Оглавление
Скачать 4.25 Mb.
|
| § 5.3.3 Лечение органных неврозов Полный объем помощи при органных неврозах требует участия не только интерниста и психиатра, но и психотерапевта. При оценке отдаленных результатов эффект психофармакотерапии более стоек и превосходит эффект психотерапии.
§ 5.3.4 Психовегетативные синдромы. Классификация и принципы терапии Классификация вегетативных нарушений Как показывают многочисленные эпидемиологические исследования, в популяции вегетативные нарушения, начиная с пубертатного возраста, встречаются в 25-80% наблюдений. В неврологии вегетативные нарушения квалифицируются на основе двух основных подходов (Вейн А.М. и др., 1998). Первый из них – разделение патологии надсегментарных и сегментарных вегетативных расстройств. Второй подход – первичность или вторичность вегетативных расстройств. I. Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения А. Первичные 1. Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера. 2. Вегетативно-эмоциональный синдром (реакция) при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония). 3. Мигрень. 4. Нейрогенные обмороки. 5. Болезнь Рейно. 6. Эритромелалгия. Б. Вторичные 1. Неврозы. 2. Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатия). 3. Органические заболевания головного мозга. 4. Соматические (в том числе психосоматические заболевания). 5. Гормональная перестрйка (пубертат, климакс). II. Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения А. Первичные 1. Наследственные невропатии (сенсорные, Шарко-Мари-Тута). Б. Вторичные 1. Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, добавочные ребра). 2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и др.). 3. Системные аутоиммунные заболевания (амилоидоз, ревматизм, склеродермия, болезнь Гийена-Барре, миастения, ревматоидный артрит). 4. Метаболические нарушения (Порфирия, наследственная бета-липопротеиновая недостаточность, болезнь Фабри, криоглобулинемия). 5. Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, трмбофлебиты, сосудистая недостаточность). 6. Органические заболевания ствола мозга и спинного мозга (сирингомиелия, опухоли, сосудистые заболевания). 7. Канцероматозные вегетативные невропатии. 8. Инфекционные поражения (сифилис, герпес, СПИД). III. Сочетанные надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения А. Первичные Проявляются прежде всего синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (ПВН). 1. Идиопатическая прогрессирующая вегетативная недостаточность. 2. Множественная системная атрофия и ПВН. 3. Паркинсонизм и ПВН. 4. Семейная дизавтономия (Рейли – Дея). Б. Вторичные 1. Соматические заболевания, вовлекающие в процесс одновременно надсегментарные и сегментарные вегетативные системы. 2. Сочетание соматических и психических (в частности, невротических) расстройств. Наиболее широким клиническим понятием вегетологии, имеющим общепатологическое значение и тесно связанным с психосоматической медициной является понятие «синдром вегетативной дистонии». А.М. Вейн и соавт. (1998) в целях дифференциальной диагностики и терапии выделили три обобщенных синдрома: 1) психовегетативный синдром; 2)синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности; 3) вегетативно-сосудисто-трофический синдром. Классификация А.М. Вейна является этио-патогенетической, что отличает ее от классификации психических и поведенческих расстройств (Раздел V, МКБ-10). Принципы терапии вегетативных нарушений В основе принципов терапии лежат представления об этиологии и патогенезе этих расстройств. Предполагается целостный подход в лечении. Разделение на психогенные и органические расстройства принимается исключительно с прагматических позиций. Поэтому терапия предполагает использование психотропных и симптоматических средств, а также средств направленных на устранение причины вегетативных расстройств. Во многих случаях обязательным условием успешного лечения признается психотерапия. В отличие от психиатрического подхода в терапии вегетативных нарушений неврологами шире используются адренолитики и адреномиметики, холинолитики и холиномиметики. Однако в практическом плане на первое место вышли различные типы бета-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан и др.), оказывающие смешанное периферическое и в меньшей степени центральное действие. В тех случаях, когда ставится задача прервать распространение нисходящей вегетативной активации, то могут применяться ганглиоблокаторы (Н-холинолитики). Кроме того, используются воздействия, влияющие на состояние межполушарного взаимодействия (гипноз, музыкотерапия и др.). 