Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского
Скачать 6.4 Mb.
|
| Часть нашей работы, таким образом, состоит во взаимодействии и достаточно тесном сотрудничестве с педиатрами, чтобы они лучше могли перенести ожидание соматического улучшения в состоянии ребенка и войти в «психиатрическое время», сильно отличающееся от обычного педиатрического расписания. 421 В случае тяжелой анорексии эта цель достаточно легко достижима, поскольку в течение всего времени лечения ребенок объективно находится в плохом физическом состоянии и требует настоящего медицинского ухода. Наша терапевтическая задача становится более трудной, когда физическое улучшение уже началось, но взаимодействие в системе мать-ребенок еще кажется нам слишком патогенным, чтобы можно было принять решение об окончании госпитализации ввиду риска психосоматической дезорганизации. 2. Сильно отличается от вышеописанного положение детей-жертв жестокого обращения. Я помню одну девочку, которая находилась в педиатрическом отделении больницы и в нашем дневном психиатрическом отделении почти год вследствие жестокого обращения, угрожавшего ее жизни, приведшего ее мать в тюрьму и к лишению родительских прав. Девочка, которой было немногим больше пяти лет, вышла из своего биологического маразма, пройдя тяжелое психопатологическое состояние, напоминавшее картину посттравматического психоза. Эта психопатологическая картина улучшилась лишь очень постепенно, в течение долгих месяцев, оставив после себя защиты истерического типа и тяжелые нарушения в надсегмент-ных элементах речи. В процессе этой долгой эволюции психопатологической симптоматики нетерпение педиатров не проявилось ни разу, и мы с ними смогли совместно провести всю весьма сложную работу по реабилитации девочки, принимая во внимание психопатологический, педагогический и социологический аспекты терапевтической ситуации. Я хочу подчеркнуть, что в данном случае, весьма вероятно, наши коллеги — специалисты по соматическим нарушениям — почувствовали себя вовлеченными в работу по исцелению, которая, собственно, и является основой их врачебного призвания. Однако надо уточнить, что фантазия о хорошей матери-исцелительнице часто является разделяющей чертой между педиатрами и психоаналитиками. В силу своей подго- товки последние психоаналитики имели возможность специально проработать и преодолеть фантазию об идеальном всемогущем сверхродителе, и здесь, как мне кажется, находится одна из возможных причин конфликтов между этими двумя дисциплинами. 3. Что касается подростковой психической анорексии, она явно ставит проблему влияния психопатологической структуры личности самих пациентов на способности педиатров и психиатров к взаимодействию и совместному принятию терапевтических решений, и поэтому я остановлюсь на этой проблеме. Некоторые подростковые психические анорексии, конечно, требуют полной психиатрической госпитализации, когда психотическая, истерическая или перверсная составляющие в структуре психопатологии слишком интенсивны, чтобы можно было переносить таких больных в педиатрической среде, даже временно. Когда же ситуация не такова, мы прибегаем в вышеописанных условиях к полной, но смешанной госпитализации, педиатрической (вечером и ночью) и психиатрической (днем). В период, когда наше дневное психиатрическое отделение еще не существовало, то есть до 1984 г., мы занимались подобными пациентами в рамках службы детской эндокринологии, работники которой, надо заметить, почувствовали, что их лишили определенной доли ответственности, когда появилась возможность предложить страдающим анорексией пациентам проводить день в нашем дневном отделении психиатрии. Без сомнения, педиатры испугались, что их работу свели к функции гостиницы или детского приюта, но в действительности они быстро заметили, что это не так, принимая во внимание важность активизации фантазий, которая происходит при приближении ночи, и важность совместной терапевтической работы, необходимой в связи с этим обстоятельством. Как бы то ни было, очевидно, что для некоторого числа подростков, как и для их семей, сам факт, что полная госпитализация является смешанной, а не чисто психиатрической, играет благоприятную роль, вот почему мы и прибегаем к этому решению как можно чаще. 423 Здесь нам снова приходится сталкиваться с нетерпением педиатров, которые не понимают, почему очень часто вес страдающего анорексией подростка набирается медленно и даже иногда на первых этапах госпитализации у такого больного ускоряется похудание. Подобно склонным к самоубийству подросткам, пациенты, страдающие анорексией, действительно воспринимаются педиатрическими группами как совсем особые пациенты в том смысле, что врачи часто считают их «несущими ответственность»- за собственные трудности со всеми