Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте" на срок с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.
Страховая премия уплачивается: единовременно
в рассрочку 2 платежами
в рассрочку 4 платежами
II. Сведения об опасном объекте
1. Владелец: Владельцем является страхователь
Владельцем является (являются) иное лицо (иные
лица) (указать)
Владелец 1 ________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
___________________________________ _______________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
________________________________________________ ____________ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________ ___________________________________________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ______________________ ______ _________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Владелец 2 ________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
___________________________________ _______________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
________________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________ ___________________________________________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ______________________ ______ _________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование опасного объекта __________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес (место нахождения) опасного объекта
____________ ___________________________________________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ __________________________________ ______ _________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
4. Численность наибольшей работающей смены опасного объекта
(заполняется для автозаправочной станции жидкого моторного топлива)
___________________________________________________________________________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном объекте за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента)
|
Дата страхового случая
|
Описание
|
Причина
|
Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)
|
Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя
|
Размер страховой выплаты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию:
да нет
При ответе "да" приведите подробности _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о предыдущем страховом полисе обязательного страхования
гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
___________ ___________ ___________________________________________________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.1. Перечень грузоподъемных механизмов (далее - ГПМ), в отношении
которых заключается договор обязательного страхования:
N
|
Наименование ГПМ (лифт, платформа подъемная для инвалидов, эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирский конвейер (движущаяся пешеходная дорожка)
|
Заводской номер ГПМ (в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения
|
Учетный номер ГПМ (при наличии)
|
Организация-изготовитель (завод-изготовитель) в соответствии с данными паспорта ГПМ (или иного документа, содержащего эти сведения)
|
Адрес (место нахождения) ГПМ
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. Приложения к заявлению:
N
|
наименование документа
|
отметка о наличии (да или нет)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении
сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и
обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.
Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно
затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех
изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период
действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,
что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им
информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного
страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении
имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным
обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных
данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком
для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о
персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора
обязательного страхования и требований, установленных законодательством
Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания
страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования,
осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в
статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с
персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной
категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а
также их передачу участникам, определенным законодательством Российской
Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном
объекте.
Страхователь _______________________ (______________________)
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование опасного объекта
|
Код вида опасного объекта
|
Страховая сумма
|
Базовая ставка
|
Коэффициенты <1> страховых тарифов
|
Страховой тариф
|
Страховая премия
|
К1
|
К2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан страховой полис обязательного страхования ___________ _______________
(серия) (номер)
Особые отметки ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик ______________ ____________________
(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия
подпись) уполномоченного лица)
Адрес (место нахождения) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"__" ________________ 20__ г.
--------------------------------
<1> К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
Приложение 5
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"
Сведения
об обязательном страховании, представляемые страховщиком
при прекращении договора обязательного страхования
1. Наименование страхователя: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия: ______
___________________________________________________________________________
3. Номер, дата и срок действия последнего договора страхования: ___________
___________________________________________________________________________
4. Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования: _____
___________________________________________________________________________
5. Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования: _____
___________________________________________________________________________
6. Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора
страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения
потерпевших к страховщику и другие сведения): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям, выплаты
по которым не осуществлены: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Количество и размер урегулированных требований потерпевших по
наступившим страховым случаям: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Количество рассматриваемых и неурегулированных требований потерпевших по
наступившим страховым случаям и размер требований: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. (при наличии) Страховщик
_________________ ________________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
|