5.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство § 5.4.1 Клиника и диагностика соматоформного болевого расстройства Точные данные о морбидности отсутствуют. Преобладают женщины 2:1 в возрасте 40-50 лет. В большинстве случаев обнаруживается «вторичная выгода от болезни». Психодинамические теории подчеркивают роль неосознанного чувства вины в формировании жалоб. Органической основой синдрома может быть недостаточный выброс эндорфинов или сниженный болевой порог. Высокая коморбидность с депрессией (60-100%) позволяет предположить, что это расстройство может представлять собой алгический вариант маскированной депрессии. Ведущей чертой данного расстройства являются жалобы на упорную, жестокую, мучительную боль, причем эту боль нельзя полностью объяснить каким-либо физиологическим процессом или соматическим расстройством, а ее начало настолько отчетливо связано с эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами, что это позволяет рассматривать указанные обстоятельства в качестве основных этиологических факторов. С возникновением боли человек обычно получает ощутимо усиленную поддержку и повышенное внимание либо от своего личного окружения, либо со стороны медицинских работников. Для диагностики расстройства состояние должно соответствовать следующим признакам:
Круг дифференциального диагноза, кроме п.2 ИДК-10, предполагает отграничение от болей органической природы, болей при соматизированном расстройстве, которые более полиморфен и чаще наблюдается у женщин в возрасте до 30 лет. Для болевых синдромов в рамках ипохондрии характерны колебания состояния, а при диссоциативных расстройствах менее стойки и зависят от «зрительских симпатий». § 5.4.2 Лечение соматоформного болевого расстройства
5.5 Неврастения § 5.5.1 Диагностика неврастении Для диагностики неврастении состояние должно соответствовать следующим критериям:
Диагноз «неврастения» является традиционным и не входит в DSM-IV. Замена понятия «неврастения» на «состояние нервного истощения» или «функциональный синдром» обедняет клиническую практику. Клиника неврастении весьма многообразна. Отечественные ученые подчеркивали динамику болезненных проявлений при этом состоянии. К наиболее типичным симптомам следует относить изменение чувствительности. В картине болезни постоянно сосуществуют явления легкой возбудимости, которым сопутствует быстро наступающая утомляемость. У неврастеников типично повышение зрачкового рефлекса или его извращение, гиперакузия, разнообразные формы гипералгии. Это мышечные боли, непостоянные, неопределенные боли во внутренних органах, боли в подошве или в пятке, вызывающие затруднение ходьбы, головные боли. Одним из стигматов неврастении (по Шарко) является типичная головная боль – «каска неврастеника». В двигательной сфере наблюдается тремор, особенно при утомлении и напряжении. Характерна гиперрефлексия не только коленного и ахиллова, но глоточного рефрексов. Типична вегетативная лабильность – легкое побледнение, покраснение, стойкое сохранение измененного цвета кожи и слизистых. Вегетативная лабильность приводит и к эндокринным нарушениям. Иногда появляется острый, резко выраженный голод, а при стойком воздержании от пищи появляется анорексия. Гипосаливация приводит к сухости слизистых и диспепсическим явлениям. Выделяют специальную желудочно-кишечную форму неврастении (Ушаков Г.К., 1987). К парциальным расстройствам относятся потение лба при обычных нагрузках, гипергидроз ладоней и потение головы во время сна. Субъективному чувству усталости у больного неврастенией, особенно выраженному после пробуждения, в ранние утренние часы, быстро возникающей утомленности, легкой истощаемости сопутствуют общее снижение тонуса, угнетенность, мрачный фон настроения, пессимистическая оценка своего состояния здоровья и обстоятельств жизни. Он легко отвлекается от болезненных переживаний, но его эмоциональное состояние неустойчиво – оно колеблется на протяжении часов или даже минут. Раздражительность легко приобретает характер гневливости и недовольства окружающими. Нередкие при неврастении нарушения половой сферы – ранняя эякуляции, слабая эрекция у мужчин и фригидность у женщин порождает внутриличностные и межличностные конфликты. Одним из ранних симптомом неврастении является диссомния. У лиц зрелого возраста диссомния чаще проявляется в нарушении засыпания, укорочении общей продолжительности ночного сна, возникновении поверхностного, тревожного сна с частыми пробуждениями. Больные чувствуют себя разбитыми и неотдохнувшими и едва встав с постели