Поле бланка заявления
| Рекомендации по заполнению
|
Раздел I
Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
|
1. Страхователь | Для индивидуальных предпринимателей (ИП)
| Для юридических лиц
|
Указывается полностью фамилия, имя и отчество ИП.
Пример: Иванов Иван Иванович
| Указывается полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО, ООО и др.) в полном соответствии со свидетельством о регистрации.
Пример: ООО «Березка»
|
Дата рождения ИП
| Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг, пример: 05.06.1975.
| В строке ставится прочерк.
|
ИНН (Индивидуальный налоговый номер) юридического лица/индивидуального предпринимателя
| Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет
Пример: 773602134803
| Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет.
Пример: 7716012930
|
Свидетельство о регистрации юридического лица либо индивидуального предпринимателя Серия Номер
| Основными документами ИП являются Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП), паспорт.
Серия и номер документов, удостоверяющего ИП, заполняется такими же знаками, как в документах.
Пример: серия 77 № 0123456789
| Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе.
Пример: серия 77 № 012945653
|
2 Адрес места нахождения страхователя
Для физических лиц (ИП) указывается адрес места жительства. Для юридических лиц указывается адрес места нахождения юридического лица
| Индекс | Заполняется арабскими цифрами
|
Государство, Республика, Край, Область
| В случае если страхователь проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Пример: Нижегородская обл.
|
Район
| В случае если страхователь проживает (для юридических лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
|
Населенный пункт
| Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Пример: г. Москва
|
Улица
| Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами.
Пример: улица Осташковская
|
Дом
| Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: дом. 28А
|
Корпус
| Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: кор. 2
|
Квартира
| Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса
Пример: офис 102.
|
3.Руководитель страхователя – юридического лица
| Указывается полностью фамилия, имя и отчество руководителя организации и название его должности в соответствии с записью в трудовой книжке (Уставе организации).
Пример: Генеральный директор Иванов Иван Иванович
|
4. Реквизиты
| ИНН
| Идентификационный номер налогоплательщика. Заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет.
|
12-значный
Пример: 773602134803
| 10-значный
Пример: 7716012930
|
ОКПО
| Указывается код по Общероссийскому Классификатору Предприятий и Организаций. Код ОКПО - это основной код организаций и индивидуальных предпринимателей в базах Росстата.
|
10-значный Пример: 0125507348
| 8-значный Пример: 00205073
|
ОКВЭД
| Указывается код страхователя по Общероссийскому Классификатору Видов Экономической Деятельности
Если их несколько, то все коды ОКВЭД указываются через точку с запятой, принимая во внимание, что первый указанный ОКВЭД является основным.
Пример: 24.16; 23.1
|
КПП
| Индивидуальным предпринимателям КПП не присваивается.
| Код причины постановки на учет: 9-значный цифровой код, который вместе с ИНН организации позволяет однозначно идентифицировать ее обособленные подразделения.
Пример: 771601001
|
ОГРН
| для ИП указывается номер из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
Пример: 304770000157342
| Указывается Основной Государственный Регистрационный номер записи о создании юридического лица
Пример: 1037700910675
|
Р/с
| Указывается Номер расчетного счета страхователя в соответствующем банке (20-ти значный)
Пример: р/с 4070281033822010405
|
К/с
| Указывается номер Корреспондентского счёта банка страхователя в подразделении Центрального банка (20-ти значный)
Пример: к/с 30101810400000000225
|
Банк
| Указывается полное наименование банка страхователя и его отделения, в котором находится расчетный счет
Пример: Московский банк Сбербанка России ОАО
|
БИК
| Указывается Банковский идентификационный код — уникальный идентификатор банка, используемый в платежных документах на территории России (9-значный)
Пример: 044525225
|
5. Контактная информация лица, ответственного за страхование
| Ф.И.О. – указывается полностью фамилия, имя и отчество сотрудника страхователя, ответственного за страхование
Пример: Иванов Иван Иванович
|
e-mail: указывается адрес электронной почты вышеуказанного сотрудника
Пример: ivanov@mail.ru
| Контактный телефон: указывается номер телефона с указанием кода
Пример: 8(495)956-84-56
|
На срок
| Данное поле рекомендуется заполнять при выдаче страхового полиса страхователю.
Заполняется арабскими цифрами.
Указываются даты начала и окончания срока действия договора обязательного страхования., наименование месяца указывается прописью полностью.
Пример: с 01 января 2012 года по 31 декабря 2012 года
|
Страховая премия уплачивается:
| Выбранную периодичность оплаты страховой премии отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике.
|
Раздел II.
