Скачать 6.4 Mb.
|
5.2. Психические нарушения подростка часто означают перелом и свидетельствуют о возможности начала традиционного психоза. При этом необходима сдержанность; нельзя сразу же прибегать к агрессивной химиотерапии, к которой приговорены пациенты, страдающие шизофренией: кризис подросткового возраста определенно реален; часто в нем проявляется экзистенциальная депрессия, которая требует, помимо назначения антидепрессантов, осторожного психотерапевтического подхода. 6. Подросток в постиндустриальном обществе В наших постиндустриальных обществах подросток, подверженный одновременно и растущей зависимости, обусловленной сложными техническими формированиями, и требованиям общества потребления, требует «всего и тотчас» («Here and now»11). Эти требования принимаются родителями, которые, получая удовольствие через сексуальные приключения своих детей, контридентифицируются с ними и не решаются принять на себя родительские требования.
!' По-английски в тексте.— Прим. Н. К. Асановой. К этой же категории следует отнести тяжелую подростковую зависимость от токсических веществ, как узаконенных (например, алкоголь и табак), так и незаконных, причем последняя зависимость в настоящее время осложняется СПИДом (применение героина и кокаина). 6.3. Следует напомнить еще о продлении в настоящее время границ подросткового возраста, продолжительность которого стремится к бесконечности. 7. Насилие Кроме того, что происходит на международном уровне и что нас, естественно, беспокоит, теперь известна важность сексуальных злоупотреблений детьми, особенно семейных инцесту-озных форм, которые слишком долго скрывались, а также плохого обращения с ребенком и преступной небрежности по отношению к нему. 8. Несколько заключительных замечаний Психопатологический подход к ребенку и подростку, сложность которого мы только что показали, не освобождает нас от необходимости учитывать современную эволюцию в смежных областях нейробиологических наук. 8.1. Прогресс в нейропсихологии и генетике нельзя отрицать; необходимо должным образом оценить их значение, в том числе прогностическое. Но это не вынуждает нас придерживаться мнения, что психическая жизнь человека определяется действием его мозга. Правда, чтобы избежать всякой дискуссии по поводу «древа жизни» больных детей, некоторые родители используют понятие инвалидности, что означает для них: «Психиатры, прочь, наш ребенок инвалид и страдает генетически обусловленными неврологическими нарушениями. Ему нужно специальное воспитание, чтобы он научился реадаптироваться». Эти родители искажают смысл слова «инвалидность»-, которое описывает неполноценность, связанную с болезнью 389 и/или увечьем12. Мы должны не соглашаться с ними, а скорее научиться сотрудничать с родителями, которым мы объявляем о существовании этих серьезных нарушений.
12 Французская классификация психических расстройств у детей и под ростков предлагает дополнение о типах инвалидности, сопровождаю щей психические нарушения. 13 По-английски в тексте.— Прим. Н. К. Асановой. ы Этот процесс, связанный с изучением развития нарциссизма, будет подробнее изучен в связи с психопатологией младенца. чатком» («импринтингом») или требованием специфической ситуации в рамках интеракций. Например, прижимание младенца к материнской груди и «рутинг- рефлекс» (активный поиск соска) приводятся в действие ситуацией нахождения в «примитивной материнской полости», в которой новорожденный чувствителен к знаниям, уже приобретенным им в качестве зародыша (знание голоса матери, ее сердечных ритмов и, с первых часов внематочной жизни, ее специфического запаха). Отсюда следует важность оценки типа привязанности, который может быть «безопасным» или «тревожным? (М. Ainsworth), и его возможной передачи (М. Маш). Классификация психических нарушений у ребенка или подростка 1. Онаможет быть только многоосевой. Уже в 1968 г. мы показали, что классификация психических расстройств у детей и подростков должна быть -«стандартной» и опираться на «собранные данные наблюдения». Но необходимо, чтобы она описывала не только симптомы, как это делает DSM-IV, но также и предполагаемые структурные констелляции, не упуская этиологические и, по возможности, причинные и даже прогностические факторы, а также данные, касающиеся возможных отдельных психических отставаний, по крайней мере, очевидных или принадлежащих к признанной этиологической форме (Lebovici, Sadoun, 1968). 2. Этому совету не последовали, и DSM-IV показывает лишь симптомы, что способствует распространению понятия морбидности» (сочетанной болезненности), например, когда используемые шкалы выявляют вполне очевидное сочетание депрессии и тревожности. Опасно, что этот элементарный диагноз может привести к механическому назначению лекарств, показанных для облегчения данных симптомов. Более того, эти шкалы могут быть использованы неспециалистами и привести к необдуманной и неприемлемой ^первичной врачебной помощи». 391 Поэтому мы предлагаем транснозографический подход.