суетливо и непродуктивно принимаются за дела. Выделяется два клинических варианта неврастении: 1) «невроз истощения» и 2) «реактивно обусловленную неврастению». Невроз истощения развивается вследствие длительной перегрузки, перенапряжения, переутомления. Выделяют а) гиперстеническую (вспыльчивость, раздражительность, несдержанность, возбудимость, гневливость) и б) гипостеническую (вялость, утомляемость, слабость, ослабление активности) форму неврастении. Возможно сосуществование обеих видов симптоматики или динамическая смена гиперстенической симптоматики на гипостеническую. Причина реактивно обусловленной неврастении, как правило, - неприятности, связанные с семейной жизнью или в микросоциуме. У большинства больных имеет место воздействие цепочки психических травм, причем «последней каплей» могут быть события не являющиеся примечательными в глазах окружающих людей. Особенностью начальной стадии реактивно обусловленной неврастении является отсутствие собственно астенических явлений. Клиническая картина исчерпывается обостренной фиксацией, болезненным переживанием травмирующих обстоятельств в сочетании с маловыраженными вегетативными расстройствами в виде учащенных сердцебиений, колебаний АД, повышенной потливости, диспепсических явлений. Развитие клинической симптоматики происходи постепенно – эмоциональные расстройства становятся более стойкими. Переход заболевания во 2 стадию происходи через несколько месяцев после возникновения психогении. Стойко снижается работоспособность. Возникновение собственно неврастенических расстройств в ряде случаев связано с дополнительными вредностями – повторными психогениями и соматическими заболеваниями. В случаях реактивной неврастении выздоровление наступает только при устранении психогении. § 5.5.2 Лечение неврастении Лечение неврастении зависит от клинической формы и стадии заболевания. Медикаментозная терапия включает препараты психотропного (анксиолитики, антидепрессанты и ноотропы) и общеукрепляющего ряда (адаптогены, витамины, БАДы). Необходимо восстановление циркадных ритмов. Психотерапия направлена на изменение поведения и формирование конструктивных форм эмоционального реагирования. 5.6 Синдром деперсонализации – дереализации Синдром описан при органических мозговых поражениях, шизофрении, аффективных и тревожных расстройствах, послестрессовых состояниях, эпилепсии и злоупотреблении психоактивными веществами. Наблюдается у 80% госпитализированных психиатрических пациентов, но как стойкий и тяжелый синдром лишь у 12% и крайне редко в качестве основной жалобы. § 5.6.1 Диагностика синдрома деперсонализации – дереализации Для диагностики расстройства состояние должно отвечать следующим критериям:
§ 5.6.2 Лечение при синдроме деперсонализации – дереализации Терапия зависит от нозологической квалификации расстройства. При доминировании тревоги показана комбинация анксиолитика и антипсихотического средства (феназепам+лепонекс). При наличии интрапсихического конфликта рекомендуется проведение многолетней психодинамической терапии. 5.7 Расстройство пищевого поведения (F50) Расстройства пищевого поведения – нервная анорексия (НА) (F50.0) и нервная булимия (НБ) (F50.2), сопровождающиеся тяжелыми соматоэндокринными расстройствами, не только вызывают стойкую социальную дезадаптацию, но и представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Расстройства пищевого поведения имеют тенденции к затяжному, рецидивирующему течению и плохо поддаются проводимому психотерапевтическому и фармакологическому лечению. По данным эпидемиологических исследований, в большинстве экономически развитых стран прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушениями пищевого поведения. В фундаментальной работе J. Willi и B. Grossman (1983) показано, что за двадцать лет число больных нервной анорексией в Швейцарии возросло почти в три раза. Клинико-эпидемиологические исследования во многих странах показали, что нервная анорексия и нервная булимия распространены преимущественно среди лиц старшего подросткового и юношеского возраста (Vandereycken W., 1994). Выделяются группы повышенного риска в отношении основных форм нарушений пищевого поведения. Это учащиеся старших классов школ, студенты высших учебных заведений, спортсмены, артисты балета, манекенщицы, фотомодели. В работах R.G. Dnurs, J.A. Siberman (1979) и D.A. Crance (1994) показано, что манифестные формы нервной анорексии выявлялись у 5-7% девушек, обучавшихся в балетной школе. Несмотря на очевидную актуальность изучения расстройств пищевого поведения, в отечественной литературе лишь немногие исследователи занимаются этой проблемой. Фундаментальные работы М.