только одним признаком опасности - использование стационарно установленных
грузоподъемных механизмов, эскалаторов в метрополитенах, канатных дорог,
фуникулеров) ______________________________________________________________
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Количество аварий (инцидентов) на опасном производственном объекте
за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента)
|
Дата страхового случая
|
Описание
|
Причина
|
Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)
|
Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя
|
Размер страховой выплаты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию:
да нет
При ответе "да" приведите подробности _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте
___________ __________ ____________________________________________________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к заявлению:
N
|
наименование документа
|
отметка о наличии (да или нет)
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении
сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и
обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.
Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно
затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех
изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период
действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,
что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им
информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного
страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении
имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным
обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных
данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком
для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о
персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора
обязательного страхования и требований, установленных законодательством
Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания
страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования,
осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в
статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с
персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной
категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также
их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.
Страхователь ______________________ (_____________________________________)
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"__" ________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование опасного производственного объекта
|
Код вида опасного производственного объекта
|
Страховая сумма
|
Базовая ставка
|
Коэффициенты <1> страховых тарифов
|
Страховой тариф
|
Страховая премия
|
К1
|
К2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан страховой полис обязательного страхования __________ ________________
(серия) (номер)
Особые отметки ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик _____________ _______________________
(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия
подпись) уполномоченного лица)
Адрес (место нахождения) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"__" _____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
Приложение 3
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
(для гидротехнического сооружения)
от "__" ___________ 20__ г.
I. Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы,
фамилия индивидуального предпринимателя)
__________________________________ ________________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
______________________________________________ ___________ ________________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя __________________________________
____________ _______________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ ______________________ ______ __________ _____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
3. Руководитель страхователя - юридического лица __________________________
(инициалы, фамилия,
должность)
___________________________________________________________________________
4. Реквизиты
|
ИНН
|
ОКПО
|
ОКВЭД
|
КПП
|
ОГРН
|
|
Расчетный счет
|
Корреспондентский счет
|
Банк
|
БИК
|
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование
|
Инициалы, фамилия
|
адрес электронной почты
|
номер контактного телефона
|
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте" на срок с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.
Страховая премия уплачивается: единовременно
в рассрочку 2 платежами
в рассрочку 4 платежами
II. Сведения о гидротехническом сооружении
1. Владелец: Владельцем является страхователь
Владельцем является (являются) иное лицо (иные
лица) (указать)
Владелец 1 ________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
____________________________________ ______________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
________________________________________________ ___________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________ _______________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _______________ _______ _______________ ______________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Владелец 2 ________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________ _________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий личность
индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения) владельца:
____________ ________________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________ _____________________ _______ __________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование гидротехнического сооружения
|
|
назначение гидротехнического сооружения
|
|
вид гидротехнического сооружения
|
|
тип гидротехнического сооружения
|
|
класс гидротехнического сооружения
|
|
идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений)
|
|
Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее -
декларация):
да нет
Дата утверждения декларации
|
|
Регистрационный номер декларации
|
|
Срок действия декларации (при его установлении)
|
|
Наименование организации, разработавшей декларацию
|
|
2. отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,
жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на
гидротехническом сооружении
более 3000 человек от 151 до 300 человек иное ___________
|