Сведения об опасном производственном объекте
|
1. Владелец
Дата рождения ИП
ИНН юридического лица, индивидуального предпринимателя
Свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность
Серия
Номер
Адрес места нахождения владельца:
Индекс Государство, Республика, Край, Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус Квартира
| Отметить галочкой или крестиком в соответствующем квадратике владельца ОПО – страхователя или иное лицо.
Если владельцем является страхователь, то рядом с полем «владельцем является страхователь» ставится галочка или крестик и нижерасположенные сведения о владельце не заполняются; если владельцем является иное лицо, то рядом с полем «Владельцем является(ются) иное(ые) лицо(а)» ставится галочка или крестик и ниже указываются сведения о нем. Если владельцев более одного, то соответствующие сведения заполняются по каждому из владельцев.
Если владельцев более двух, то соответствующие сведения заполняются по каждому из владельцев и прикладываются в виде списка к заявлению
|
Указывается полностью фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя.
Пример: Иванов Иван Иванович
| Указывается полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО, ООО и др.) в полном соответствии со свидетельством о регистрации.
Пример: ООО «Березка»
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг, пример: 05.06.1975.
| В графе ставится прочерк
---
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в Свидетельстве о постановке на налоговый учет.
Пример: 773602134803
| Заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет.
Пример: 7716012930
|
Указывается тип документа: «Свидетельство о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя», вписывается его серия и номер
Указывается тип документа, удостоверяющего личность ИП, его серия и номер.
Серия и номер документов, удостоверяющего ИП, заполняется такими же знаками, как в документах
Пример: серия 77 № 0123456789
| Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе
Пример: серия 77 № 012945653
|
Заполняется арабскими цифрами
Пример: 129345
|
В случае, если владелец ОПО проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
Пример: Нижегородская обл.
|
В случае, если владелец ОПО проживает (для юридических лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
|
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
Пример: г. Москва
|
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами.
Пример: улица Осташковская
|
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами
Пример: дом. 28А
|
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
Пример: кор. 2
|
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса,
Пример: офис 102.
|
2. Наименование ОПО
| Наименование указывается печатными буквами в соответствии со свидетельством о регистрации ОПО в Государственном реестре опасных производственных объектов Пример: Участок транспортирования опасных веществ Для АЗС данный пункт заполняется следующим образом:
Автозаправочная станция жидкого моторного топлива
|
3.а) Дата утверждения декларации
| Заполняется в случае если для ОПО предусмотрена обязательная разработка Декларации промышленной безопасности.
Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной безопасности. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
Пример: 05.06.2010г. Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
|
Регистрационный номер декларации
| Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной безопасности. Заполняется такими же знаками, как в документе.
Пример: А18-01856-003 Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
|
Срок действия декларации (при его установлении)
| Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной безопасности. Вписывается арабскими цифрами в формате «с дд.мм.гггг до дд.мм.гггг.»
Пример: с 23.06.2011 до 22.06.2014 Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
|
Наименование организации, разработавшей декларацию
| Заполняется в соответствии с данными, указанными в Декларации промышленной безопасности. Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
|
3.б) Максимально возможное количество потерпевших, жизни и здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на ОПО
| Определяется на основании данных Декларации промышленной безопасности, отмечается знаком () на клеточке одного из приведенных вариантов
Пример: от 1501 до 3000 человек Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
|
4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, указать категорию ОПО
| Отмечается знаком () на клеточке одного из приведенных вариантов
Пример: Сети газопотребления и газоснабжения, в том числе межпоселковые
|
5. Данные о регистрации ОПО:
Дата регистрации
Регистрационный номер в государственном реестре ОПО
|
Указывается в соответствии со свидетельством о регистрации ОПО в Государственном реестре опасных производственных объектов. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг. Заполняется такими же знаками, как в документе.
Пример: А12-03059-005
|
6. Адрес места нахождения ОПО:
Индекс Республика, Край, Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом Корпус
| Указывается в соответствии с фактическим местом расположения ОПО Заполняется арабскими цифрами Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область) В случае, если ОПО расположен в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк. Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений. Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами. Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами
|
7. Признаки опасности ОПО
| Указываются арабскими цифрами числовые обозначения в соответствии с данными карты учета ОПО
Пример: 2.1
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
|
8. Тип ОПО
| Указывается арабскими цифрами числовое обозначение в соответствии с картой учета ОПО
Пример: 3.1
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
|
9. Численность наибольшей работающей смены ОПО
| Указывается арабскими цифрами.
Для ОПО, обладающих только одним признаком опасности с числовым обозначением 2.3 (использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов, эскалаторов, канатных дорог, фуникулеров) данный пункт не заполняется.
Пример: 12
Для АЗС в данном пункте ставится прочерк.
|
Раздел III.
Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии:
|
1. Количество аварий/инцидентов за последние 5 лет:
| В таблице указываются сведения по каждому случаю из имевших место в течение последних 5 лет:
- дата аварии/инцидента – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.;
- дата страхового случая – указывается арабскими цифрами в формате дд.мм.ггг. дата нанесения ущерба жизни, здоровью или имуществу третьих лиц;
- дается краткое описание аварии/инцидента;
- указывается причина наступления аварии/инцидента;
- указываются сведения о документе (название, номер, дата), содержащем данные об аварии/инциденте;
- указывается общий размер причиненного ущерба (арабскими цифрами, с указанием размерности – руб./тыс.руб./млн.руб.) третьим лицам, включая работников страхователя (при его наличии);
- указывается общий размер страховой выплаты арабскими цифрами с указанием величины размерности (руб./тыс.руб./млн.руб.). В случае отсутствия аварий/инцидентов за последние 5 лет, в таблице ставится «нет»
|
2. Существуют ли претензии (иски/требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства, известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию
| Отмечается знаком () на клеточке «да» или «нет». При ответе «да» привести подробности.
|
3. Предыдущий страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного производственного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:
| Указать арабскими цифрами серию, номер предыдущего страхового полиса, печатными буквами - страховщика, выдавшего предыдущий страховой полиса
Пример: 111 0567293847 ООО «Ромашка»
|
4. Дополнительные сведения
| На усмотрение страхователя указываются дополнительные сведения, которые могут повлиять на степень страхового риска и размер вреда, который может быть причинен в результате аварии на опасном объекте, не указанные в предыдущих пунктах заявления или прилагаемых документах.
|
Приложения к заявлению:
| Перечислить печатными буквами полные наименования и реквизиты документов, являющиеся приложениями к данному заявлению:
- копия свидетельства о регистрации опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных объектов;
- копии документов, подтверждающих право собственности и/или владения опасным объектом;
- карта учета опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектов и сведения, характеризующие опасный производственный объект;
- формы представления исходных сведений и дополнительных сведений в соответствии с Приложением №2 (формы I.1, I.2) к Порядку определения вреда – перечислить конкретные формы предоставленных исходных и дополнительных сведений (в зависимости от конкретного типа опасного производственного объекта).
Все предоставляемые страхователем документы должны быть заверены печатью страхователя.
|
Подписи, дата
| Заявление должно быть подписано руководителем страхователя или уполномоченным лицом, действующим от имени страхователя. Подпись руководителя страхователя должна быть расшифрована с указанием Ф.И.О. и должности подписавшего лица. Если заявление подписывается уполномоченным лицом, действующим от имени страхователя, необходимо требовать предоставление доверенности, подтверждающей его полномочия, а также документа, удостоверяющего его личность. Номера и даты доверенностей должны быть указаны в расшифровке подписей.
Указывается дата заполнения заявления.
Заявление заверяется печатью страхователя.
|
5. Страховая премия
| - наименование ОПО – в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 1.10.2011 №808 «Об утверждении страховых тарифов по обязательному страхованию гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, их структуры и порядка применения страховщиками при расчете страховой премии» (далее – Страховые тарифы);
- код вида ОПО – указывается страховщиком в соответствии с Приложением №1 к правилам профессиональной деятельности «Правила организации обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте» (далее – Правила организации ОПО);
- страховая сумма – в соответствии с п.18 Правил обязательного страхования;
- базовая тарифная ставка – в соответствии со Страховыми тарифами;
- коэффициенты к страховым тарифам К1, К2 и К3 , зависящие от максимально возможного количества потерпевших, наличия или отсутствия страховых случаев, произошедших в период действия предшествующего договора обязательного страхования, уровня безопасности опасного объекта
- страховой тариф = (базовая тарифная ставка)*( К1)*( К2)*( К3)
Страховщик заполняет таблицу и рассчитывает размер страховой премии путем умножения страхового тарифа на страховую сумму
|
Отметка о выдаче страхового полиса
| Указывается серия и номер выданного страхового полиса
|
Особые отметки
| Указываются дополнительные сведения на усмотрение страховщика (например, сведения, характеризующие ОПО до момента его регистрации в Государственном реестре опасных производственных объектов)
|
Подпись, реквизиты страховщика, дата выдачи полиса
| Расчет страховой премии и «Особые отметки» заверяются подписью страховщика (уполномоченного лица) с указанием Ф.И.О. и должности, а также реквизитов соответствующей доверенности, и печатью страховщика.
Банковские реквизиты страховщика указываются арабскими цифрами.
Дата выдачи полиса вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг.
|