В. Коркиной, М.А. Цивилько, В.В. Марилова (1986) основаны на устаревшей после введения в практику МКБ-10 парадигме психиатрии. Исследование В.И. Крылова (1995) выполнялось на материале Северо-западного региона России. На украинской популяции, имеющей свои социо-культуральные отличия и эстетические представления о красоте человеческого тела, выполнены лишь единичные исследования. Культуральные и психологические отличия украинской (южнорусской) и великорусской популяции делает актуальным исследование расстройств пищевого поведения на Украине. Как свидетельствуют эмпирические наблюдения, на Украине пациенты с нарушениями пищевого поведения редко наблюдаются психиатрами. Большая часть страдающих этими расстройствами людей, обращается к интернистам – гастроэнтерологам и эндокринологам, или к народным целителям, которые предлагают «магические средства исцеления». Однако подобный подход оставляет в тени собственно психические расстройства, которые всегда наблюдаются при расстройствах пищевого поведения. Игнорирование психических расстройств при нервной анорексии и булимии происходит не только из-за культуральных предпочтений и страха перед психиатрической стигматизацией, но из-за свойственной этим расстройствам алекситимии – неспособности вербализовать свои психические переживания. Основой нервной анорексии является самоналагаемое больной ограничение принимаемой пищи, в особенности диспропорционально избегаются продукты, содержащие углеводы и жиру. Девиантность пищевого поведения осознается и скрывается больными. Как отмечают Ю.В. Попов и В.Д. Вид (1997), последовательное воздержание от пищи характерно для т.н. рестриктивной или аскетической формы заболевания. Примерно половине больных это не удается в силу мучительного чувства голода, что сопровождается периодическими пищевыми эксцессами – обычно тайно ночью с последующей самопроизвольной рвотой. Это поведение характерно для булимической формы нервной анорексии. Больных с булимической формой нервной анорексией отличает от рестриктивных также экстравертированность, низкий контроль импульсов, более выраженные тенденции к суициду, наркотическому поведению и промискуитету. Питание имеет не только соматически-обменное значение, но и коммуникативное, неразрывно связанное с чувством защищенности, обращенной к себе любви и заботы, или же с противоположными чувствами. «Голод» относительно защищенности, любви или признания может так влиять на желудок, как если бы речь шла о питании в буквальном смысле». Kaufmann (цит. по Mueler-Eckhard, 1970) классифицировал пищу относительно ее психологического фона. Так, он различает пищу с компонентами уверенности, вызывающую чувство защищенности (молоко); пищу с магическим действием, дающую физическое укрепление (бифштекс); пищу, подчеркивающую социальный статус (икра, прочие редкости); пищу взрослых, которая запрещена для детей (кофе, пиво, вино) и пищу, означающую благодарность или вознаграждение (сладости). § 5.7.1 Диагностика расстройств пищевого поведения Часто пациенты с нервной анорексией – булимией производят впечатление социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность высоки. Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского дома. Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным конфликтом близости – дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее. С одной стороны, пациенты направляют на себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, с другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или для установления контроля над матерью с помощью пищевого поведения. При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется, но и отрицается для утверждения идеальных ценностей. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пищи служит также защитой от страхов беременности. Нервная анорексия является не только борьбой против созревания женской сексуальности, это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых. Семейные отношения в семьях пациентов часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировкой на социальный успех. Процесс общения определяется контролирующими, гармонизирующими и гиперопекающими импульсами. Аффективные конфликты отрицаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной при демонстрации согласии и гармонии. Для разработки стандартов диагностики и терапии нарушений пищевого поведения в общемедицинской практике следует придерживаться оптимального алгоритма клинического мышления. