(указать)
от 1501 до 3000 человек от 76 до 150 человек
от 301 до 1500 человек от 11 до 75 человек
3. Дата регистрации гидротехнического сооружения
"__" _____________ 20__ г.
4. Адрес (место нахождения) гидротехнического сооружения
____________ ________________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________ _________________________________ _______ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)
III. Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1. Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента)
|
Дата страхового случая
|
Описание
|
Причина
|
Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)
|
Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя
|
Размер страховой выплаты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю,
находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо
обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по
заявленному страхованию:
да нет
При ответе "да" приведите подробности _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о предыдущем страховом полисе обязательного страхования
гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
_______________ ________________ __________________________________________
(серия) (номер) (наименование страховщика)
4. Дополнительные сведения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к заявлению:
N
|
наименование документа
|
отметка о наличии (да или нет)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении
сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и
обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении.
Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно
затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех
изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период
действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем,
что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им
информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного
страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении
имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным
обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных
данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком
для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о
персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора
обязательного страхования и требований, установленных законодательством
Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания
страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования,
осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в
статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с
персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной
категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также
их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации
об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного
объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.
Страхователь _____________________ (______________________________________)
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"__" __________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование гидротехнического сооружения
|
Код вида гидротехнического сооружения
|
Страховая сумма
|
Базовая ставка
|
Коэффициенты <1> страховых тарифов
|
Страховой тариф
|
Страховая премия
|
К1
|
К2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выдан страховой полис обязательного страхования ____________ ______________
(серия) (номер)
Особые отметки ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик ____________ ______________________
(представитель страховщика) (личная (инициалы, фамилия
подпись) уполномоченного лица)
Адрес (место нахождения) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
БИК
ИНН
КПП
ОКПО
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> К1 - коэффициент, зависящий от уровня безопасности опасного объекта, в том числе с учетом соблюдения требований технической и пожарной безопасности при эксплуатации опасного объекта, готовности к предупреждению, локализации и ликвидации чрезвычайной ситуации, возникшей в результате аварии на опасном объекте.
К2 - коэффициент, зависящий от отсутствия или наличия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования из-за нарушения страхователем норм и правил эксплуатации опасного объекта, установленных законодательством Российской Федерации.
Приложение 4
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года N 574-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте"
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте (для автозаправочной станции
жидкого моторного топлива или лифта, подъемной платформы
для инвалидов, эскалатора (за исключением эскалаторов
в метрополитенах), пассажирского конвейера (движущейся
пешеходной дорожки)
от "__" __________ 20__ г.
I. Сведения о страхователе (владельце автозаправочной станции жидкого
моторного топлива или лифта, подъемной платформы для инвалидов, эскалатора
(за исключением эскалаторов в метрополитенах), пассажирского конвейера
(движущейся пешеходной дорожки).
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или инициалы,
фамилия индивидуального предпринимателя)
___________________________________ ______________________________________
(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или
предпринимателя) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________ ______________ ________________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность индивидуального предпринимателя)
2. Адрес (место нахождения) страхователя __________________________________
____________ ___________________________________________________ __________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ______________________ ______ _________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
3. Руководитель страхователя - юридического лица __________________________
(инициалы, фамилия,
должность)
___________________________________________________________________________
4. Реквизиты
|
ИНН
|
ОКПО
|
ОКВЭД
|
КПП
|
ОГРН
|
|
Расчетный счет
|
Корреспондентский счет
|
Банк
|
БИК
|
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование
|
Инициалы, фамилия
|
адрес электронной почты
|
номер контактного телефона
| |
