальнейших исследований в этой области. Клиническая картина Основные симптомы и проявления метаболического синдрома:
Практически все составляющие метаболического синдрома являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а их сочетание многократно ускоряет их развитие. Причем сочетания отдельных компонентов синдрома могут рассматриваться в рамках метаболического синдрома только при наличии инсулинорезистентности. Нарушения, объединенные рамками метаболического синдрома, длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации СД II типа, АГ и атеросклеротических поражений сосудов. Наиболее ранними проявлениями метаболического синдрома являются дислипидемия и артериальная гипертензия. Наиболее частым вариантом дислипидемии при метаболическом синдроме является липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХЛ ЛВП и повышения фракции мелких плотных частиц ЛНП. Для больных с висцеральным ожирением характерно также сочетание гиперинсулинемии, повышения аполипопротеина В и фракции мелких плотных частиц ЛНП, которое выделяют под названием атерогенной метаболической триады. Исследования Quebec Cardiovascular Study показали, что наличие такой триады увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 20 раз. Маркерами этой триады являются окружность талии >90 см и уровень триглицеридов >2,3 ммоль/л. Нарушения метаболизма липопротеинов в постпрандиальный период, сопровождающие абдоминальное ожирение, как показали исследования, способствуют раннему развитию ИБС. Артериальная гипертензия часто является одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома. Хотя взаимосвязь между артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией при метаболическом синдроме до сих пор продолжает активно обсуждаться. В развитии артериальной гипертензии при синдроме инсулинорезистентности ведущее значение имеет комплексное влияние гиперинсулинемии и сопутствующих метаболических нарушений. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия являются одним из основных факторов, ведущих к развитию СД II типа, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью. Известно, что одними из важнейших последствий инсулинорезистентности являются гиперинсулинемия и гипергликемия. В условиях инсулинорезистентности происходит снижение утилизации глюкозы периферическими тканями, повышается продукция глюкозы печенью, что способствует развитию гипергликемии. При адекватной способности b-клеток реагировать на повышение глюкозы в крови компенсаторной гиперинсулинемией сохраняется состояние нормогликемии. Однако постоянная стимуляция b-клеток в сочетании с вероятными генетическими нарушениями, влияющими на их функциональные возможности, и воздействием повышенной концентрации СЖК на b-клетки (феномен липотоксичности), способствуют развитию секреторной дисфункции b-клеток, прогрессирующему нарушению секреции инсулина. С течением времени развивается НТГ и СД II типа. При развитии СД 2 типа возникающая гипергликемия способствует дальнейшему прогрессированию нарушения секреции инсулина b-клетками (феномен глюкозотоксичности) и усугублению периферической инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия при метаболическом синдроме самостоятельно или опосредованно (через сопутствующие метаболические нарушения), оказывая патологическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, в конечном итоге ускоряют развитие атеросклеротических сосудистых заболеваний. Вместе с тем, говоря о состоянии данного вопроса в контексте крайне заостренного интереса к нему широкой медицинской и научной общественности, нельзя не упомянуть и об одном экстерриториально существующем парадоксе. Активное изучение собственно соматической составляющей и факторов, ассоциированных с образом жизни, к сожалению, в большинстве случаев протекает при явном или скрытом игнорировании составляющей психосоматической, что резко снижает эффективность превентивных мероприятий, Более того, роль психо-эмоциональных факторов при данной патологии имеет всё большую тенденцию к дрейфу в сторону отсутствия связи между их формальным признанием и усилиями, направленными на создание рационалистических, клинически обоснованных методик. В этих условиях и эпохальное учение о стрессе Г. Селье, и фундаментальные труды «отца» современной психоэндокринологии У. Кеннона по нейрогуморальной регуляции функций организма, роли симпатической нервной системы и гормонов в поддержании гомеостаза для взгляда практического врача приобретают черты искусственной схоластичности, поскольку содержащиеся в них положения отнюдь не исчерпывающе востребованы в прикладном плане, т. е. не используются должным образом для диагностики, лечения и профилактики. В этих условиях, исходя из характера входящих в метаболический синдром основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (верхний тип ожирения, нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, артериальная гипертензия), его рассмотрение в контексте онтогенетической концепции психосоматического процесса с клинических позиций является обоснованным и полезным. § 8.2.1 Психические нарушения у больных с метаболическим синдром Как правило, метаболический синдром впервые проявляется у людей наиболее активного в социальном плане возраста (35–40 лет). В этих условиях усугубляются коморбидные метаболическим личностные расстройства, снижение физической активности сочетается с прогрессирующими изменениями психологического статуса пациентов, блокируются актуальные потребности и планы, доминирует тревожная оценка перспективы, увеличивается угроза эволюции стрессорных воздействий от кратковременных, выполняющих роль триггерных факторов до хронических, затяжных, которые, в свою очередь, способствуют развитию и стойкой фиксации нарушений психосоматических и соматопсихических взаимоотношений. По данным исследования Е.А. Хаустовой (2007), психические расстройства в виде расстройств адаптации, легких депрессивных эпизодов, неврастении, дистимии, острой реакции на стресс и органического астенического расстройства составили 21, 32% в группе больных с неполным метаболическим синдромом Х (НМСХ) и 34,37% в группе больных с метаболическим синдромом Х (МСХ). Остальные клинико-феноменологические психопатологические проявления квалифицировались как психосоматические расстройства разной синдромальной структуры. При НМСХ преобладали астенический, тревожно-фобический и тревожно-дисфорический; при МСХ – астено-депрессивный, тревожно-ипохондрический и депрессивно-фобический синдромы. Тяжесть психических и психосоматических расстройств позитивно коррелировала с тяжестью МСХ, их патоморфоз проявлялся в увеличении тревоги, алекситимии, враждебности и депрессии. Выявлено, что пациентам с НМСХ и МСХ свойственен высокий уровень реактивной и личностной тревожности с объединением феноменов тревоги и страха, причем при НМСХ страхи в основном относились к сфере интерперсональных отношений, а при МСХ – непосредственно к состоянию здоровья. Депрессия была ситуативной (легкой) в группе НМСХ и маскированной в группе МСХ из-за наличия алекситимии, облигатного симптома МСХ. Блокирование эмоциональных проявлений сопровождалось перераспределением агрессии с повышением уровня косвенной агрессии и конфликтности. Негативное отношение пациентов к своему телу подтвердило, что синдром Х является разновидностью саморазрушающего поведения. Таким образом, тревога, страх, агрессия, как явные, так и неосознанные, а также алекситимия были оценены как базисные психопатологические феномены для МСХ, поэтому они использовались как «мишени» терапии. Психодинамической ракурс позволяет выявить такие особенности больных с ожирением, как очень тесная привязанность к матери, доминирвание матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль. Мать своей чрезмерной заботой и гиперопекой сдерживает моторную активность и социализацию ребенка. Повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций. Б.Любан-Плоцца и соавт. (1994) находят у больных ожирением черты внутренней «задерганности», апатически мрачного отчаяния и бегства в одиночество. Отличительной чертой психологической защиты у этих больных является преобладание механизма психологической защиты по типу реактивных образований (гиперкомпенсации). Для больных также типичны незрелые протективные механизмы психологической защиты – перенесение на окружающих собственных негативных представлений, что в клинике проявляется дисфориями или инфантильными формами реагирования с регрессом поведения с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда является защитой от депрессии. § 8.2.2 Лечение психических расстройств у больных с метаболическим синдромом Представляется актуальной дальнейшая разработка комплексного лечения составляющих МС в клинической практике. В немедикаментозной или медикаментозной коррекции компонентов МС предпочтителен комплексный подход воздействия одновременно на 2–3 фактора. Лечение пациентов необходимо начинать с немедикаментозных методов, таких как снижение избыточной массы тела, отказ от курения, уменьшение потребления поваренной соли, снижение потребления жиров животного происхождения, уменьшение потребления алкоголя, повышение физической активности. Патопсихологические симптомы могут нарушать способность пациентов соблюдать режимы лечения и следовать рекомендациям врачей для снижения риска сердечно–сосудистых осложнений. Общая тревожность, по заключению ряда авторов, ассоциируется со снижением хорошей переносимости антигипертензивных препаратов. Эта связь прослеживается особенно четко, когда симптомы расцениваются как побочные эффекты препаратов, хотя не являются типичными для этих лекарств. Врач всегда должен уметь распознавать психические нарушения, особенно тревожность и депрессию. Из хорошо изученных препаратов следует обратить внимание на группу дневных транквилизаторов, к которым относится Адаптол (производное мочевины). Сочетание успокаивающего, вегетостабилизирующего, ноотропного и антиоксидантного эффектов в препарате позволяет добиваться адаптогенной активности, антистрессового и стрессопротекторного действия (Свинцицкий А.