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) основана на неосевом формате. Для диагностики нервной анорексии (F50.0) состояние должно соответствовать следующим критерием: 1) снижение веса или недостаточный прирост его у детей, дефицит веса превышает 15% от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела; 2) снижение веса инициируется самими больными за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту»; 3) больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес неопределен и слишком низок; 4) системные эндокринные нарушения по оси гипоталамус – гипофиз – половые железы, ведущие у женщин к аменорее, у мужчин к снижению сексуальных интересов и потенции. Для диагностики нервной булимии (F50.2) состояние должно соответствует следующим признакам: 1) частые эпизоды компульсивного переедания (не менее двух в неделю на протяжении трех месяцев), во время которых поглощаются значительные количества пищи; 2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; 3) больные пытаются предотвратить нарастание веса одним или несколькими из следующих приемов – а) вызываемая больным рвота, б) злоупотребление слабительным, в) периодическое голодание, г) прием средств, снижающих аппетит, препаратов щитовидной железы или диуретиков; 4) недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения. Дифференциальный диагноз: отличить нервную булимию от булимической формы нервной анорексии помогает отсутствие двух важных симптомов – потери веса и аменореи. У больных с булимией в отличие от анорексии имеется отчетливое сознание патологичности своего поведения и умение скрывать его от окружающих. Рвоты в связи с расстройствами верхнего отдела кишечника носят в отличие от булимии непроизвольный характер. Следует учесть возможность булимии (переедания) при эндогенной депрессии (САР – сезонное аффективное расстройство), при пограничном расстройстве личности, синдромах Клювера-Бьюси¹ и Кляйн-Левина².
Кроме типичных вариантов в МКБ-10 предполагается диагностика атипичных случаев: F50.1 Атипичная нервная анорексия и F50.3 Атипичная нервная булимия. Как видно из приведенных диагностических критериев, НА и НБ сопровождаются и другими психическими расстройствами, которые неявным образом включены в перечень симптомов. Это злоупотребление медикаментами, расстройства настроения и нарушения представлений о своем теле (дисморфомания). Кроме того, могут быть и другие психопатологические и соматические симптомы. Неудовлетворенность одноосевой диагностикой при расстройствах пищевого поведения послужила основой для применения многоосевой систематики этих нарушений. В.И. Крыловым (1995) предлагается использовать следующие диагностические параметры (оси): 1) феноменологическая ось; 2) синдромологическая ось; 3) нозологическая ось; 4) патохарактерологическая ось; 5) ось соматоэндокринных расстройств; 6) ось социальной адаптации. Несмотря на бесспорные преимущества, приведенная многоосевая классификация недостаточно конгруэнтна современным диагностическим подходам. В американской классификации DSM-IV диагноз устанавливается по 5 осям: 1) актуальные психические расстройства; 2) расстройства личности и умственная отсталость; 3) соматические и неврологические заболевания; 4) психосоциальные проблемы и проблемы, связанные со средой проживания; 5) общая оценка жизнедеятельности. Сопоставив приведенные многоосевые классификации можно сделать вывод о недостаточном использования I оси DSM-IV при диагностике расстройств пищевого поведения, в то время как оси II-V признаются вполне достаточными для построения диагноза и терапевтической программы. Таким образом, применение расширенной многоосевой диагностики расстройств пищевого поведения в соответствии с принципами американской психиатрической классификации DSM-IV позволяет использовать четкий алгоритм диагностики по психическому состоянию, соматоневрологическим осложнениям, особенностям личности и социальной адаптации. Применение многоосевого подхода в клинической практике способствует более полной диагностике и комплексному терапевтическому вмешательству при расстройствах пищевого поведения. § 5.7.2 Лечение расстройств пищевого поведения При лечении расстройств пищевого поведения необходим многомерный подход. План терапии должен учитывать первичные и вторичные (дистрофия) нарушения. Необходимо использовать достижение нутрициологии (коррекция минерального, белково-углеводно-жирового обмена и дефицита витаминов) и лечить пациентов в соответствии с принципами консультативной психиатрии (интернист + психиатр + психотерапевт).