Анкет Фрежавилль расстройства поведения ребенка, их классификация и понимание Доклад на франка-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 1996, май) Перевод с французского Г. М. Северской, научная редакция Н. К. Асановой Дети более охотно, чем взрослые, выражают себя в поведении, и о расстройствах поведения детей следует говорить с осторожностью, особенно при обнаружении синдромов, основанных на чрезмерной склонности к определенным типам поведения или на проявлении качественно ненормальных форм поведения. Если расстройства поведения ребенка описываются исходя из обозначения в педопсихиатрии, такое описание никогда не свободно от этиологических предубеждений. Здесь можно обнаружить три главные теории, которые, впрочем, не исключают друг друга: биологическая, психогенетическая и социогенетическая. Биологические расстройства считаются конституциональными или приобретенными, органическими или функциональными. Социогенетические (или средовые) теории совпадают с психогенетическими гипотезами относительно интериоризации прошлых патологических связей. Что касается психогенеза, он не исключает возможности соматических, а значит, биологических последствий, что еще не свидетельствует об их необратимости. Описание специфической личности ребенка, характеризующейся в первую очередь поведенческой симптоматикой, представляется нам слишком узким подходом, оставляющим в тени множественность и сложность латентных внутрипсихиче-ских расстройств, приводящим к терапевтическим подходам, направленным на симптом и не принимающим во внимание скрытую патологию. 393 Мы рассмотрим сначала, каким образом расстройства поведения описываются в двух различных классификациях. • Классификация OMS, так называемая СIМ-10 (Classification Internationale des Maladies, Международная классификация болезней 10-го пересмотра2; американская аббревиатура ICD-10 — International Classification Disease), в которой глава V, или Р, касается психических болезней; эта классификация очень близка к американской классификации DSM-IV(4-е издание «Диагностического и статистического руководства психических расстройств»), с которой мы се сравним. Классификация INSERM (Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale - Национальный институт здоровья и медицинских исследований) — французская классификация, относящаяся сугубо к психопатологии детства и подросткового возраста. Обсудим эти классификации исходя из нашего опыта психиатра-психоаналитика, специализирующегося в течение более 20 лет на лечении расстройств поведения у детей. КЛАССИФИКАЦИИ I. Расстройства поведения в свете международной классификации CIM-10 (МКБ-10), как и DSM-IV, представляет собой классификацию в первую очередь симптоматическую и описательную; ее составители стремились избежать выражения в 1 OMS (Organisation Mondiale de la Sante)Всемирная организация здра воохранения (ВОЗ).— Прим. Н. К. Лсановой. 2 См. русский перевод: Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих рас стройств. СПб., 1994.— Прим. Н. К.Асановой. ней всякой концептуальной или этиологической позиции, чтобы классификация была доступна для практиков любого направления. Однако необходимая группировка симптомов по категориям и рубрикам не может исключить определенной предвзятости, которая свидетельствует о некоторой тенденциозности, связанной с симптомом и с соответствующими терапевтическими последствиями. CIM-10 (МКБ-10) включает 10 крупных категорий. За категорией «Расстройства психологического развития» (F80— Р89) следует категория «Расстройства поведения и эмоциональные расстройства, обычно появляющиеся в детстве и подростковом возрасте» (F90-Р98), которая содержит несколько разнородных рубрик. Сначала мы кратко изложим две первые рубрики, не всегда различавшиеся,— два вида расстройств поведения, которые часто сочетаются. «Втеркинетические расстройства» (А90) Они сочетают нарушения внимания и расстройства двигательной активности с возможным преобладанием первых или вторых. Диагноз может быть поставлен только в том случае, если расстройства, типичные для ребенка, наблюдаются в течение более шести месяцев и проявляются повсеместно (как дома, так и в школе). Расстройства внимания проявляются в забывчивости, от-влекаемости, трудностях при непрерывном занятии одной и той же деятельностью, в школьной работе, а также во всех играх, кроме неорганизованных. Гиперактивность означает нестабильность, двигательное возбуждение, часто шумное и беспорядочное, продолжающееся в ситуациях, где требуется спокойствие. Обычны импульсивность, плохая переносимость ожидания, тишины и потребность привлекать к себе внимание. Эти симптомы часто сопровождаются трудностями во взаимоотношениях и школьными проблемами. Они могут быть причислены к расстройствам поведения. 395 «Расстройства поведениям (F91) Чаще они встречаются у мальчиков, чем у девочек, и «характеризуются совокупностью диссоциальных, агрессивных или вызывающих типов поведения, повторяющихся и постоянных*. Нередко они сопровождаются гиперактивностью. Часто отмечаются и нарушения психосоциальной среды. Возможно их эволютивное развитие к «диссоциальной личности». К таким типам поведения относятся;