вытекающими из этого отношения контртрансферентными агрессивными установками. Эта проблема представляет собой важную тему для общих размышлений педиатров и психиатров, но я хотел бы подчеркнуть другой ее аспект. Я хотел бы обратить внимание на влияние привлекательности и идентификационной неопределенности этих пациентов на сотрудничество между педиатрическими и психиатрическими терапевтическими группами и на принятие ими решений. Действительно, рассуждая схематически, можно понять, что педиатрическая группа представляет соматический центр, а психиатрическая группа — центр психики. Но на это первое различие между педиатрами и психиатрами накладываются и другие различия: педиатрическая группа может быть наделена определенной материнской ролью в силу своей кормящей функции; и обе группы могут быть наделены некоторой отцовской ролью из-за правил, которые они диктуют: прописывание психотропных препаратов педиатрической группой, определение рамок госпитализации психиатрической группой (изоляция, контракт о весе, разрешение на посещения родственников и выходы за пределы отделения). Конечно, всякий специалист признает одновременно материнскую ориентацию на опеку и отцовскую ориентацию на законотворчество, но в конечном счете при сотрудничестве между педиатрами и психиатрами по уходу за подростками, страдающими анорексией, эти функции часто распределяются вышеописанным образом. Как бы то ни было, одной из центральных проблем пациентов с психической анорексией является именно путаница на уровне первостепенных представлений и путаница в распознавании пространств, физических и психических. Принимая во внимание также привлекательность и даже очарование пациентов, страдающих анорексией (а именно такое впечатление они часто производят на лечащий персонал), можно наблюдать путаницу в ролях, являющуюся результатом самой природы данной психопатологии. Страдающий анорексией пациент обратится, например, к психиатрам с диетическими вопросами и к педиатрам, чтобы обсудить разрешение на посещения родственников. Филипп Жамме во Франции хорошо показал, как эта путаница ролей на уровне внешнего окружения в реальности указывает на глубокую неясность на уровне внутренних идентификационных ориентиров и, кроме того, на неразрывное слияние соматической идентификации с психической идентификацией. Для подростка, страдающего анорексией, его психическая жизнь часто сводится к построению графиков роста и веса тела, а его тело, отвергающее пищу, символизирует силу воли и иллюзию всемогущества (Jammet, 1984). Таким образом, чтобы не попасть в поставленную ловушку, педиатрические и психиатрические терапевтические группы обязаны сотрудничать настолько близко, насколько это возможно, чтобы каждый мог оставаться четко в своей терапевтической роли, причем совместные размышления и проработки позволят снизить риск раскола, которого также хотят добиться пациенты с анорексией. Анализ возможных конфликтов между терапевтическими группами может также представлять рабочий инструмент для лучшего понимания интимной природы внутрипсихических конфликтов пациентов, страдающих психической анорексией. Комментарии В заключение я ограничусь несколькими очень короткими комментариями. Отсутствие конфликтов не кажется мне идеалом для отношений между педиатрами и психиатрами или психоаналитиками. 425 Перефразируя высказывание Д. В. Винникотта, который говорил, что душевное здоровье — это не отсутствие симптомов, но способность признать и использовать самые безумные части своего Я (Winnicott, 1986), я охотно скажу, что идеальные отношения между педиатрами и психиатрами или психоаналитиками — это не отсутствие конфликтов, но способность признать их и пользоваться ими как отражением внутрипсихических трудностей пациентов, лечение которых ведется совместно. Они действительно совершенно особым образом проецируют на свое терапевтическое окружение всю гамму своих внутри-психических инстанций и собственную идентификационную неясность и, таким образом, побуждают нас экстериоризировать их разнообразную проблематику, выступая в качестве посредников. Если конфликты между терапевтическими группами не слишком остры и не осложнены другими аспектами, не имеющими отношения к пациентам, то своим проявлением они говорят нам о пациентах, и нам лишь остается уметь ими пользоваться. Конечно, когда я говорю о конфликтах, я имею в виду также простые расхождения, которые кажутся мне неизбежными и даже необходимыми в той мере, в которой педиатрическая и психиатрическая точки зрения совместно отражают все перемены в психосоматической интеграции, происходящей у ребенка. К вышеизложенному я могу только прибавить, что педиатры и психоаналитики могут, кроме того, войти в противоречие по особым темам: линейная причинность для педиатров и