Глава 6. РАССТРОЙСТВА СНА Сон является одним из витальных проявлений здоровья. Без хорошего и адекватного сна невозможна успешная социальная адаптация. Бессонницей (диссомнией) страдает около 30% взрослого населения, а 17% оценивают нарушения сна как серьезные. Наиболее часто это ощущение разбитости по утрам (72%), ночные пробуждения (67%), трудности засыпания после пробуждения (57%) и инициальные нарушения по данным Gallup Organization (1991). Частота нарушений сна зависит от возраста и пола. Женщины чаще жалуются на нарушения засыпания и поддержания сна, чем мужчины. Индивиды 18-30 лет чаще жалуются на трудности засыпания, а более пожилые на поддержание сна (Aldrick, 1989). Низкий социальный статус, недостаточное образование, хронические соматические заболевания, частые жизненные стрессы и употребления алкоголя приводит к инсомнии. Пациенты с нарушениями сна обращаются, прежде всего, к врачам общей практики. Инсомния мешает им концентрироваться на своих делах в течение дня из-за повышенной возбудимости и физического недомогания. Многие случаи дорожно-транспортных происшествий также связаны с расстройством ночного сна и дневной сонливости и как следствие - «засыпанием за рулем». Поэтому семейные врачи и врачи общей практики должны уметь оказывать помощь пациентам с нарушениями сна. Следует помнить, что четверо из десяти индивидуумов страдают нарушениями сна, а среди пожилых больных эта доля составляет шестеро из десяти. Отмечают следующие наиболее важные социальные и экономические последствия диссомнии:
Прямой ущерб от инсомнии в США в 1995 г. составил 13,9 млрд. $, а общий – более 28 млрд. $. Потери от снижения трудоспособности составляют более 18 млрд. $. В мире ущерб от бессонницы составляет более 100 млрд. $. § 6.1 Физиология сна Сон определяется как регулярно повторяющееся, легко обратимое состояние организма, которое характеризуется относительным покоем, а также значительным повышением порога реакций на внешние стимулы по сравнению с состоянием бодрствования (Каплан, Сэдок,1994). Физиологическая потребность людей во сне зависит от возраста: до 1 года – 16-18 ч, в 3 года – 13 ч, в 5 лет – 12 ч, в 7 лет – 11,5 ч, в 10-12 лет – 10,5 ч, в 16 лет – 8,5 ч, в 17 лет и старше – 8 ч, старше 70 лет – 6,5 ч. У здоровых взрослых людей потребность в длительности сна индивидуальна и составляет 6,5-9 ч. Длительность сна должна быть достаточной для обеспечения хорошего самочувствия и бодрости. Выделяют следующие критерии здорового сна:
Сон оценивается с помощью полисомнографа, позволяющего оценивать активность головного мозга на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), частоты движения глазных яблок на электроокулограмме и мышечного тонуса на электромиограмме. Для описаний стадий сна используются результаты ЭЭГ. Сон состоит из 4-х стадий. Стадия I «поверхностного сна» характеризуется наличием низкоамплитудной регулярной активностью с частотой 3-7 колебаний в секунду. Стадия II характеризуется появлением на ЭЭГ веретенообразных волн с частотой 12-14 колебаний в сек. и медленным трехфазным волновым комплексом, называемым К - комплекс. Стадии III и IV называют «фазой медленного сна», или дельта-сном. Кроме того, различается REM (rapid eye movement) и NREM (non-rapid eye movement). NREM сон имеет описанные 4 стадии, различающиеся на ЭЭГ. REM сон отличается ЭЭГ активностью, мышечной атонией и движениями глазных яблок. Психическая активность во время REM сна ассоциируется со сновидениями. Примерно 80% субъектов могут при пробуждении в этой фазе рассказать о содержании сновидений. NREM и REM сон циклически чередуются в течение ночи. Каждый цикл составляет приблизительно от 90 до 120 мин., что составляет 4-5 циклов в течение ночи. В добавлении к REM и NREM сну три важных механизма регулируют физиологический сон:
Таблица 1. Физиологическая структура сна (по Каплан и Сэдок, 1998) Бодрствование - ЭЭГ низкой смешанной активности, очень быстрые колебания. Засыпание - альфа-волны частотой 8-12 колебаний в сек. и низкоамплитудной активности смешанной частоты. NREM (75%) I ст. (5%) - некоторое замедление, низкоамплитудная регулярная активность с частотой 3-7 колебаний в сек., тета - волны. II ст. (45%) - дальнейшее замедление, трехфазный волновой комплекс и веретенообразные волны частотой 12-14 колебаний в сек. (сонные веретена; эта фаза характеризует собой начало глубокого сна). III ст. (12%) - дельта волны высокоамплитудной активности с частотой 0,5-2,5 колебаний в сек. При пробуждении - дезориентация и дезорганизация мышления. Амнезия. Энурез. Ночные кошмары. IV ст. (13%) - дельта - волны составляют, по меньшей мере, 50% кривой ЭЭГ. REM - фаза (25%) - на ЭЭГ волны в виде зубьев пилы, сходные с состоянием дремоты (в норме продолжительность 90-100 мин). На ЭМГ - редукция мышечного тонуса. Высокие артериальное давление и частота дыхания. Нарушение терморегуляции (пойкилотермическое состояние), эрекция пениса, сновидения. § 6.2 Регуляция сна Регуляция сна осуществляется путем сложного взаимодействия анатомических центров, локализованных в стволе головного мозга, ретикулярной формации, таламусе и коре. Различные нейротрансмитеры участвуют в модуляции сна. Однако важнейшим является серотонин. L-триптофан, который является предшественником серотонина, может служить индикатором качества сна (опыты по разрушению ядра дорсального шва мозга, содержащего серотонинергические нейроны). Дефицит L-триптофана приводит к укорочению REM фазы. Ацетилхолин и норадренолин мозга также участвует в процессе сна. НА содержащие нейроны, локализованные в Locus ceruleus, играет важную роль в регуляции сна («REM -off» нейроны). Нарушение сна при депрессии связано с ацетилхолином мозга, при этом происходит изменение пaттернов REM фазы. Эти объясняется антидепрессивный эффект депривации сна во время которого удлиняется REM-фаза. Нарушение сна при болезни Альцгеймера также связывается с атрофией холинергических нейронов в основании мозга. Циркадные ритмы «сон-бодрствование» связаны с секрецией мелатонина. Супрахиазмальное ядро гипоталамуса считается анатомической локализацией «циркадного пейсмекера», который регулирует секрецию мелатонина. Дофамин увеличивает активность и бодрствование. Следует отметить, что многие биологические субстанции (GABA, нейропептиды, ренин, субстанция Р, АКТГ и др.) влияют на различные механизмы сна. Для оценки состояния сна и использования фармакологических средств необходимо учитывать баланс сна и бодрствования; NREM - сон, REM - сон, непрерывность на и ЭЭГ волны во время сна. Табл. 2. Анализ качества сна А. Баланс сон-бодрствование
Б. Ортодоксальный сон (NREM фаза)
В. Парадоксальный сон и организация сна
Г. Течение сна
Д. Формы сонных волн
Многочисленными исследованиями физиологов и клиницистов в настоящее время составлены достаточно обоснованные полиграфические характеристики структуры ночного сна - широкий разброс динамически изменяемых величин, зависящих от возраста, индивидуально-типологических особенностей, влияния перенесенных заболеваний. Нормативные показатели обычно расчитываются на средний возраст (табл.1). В пожилом возрасте происходит изменение структуры сна. Сокращается REM фаза, III и IV стадии. Наблюдаются частые пробуждения и тенденция к укорочению фаз сна. |
Похожие:
 | Заявка на предоставление постоянных пропусков, пропусков на машину,обслуживающего персонала уборку стенда. 11 | | Проверка тормозного оборудования при смене бригад без отцепки локомотива от состава. 359 |
| Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 | | Если платежное поручение в статусе Отказано абс. Как можно посмотреть причину отказа? 10 |
 | Виды, критерии и условия участия, приостановления и прекращения участия в платежной системе 11 | | Общие выводы по проведению конференции и круглых столов, организованных в рамках мероприятия «Дни карьеры-2015» в нгу |
| Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области | | Услуга «Запись в первый класс» предоставляется в электронном виде через портал государственных услуг Московской области |
| Как правило они появляются из-за неоформленных вовремя документов поступления товаров или из-за пересортицы. Необходимо выяснить,... | | Начало работы, загрузка сотрудников из пп «Федеральный регистр медицинских работников» 3 |