С., Воронков Л.Г., 2000). Доказана высокая эффективность и безопасность применения Адаптола при психосоматических заболеваниях – нейроциркуляторная дистония и гипертоническая болезнь (Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. и соавт., 2005, 2006), язвенная болезнь (Набиулина, 1998, Никула Т.Д. и соавт., 2007), синдром раздраженного кишечника (Палий И.Г., Пивторак Н.А., 2003, Вдовиченко В.И. и соавт., 2007), бронхиальная астма (Набиулина, 1998), предменструальный синдром (Свинцицкий А.С. и соавт., 2003). В отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов Адаптол не оказывает угнетающего действия на центральную нервную систему, не вызывает миорелаксации, не имеет ограничений на профессиональную и социальную активность. Для коррекции тревожности можно рекомендовать использование Афобазола – нового селективного небензодиазепинового анксиолитика. Препарат является производным 2–меркаптобензимидазола, не относится к классу агонистов бензодиазепиновых рецепторов. Благодаря своему нейромедиаторному механизму действия Афобазол предотвращает снижение бензодиазепиновой рецепции, восстанавливая чувствительность мембран к ГАМК и ионам хлора. К тому же известно, что система ГАМК играет важную роль в реализации нейропротекторного и цереброваскулярного эффектов фармакологических средств при ишемическом поражении головного мозга. Таким образом, крайне перспективно дальнейшее изучение влияния Афобазола на состояние мозгового кровотока у пациентов с метаболическим синдромом. В настоящее время уже проведен целый ряд клинических исследований данного препарата и его широко применяют в качестве мощного анксиолитического средства (Никишова М.С., 2007). При курсовом применении Афобазола терапевтическое действие проявлялось, начиная с 3–7 дня лечения, в виде достоверного снижения тревожности, раздражительности, апатичности и дневной сонливости. Максимальный эффект наблюдался к концу 4–й недели лечения. Во время клинических испытаний получены данные, свидетельствующие о том, что Афобазол обладает транквило–активирующим эффектом, в данном препарате сочетаются анксиолитический и стимулирующий эффекты. Еще одной положительной характеристикой препарата является его благоприятное воздействие при нарушениях вегетативной нервной регуляции, что, как уже отмечалось выше, часто присутствует у пациентов с МС. Из хорошо изученных препаратов следует обратить внимание на применение транквилизирующих средств с ноотропным компонентом. К ним относятся адаптол (производное мочевины) и ноофен (производное гамма-аминомаслянной кислоты). Сочетание успокаивающего и ноотропного действия в этих препаратах позволяет добиваться адаптогенной активности, антистрессового и стрессопротекторного действия (Свинцицкий А.С., Воронков Л.Г., 2000). Для лечения депрессивной симптоматики при МС возможно использование антидепрессантов, среди которых предпочтение отдается СИОЗС Как показано в работе Е.А.Хаустовой (2007), для лечение МС важно использовать комплексную программу биопсихосоциальной коррекции психических и психосоматических расстройств у этих больных, при этом важно учитывать и объединять принципы биологической, экзистенциальной, глубинной и когнитивно-бихевиоральной терапии Составляющие МС тесно взаимосвязаны и зависимы друг от друга, в связи, с чем остается еще раз подчеркнуть необходимость комплексного клинического подхода при лечении данного симптомокомплекса.  |
Похожие:
 | Заявка на предоставление постоянных пропусков, пропусков на машину,обслуживающего персонала уборку стенда. 11 | | Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
| Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 | | Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
 | Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 | | Общие выводы по проведению конференции и круглых столов, организованных в рамках мероприятия «Дни карьеры-2015» в нгу |
| Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области | | Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области |
| Как правило они появляются из-за неоформленных вовремя документов поступления товаров или из-за пересортицы. Необходимо выяснить,... | | Начало работы, загрузка сотрудников из пп «Федеральный регистр медицинских работников» 3 |