дополняющие серии для психоаналитиков; линейное время для педиатров и циркулярное время для психоаналитиков. Без сомнения, это только специфические поводы для расхождений, которые свидетельствуют о более основополагающем различии «сома—психика», о котором я только что упоминал. Чтобы сотрудничество между педиатрами и психоаналитиками могло быть полезным, т. е., повторю еще раз, чтобы необходимые расхождения говорили о пациентах и могли быть поучительными, необходимо, чтобы каждая сторона была готова на компромиссы: чтобы педиатры, с одной стороны, были согласны немного задуматься о корнях своего врачебного призвания и чтобы психиатры и психоаналитики, с другой стороны, согласились признать, что они работают, может быть, не столь- ко с первичными причинами психопатологических картин, сколько со значениями, которые эти картины могут принять впоследствии для отдельно взятого ребенка или его семьи в зависимости от индивидуальных или коллективных историй или фантазий. Именно так, на полпути, могут встретиться представители соответственно тела и психики, так тесно связанных в начале развития ребенка. Очевидно, для этого требуется, чтобы психиатры и психоаналитики больше не вели себя как загадочные и молчаливые «сфинксы», шествующие по медицинскому миру, защиты которого они таким поведением могут только усилить. Это также требует, чтобы педиатры сочли себя полноправными собеседниками, способными интересоваться также влиянием соматической патологии и новых биотехнологий на скрытые механизмы взаимодействия между ребенком и его окружением. Только такой ценой стратегии лечения могут быть разработаны совместно, и принятие общих терапевтических решений состоится без раскола и путаницы. Литература Cramer B. (1979) Sur quelques presupposes de 1'observation directe de l'enfant//Nouvelle Revue de Psychanalyse. 19 (Uenfant). 113-130. Cramer B., KreislerL. (1981) Sur les bases cliniques de la psychiatric du nourisson // Psychiatrie de 1'Enfant. XXIV. 223-263. HayezJ. Y. (1991) Le psychiatre a Phopital d'enfants. Somatisations et pedopsychiatrie de liaison. Paris: P.U.F., Coll. «Le fil rouge». JeammetP. (1984) Contrat et contraintes: dimension psychologique de I'hospitalisation dans le traitement de I'anorexie mentale // Psy-chotherapie Familiale. 29. 137-143. KreislerL. (1987) Le nouvel enfant du de sordre psyhosomatique. Toulouse: Privat. Coll. «Education et culture». WinnicottD. W. (1988) La nature humaine. Paris: Gallimard, Coll. «Con-naissance de PInconscient». 427 Эрве Бенаму пубертатный рвонанс между поколениями на примере попытки самоубийства девочки-подростка Доклад на франко-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 1996, май) Перевод с французского Г. М. Северской, научная редакция Н. К. Асановой Пубертат ребенка, растущего в семье, имеет отклики в психике родителей. Они вспоминают о своем собственном пубертате и чувствуют возрастание возбуждения, связанное, в частности, с реактивацией их эдипальной связи со своими собственными родителями. Это возрастание родительского возбуждения часто обостряет кризис жизненной среды, в которой осуществляется своего рода самооценка родителей относительно реализации их ранних нарциссических идеалов. Стремление к нарциссическо-му и эротическому удовлетворению у таких родителей создает своего рода второй подростковый возраст, зеркально отображающий подростковый возраст их ребенка. Если пубертатный кризис родителей происходил удовлетворительно, реактивация их внутренних конфликтов не мешает им позитивно идентифицироваться со своим ребенком и сопровождать его на этапе пубертатного созревания. Наоборот, если пубертат родителей был травматичным, пубертат ребенка вызывает у них патогенный избыток внутреннего возбуждения, который производит новый эффект — «рецидив» с приведением в действие различных защитных механизмов: вытеснения, отрицания, расщепления, подавления, проективной идентификации. Последний механизм размывает границы самости подростка и вовлекает его в родительскую проблематику, причем может вызывать у него различные психопатологические симптомы. Изгнание является еще одним способом патологической транзакции между родителями и подростком, и, если оно становится единственным способом, выбранным для разрешения внутрисемейной напряженности, вероятны побеги из дома и попытки самоубийства. История Коринны хорошо иллюстрирует это явление пубертатного патологического «резонанса»- между поколениями. Коринна в возрасте 12 лет была направлена ко мне больничным педиатром после пребывания в реанимационном блоке педиатрического отделения. Она была госпитализирована вследствие серьезной попытки самоубийства путем приема большой дозы центрального анальгетика. Первоначально Коринна и ее родители отрицают важность проблемы, желая