ОБРАЗЕЦ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
|
ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
|
|
|
ВЛАДЕЛЬЦА ОПАСНОГО ОБЪЕКТА ЗА ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА
В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
(ДЛЯ ГИДРОТЕХНИЧЕСКОГО СООРУЖЕНИЯ)
|
|
|
1.
|
СТРАХОВАТЕЛЬ
|
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя/ИНН юридического лица)
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
(серия)
|
(номер)
|
|
Адрес
|
(индекс)
|
(государство, республика, край, область)
|
(район)
|
|
(населенный пункт)
|
(улица)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
|
|
|
|
|
Руководитель страхователя юридического лица
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(должность)
|
|
Реквизиты
|
ИНН
|
|
ОКПО
|
|
ОКВЭД
|
|
|
КПП
|
|
ОГРН
|
|
|
|
Р/счет
|
|
К/счет
|
|
|
|
Банк
|
|
БИК
|
|
|
Контактная информация лица, ответственного за страхование
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(e-mail)
|
|
|
Телефон
|
|
|
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за
|
|
причинение вреда в результате аварии на опасном объекте» на срок с
|
|
|
.
|
|
|
.
|
2
|
0
|
|
|
г.
|
по
|
|
|
.
|
|
|
.
|
2
|
0
|
|
|
г.
|
|
Страховая премия уплачивается:
|
единовременно
|
|
в рассрочку 2 платежами
|
|
в рассрочку 4 платежами
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
СВЕДЕНИЯ О ГИДРОТЕХНИЧЕСКОМ СООРУЖЕНИИ
|
|
Владелец: владельцем является страхователь владельцем является (ются) иное (ые) лицо (а), указать
|
|
Владелец 1
|
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя/ИНН юридического лица)
|
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
(серия)
|
(номер)
|
|
|
|
Адрес
|
(индекс)
|
(государство, республика, край, область)
|
(район)
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
(улица)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
|
|
|
Владелец 2
|
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(дата рождения индивидуального предпринимателя/ИНН юридического лица)
|
|
|
|
|
|
|
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)
|
(серия)
|
(номер)
|
|
|
|
Адрес
|
(индекс)
|
(государство, республика, край, область)
|
(район)
|
|
|
|
(населенный пункт)
|
(улица)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
|
|
|
|
|
Наименование гидротехнического сооружения
|
|
|
|
|
Назначение гидротехнического сооружения
|
|
|
|
|
Вид гидротехнического сооружения
|
|
|
|
|
Тип гидротехнического сооружения
|
|
|
|
|
Класс гидротехнического сооружения
|
|
|
|
|
Идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений)
|
|
|
|
Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения: нет да
|
|
|
Если «да» укажите следующие сведения:
|
|
|
|
Дата утверждения
|
|
Регистрационный номер декларации
|
|
|
|
Срок действия декларации (при его установлении)
|
|
Наименовании организации, разработавшей декларацию
|
|
|
|
Отметьте максимальное возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на опасном объекте:
|
|
|
|
от 11 до 75 человек
|
|
от 76 до 150 человек
|
|
от 151 до 300 человек
|
|
от 301 до 1500 человек
|
|
от 1501 до 3000 человек
|
|
более 3000 человек
|
|
|
иное
|
(указать)
|
|
|
|
|
|
|
Данные о регистрации опасного объекта
|
|
|
Дата регистрации
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
г..
|
|
(регистрационный номер в государственном реестре опасного производственного объекта)
|
Адрес местонахождения
|
(индекс)
|
(государство, республика, край, область)
|
(район)
|
|
(населенный пункт)
|
(улица)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
|
Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента)
|
Дата страхового случая
|
Описание
|
Причина
|
Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)
|
Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников Страхователя
|
Размер страховой выплаты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Существуют ли претензии (иски, требования) к Страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли Страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут
|
послужить основанием для претензии по заявленному страхованию:
|
|
нет
|
|
да
|
(приведите подробности)
|
|
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
|
серия
|
|
|
|
номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
, страховщик
|
|
ПРИЛОЖЕНИЯ К ЗАЯВЛЕНИЮ
|
№
|
Наименование документа
|
Отметка о наличии (да/нет)
|
1
|
Форма представления исходных сведений владельцами опасных объектов, в отношении которых законодательством о промышленной безопасности гидротехнических сооружений предусматривается обязательная разработка декларации безопасности гидротехнического сооружения (декларация безопасности разработана) для определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного объекта (Форма I I.1.)
|
да нет
|
2
|
Формы представления исходных сведений владельцами опасных объектов, у которых отсутствует декларация безопасности гидротехнического сооружения или декларация безопасности не разрабатывалась согласно акту преддекларационного обследования гидротехнических сооружений, для определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, максимально возможного количества потерпевших и уровня безопасности опасного объекта:
|
|
2.1
|
Дополнительные сведения об ГТС, необходимые для определения вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших (Форма I I.2.1.)
|
да нет
|
2.2
|
Дополнительные сведения об ГТС, необходимые для определения уровня безопасности (Форма I I.2.2.)
|
да нет
|
3
|
Форма представления результатов определения максимально возможного количества потерпевших в результате аварии на опасном объекте (Форма 13.1.)
|
да нет
|
4
|
Форма представления результатов определения вреда от аварии на опасном объекте (Форма 13.2.)
|
да нет
|
5
|
Форма представления результатов определения уровня безопасности опасного объекта (Форма 13.3.)
|
да нет
|
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными, и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется предоставить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой предоставленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона «О персональных данных»), указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным в статье 26 Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте».
|
Страхователь
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
.
|
|
|
.
|
2
|
0
|
|
|
г.
|
|
СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
|
|
Наименование гидротехнического сооружения
|
Код вида гидротехнического сооружения
|
Страховая сумма
|
Базовая ставка
|
Коэффициенты страховых тарифовi
|
Страховая премия
|
К1
|
К2
|
К3
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
6.
|
7.
|
8.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан страховой полис обязательного страхования серия
|
|
|
|
номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
|
|
|
|
|
Страховщик/ представитель страховщика
|
(подпись)
|
(Ф.И.О.)
|
Дата заполнения заявления
|
|
|
.
|
|
|
.
|
2
|
0
|
|
|
Г.
|
i
К1 - коэффициент, зависящий от вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, и максимально возможного количества потерпевших.
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
К3 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
|
