Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
Скачать 113.82 Kb.
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ1 об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте от "__" _____________ 20__ г. (для опасного производственного объекта) I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта) 1. 1. Страхователь: ООО «Пулковская ТЭЦ» ИНН 7810095885 свидетельство о регистрации юридического серия 78 № 006054675 ОГРН1077847257311 2. Адрес места нахождения страхователя: 196240, г. Санкт-Петербург, Пулковское шоссе, д. 19, литер З 3. Руководитель страхователя - юридического лица: Генеральный директор Лапин Евгений Анатольевич
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" на срок с "31" января 2015 г. по "30" января 2016 г. Страховая премия уплачивается: q единовременно; q в рассрочку 2 платежами; V в рассрочку 4 платежами. II. Сведения об опасном производственном объекте 1. Владелец2: V владельцем является страхователь; q владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а) (указать) Владелец 1 (полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) (дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/ индивидуального предпринимателя) (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность (серия) (номер) индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения владельца (индекс) (государство, республика, край, область) (район) (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Владелец 2 (полное наименование юридического лица или ф.и.о. индивидуального предпринимателя) (дата рождения индивидуального предпринимателя) (ИНН юридического лица/ индивидуального предпринимателя) (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность (серия) (номер) индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения владельца (индекс) (государство, республика, край, область) (район) (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) 2. Наименование опасного производственного объекта: Площадка хранения мазутного топлива 3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности (далее - декларация) предусматривается: а) укажите следующие сведения:
б) отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном производственном объекте более 3000 человек от 151 до 300 человек иное от 1501 до 3000 человек от 76 до 150 человек (указать) от 301 до 1500 человек от 11 до 75 человек 4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный производственный объект: а) опасный производственный объект химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности б) сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые в) иные опасные производственные объекты 5. Данные о регистрации опасного производственного объекта
6. Адрес места нахождения опасного производственного объекта 196240 Российская Федерация (индекс) (государство, республика, край, область) город Санкт-Петербург Пулковское шоссе 19 литера З. (район) (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) 7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного объекта) 2.1. 8. Тип опасного производственного объекта (числовое обозначение в соответствии с картой учета опасного производственного объекта) класс опасности III. 9. Численность наибольшей работающей смены опасного производственного объекта (не заполняется для опасного объекта, обладающего только одним признаком опасности - использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров) 28 человек III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
Не происходило.
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию: да нет При ответе "да" приведите подробности 3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (серия) (номер) (наименование страховщика) 4. Дополнительные сведения Приложения к заявлению
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными, и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска. Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона "О персональных данных"), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа. Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте". Страхователь __________________________ (_________________________________) (подпись) (ф.и.о.) М.П. "__" ______________ 20__ г. (дата заполнения заявления) 5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Выдан страховой полис обязательного страхования (серия) (номер) Особые отметки Страховщик/представитель страховщика ( ) (подпись) (ф.и.о. уполномоченного лица) Адрес места нахождения БИК ИНН КПП ОКПО "__" ______________ 20__ г. 1) Настоящее заявление заполняется страхователем или его уполномоченным представителем и является неотъемлемой частью страхового полиса обязательного страхования. Все ответы должны быть полными и достоверными. 2) В случае если владение опасным производственным объектом осуществляют более 2 владельцев, требуемая информация о них прилагается к настоящему заявлению в виде списка. 3) К1 - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших. К2- коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации. К3- коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом Об обязательном страховании гражданской ответственности... |  | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, связанные с обязательным страхованием гражданской ответственности владельца опасного... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, связанные с обязательным страхованием гражданской ответственности владельца опасного... | | Положение устанавливает правила обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда... |
| Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате... | | Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, связанные с обязательным страхованием гражданской ответственности владельца опасного... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, связанные с обязательным страхованием гражданской ответственности владельца опасного... | | Оказание услуг по страхованию гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном... |
| Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, связанные с обязательным страхованием гражданской ответственности владельца опасного... | | ... |