забрать девочку из больницы. Реаниматоры добиваются через судью ее принудительного пребывания в больнице для проведения психологической диагностики. Параллельно начато социальное расследование ее семьи. Постепенно Коринне удается выразить депрессивные темы в беседе с психологом реанимационной службы. Психолог отмечает жалобы Коринны: девочка считает, что не может выполнить требования матери; Коринна очень тревожится и не желает возвращаться домой, она предпочитает быть помещенной в интернат по выходе из больницы. После своего перехода в педиатрическое отделение она начинает вновь отрицать какое-либо аффективное страдание. Такой образ действий оценивается педиатрами как следствие аффективного шантажа ее матери, которая боится, что ее лишат родительских прав на дочь и маленького сына, если Коринна все расскажет, в частности, психологу. Затем Коринна и ее родители становятся более сговорчивыми; они соглашаются на встречу со мной. Коринна — старшая дочь в семье из пяти детей. Две ее младшие сестры в возрасте пяти и девяти лет, а также трехмесячный брат живут в семье. Еще одна сестра, которой исполнилось 10 лет, помещена в медико-воспитательное учреждение. Мать не имеет профессии, отец — рабочий общественного транспорта. Сознательно Коринна не признает свою попытку самоубийства как таковую. Она связывает прием медикаментов с сильными болями в животе, от которых она страдала в течение недели и органическая причина которых не была установлена врачом. 428 429 Мать считает, что эти боли знаменуют наступление пубертата, поскольку сама она страдает от болей в животе во время менструаций; двоюродная сестра Коринны, которой 16 лет, тоже принимает лекарства от таких болей. Мать добавляет, что у нее не было менструаций до 16 лет, и говорит мне со слезами на глазах: «У меня была задержка в развитии... Я потеряла своего отца. Он умер, когда мне было 10 лет, и тогда меня поместили на воспитание в интернат, где меня семь с половиной лет учили читать и писать... Есть вещи, которые я не могу сказать при Коринне». Коринна быстро выходит из комнаты, и ее мать продолжает говорить мне: «Меня ненавидела вся моя семья; меня не хотели видеть рядом с моими сестрами и братьями. После пансиона я вернулась к матери и прожила с ней еще год. Затем я стала жить с мужчиной, работала на фабрике, была беременна Коринной от другого мужчины (не того, который является моим нынешним мужем). Он меня бил... Я ушла от него на шестом месяце беременности... Потом я вернулась домой, к матери... Ее там не было... Он все время был в больнице, в психиатрическом отделении... Мои сестры поместили Коринну к кормилице... Мне было 18 лет, я не могла высказать своего мнения». Затем мать добавляет, что она могла взять Коринну к себе только при условии, что выйдет замуж. В такой ситуации они и поженились с ее нынешнем мужем. Муж удочерил Коринну и принял ее к себе в дом в возрасте девяти месяцев. Во время беседы со мной мать выражает сильную депрессивную тревогу при мысли, что Коринна может узнать правду, которую все труднее и труднее скрывать. « Она такая, что не умеет держать язык за зубами...» Таким образом, есть риск раскрытия тайны. Мать оправдывает свое беспокойство примером уже упоминавшейся двоюродной сестры: эта девочка узнала от третьих лиц, что ее отец на самом деле не является ее настоящим отцом, и стала его ненавидеть. Наконец мать упоминает о своем страхе лишения родительских прав на Коринну. Она также говорит об атмосфере постоянной враждебности, которую чувствует в своей деревне. Анонимными телефонными звонками кто-то требует, чтобы она сказала правду дочери. Сказали даже, что лучше бы Коринна оказалась «в яме» (умерла). Во время беседы муж в основном остается молчаливым и сдержанным. Он, по-видимому, меньше, чем его супруга, опасается внезапной перемены отношения Коринны к нему Я вмешиваюсь, стараясь смягчить драматизм ситуации, высказывая поверхностные замечания относительно проблемы отцовства, давая понять, что открытие тайны мне кажется менее порождающим тревогу, чем ее дальнейшее сокрытие, поскольку Коринна в атмосфере тревоги и невысказанности, в которой она находится, может самостоятельно выстроить еще более подавляющие нереальные гипотезы... В эту минуту Коринна внезапно входит в комнату: она смотрит на мать, вытирающую слезы, и, сразу же начиная плакать, говорит: «Я не хочу оказаться на мамином месте». Я объясняю Коринне, что ее родители доверили мне некоторую информацию относительно нее, и они обязательно расскажут ей обо всем, когда будут готовы это сделать. Коринна соглашается с некоторым облегчением на продление своего пребывания в больнице, предписанное судьей. Назавтра я принимаю Коринну наедине. Она спонтанно выражает свою пубертатную озабоченность. Она говорит мне: «Я слишком мала, чтобы иметь менструации, лучше, чтобы они у меня начались в шестнадцать лет, как у мамы». Она хватает лист бумаги с моего стола и рисует голову кота серого цвета, начиная с больших ушей. Изобразив глаз, затем закрытый рот, она останавливается и молчит. Я обращаю ее внимание на то, что у кота нет тела, что побуждает ее сказать, что она не умеет рисовать тело. Наконец ей это удается, по моим подсказкам. На мой вопрос, как зовут кота, она отвечает: «Микки... Я не знаю, как это пишется»,— и пишет «Микель» рядом с ухом кота. Я читаю вслух это имя и спрашиваю, кого в ее семье зовут Мишель. «Моего отца»,— отвечает она. Затем она выражает желание вновь увидеть своего маленького брата, чтобы позаниматься с ним, как это учит делать ее мать. Наконец, Коринна говорит мне о своем дне рождения через два дня после ее попытки самоубийства. Я снова встречаюсь с Коринной через двенадцать дней, после ее временного пребывания в семье. Родители присутствуют при нашей встрече, и мать спешит объявить мне с видимым облегчением: «Мы ей сказали». Потом Коринна рассказывает о своих выходных, она говорит: «Я была дома, как раньше, мы были с моим маленьким братом, я с ним занималась, я его 431 целовала каждые пять минут». Мать нашла, что ее дочь «такая же, как всегда... иногда немножко скандалит». Когда Коринна вспоминает о своем недавнем приступе раздражения в клинике, она объясняет мне, что врач-практикант, мужчина, с которым она каждый день здоровалась, сегодня ей не ответил. После предыдущей консультации мать была госпитализирована с рецидивом кожного заболевания, у отца, все такого же неразговорчивого, случился приступ грыжи межпозвонковых дисков. Коринна остается в педиатрическом отделении, где с ней, по словам медсестер, происходит «истерический припадок»: она кричит, катается по полу, потому что мальчик вошел в ванную комнату и увидел ее там голой. В следующей беседе, незадолго до выписки Коринны из больницы, доминирует тема начинающегося осознания матерью возможной связи между ее собственными пубертатными трудностями и проблемами ее дочери. Мать в пубертатном возрасте пережила смерть горячо любимого отца, дочери пришлось столкнуться с раскрытием существования биологического отца, исчезнувшего по-иному. Другой отец Коринны чувствует себя лучше, он почти оправился от своего ишиаса и слушает вместе с дочерью реплики, которыми обменивается мать со мной и, по моей просьбе, выражает свое впечатление, что на самом деле ничего не изменилось в его отношениях с Коринной. У него более непринужденный вид, он даже проявляет некоторое чувство юмора. Мы расстаемся, подчеркивая важность консультации специалиста по месту их жительства, в провинции. В последний раз я снова встречаюсь с Коринной и ее матерью в следующем месяце. У девочки только что была менструация, без болей в животе, но она беспокоится о том, что менструация прекратилась уже через день после начала. Коринна с удовольствием подробно рассказывает о своей аффективной связи с отцом: он дарит ей ручки, тетради; она задает ему вопросы, и он ей объясняет, например, как деревья вырастают из фруктовых косточек: они вместе выращивают растения из зерен для птиц. Но при этом Коринна один раз подумала, когда шла за покупками, что незнакомая женщина следит за ней на улице. Мать развила эту тему, утверждая, что соседи на нее странно смотрят по той причине, как она думает, что столько социальных работников пристают к ней в отношении ее детей. Имело место лишь несколько консультаций в ближайшем к ним психотерапевтическом центре из-за пассивного сопротивления матери и симптоматического улучшения состояния Коринны. Через шесть месяцев я связался с работницей социальной помощи, которая известила меня о скорее позитивном развитии ситуации, хоть мать и избегала, насколько могла, вмешательства социальных служб. Успеваемость Коринны в школе была удовлетворительной. Судья закрыл дело через год после попытки самоубийства. Четыре года спустя работники социальной помощи нашли, что с Коринной все обстоит благополучно, она учится, готовясь к сдаче экзаменов на получение сертификата профессиональной подготовки в области ресторанного обслуживания. |
Похожие:
 | Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу / Пер с франц. — М.:... | | ... |
| В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича | | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны |
| В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича | | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича |
 | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны | | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича |
| История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7 | | Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью.... |