Хотя эти симптомы и кажутся проявлениями агрессивности, направленной против окружающих и их прав, а также по отношению к обществу с его нормами, оговорка относительно предполагаемых намерений представляется нам необходимой. Это особенно относится к ребенку, чьи поступки выражают сложные мотивации, часто противоречивые и в значительной степени бессознательные. Как и для «гиперкинетических расстройств», диагноз может быть поставлен лишь в том случае, если симптомы проявляются часто и длительно (более шести месяцев). Классификация CIM-10 (МКБ-10) в рамках категории «Расстройства поведения» разграничивает детей, сохранивших хорошие отношения со сверстниками («социализированный тип» Р91-2), и детей, которые не смогли их сохранить («несоциализированный тип» F91-1). Кроме того, она включает подкатегорию: «Оппозиционное расстройство с провокацией» (F91-3), представляющую менее серьезную форму «Расстройств поведения», более часто встречающуюся у детей в возрасте до 10 лет. Различие основано на выделении провоцирующего намерения, а не жестокого или деструктивного, причем «провокация» может быть поставлена под вопрос. Что касается возможного развития «Оппозиционного расстройства с провокацией» в «Расстройства поведения», то оно, по нашему мнению, зависит от действующих внутренних конфликтов. Наконец, в том же плане, что и «Гиперкинетические расстройства» и «Расстройства поведения», СIМ-10 (МКБ-10) выделяет ^Смешанные расстройства поведения и эмоций» (Р92), при которых агрессивные поступки диссоциального или провоцирующего типа сочетаются с эмоциональными расстройствами, свойственными детскому возрасту (F93, см. далее), с расстройствами настроения (особенно депрессией) или невротическими аффектами (тревожность, фобии). Подчеркнем важность введения вышеупомянутой категории (F92) сопряженных расстройств поведения и эмоций. Такое сочетание, без сомнения, постоянно проявляется на уровне бессознательного и фундаментально с психопатологической точки зрения. Затем описываются «Эмоциональные расстройства, появляющиеся исключительно в детстве» (F93). Они присоединяются к некоторым невротическим расстройствам. Мы выделяем их, исходя из частого, с нашей точки зрения, сочетания с расстройствами поведения. Они включают несколько вариантов нарушений:
397 Следующая категория — «Расстройства социального функционирования, начинающиеся исключительно в детстве или в подростковом возрастем (F94) — выделяет в основном две категории, соотнесенные с определенной психогенетической этиологией:
Следует добавить, что СIМ-10 (МКБ-10) далее описывает «Тики» (F95) и, наконец, «Другие нарушения поведения и эмоциональные расстройства, обычно появляющиеся в детстве или в подростковом возрасте»- (Р98) как весьма разнородную рубрику, в которой фигурируют:
Как мы упомянули выше, одна из десяти крупных категорий CIM-10 (МКБ-10), наряду с «Нарушениями поведения и эмоциональными расстройствами, обычно появляющимися в детстве или в подростковом возрасте» (которая только что была описана), озаглавлена «Расстройства психологического развития» (F80-89), где перечислены: ~ «специфические расстройства развития речи и языка» (F80);
расстройства развития» (F84); е последней категории фигурируют различные варианты аутизма. Мы рассматриваем эти «специфические расстройства» (речи, приобретения школьных навыков и двигательной активности), которые очень часто сочетаются с расстройствами поведения, как симптомы (означающие психическое страдание), смысл которых должен быть выяснен, а не как болезненные образования, означающие расстройства «психологического развития», которые должны оставлять необратимые следы. Сравнение СIМ-10 (МКБ-10) с часто употребляемой DSM-IV показывает, что американская классификация еще дальше заходит в отношении предубежденного перечисления симптомов, максимально остерегаясь любого обобщения. Так, расстройства, касающиеся педопсихиатрии, собраны в одну крупную категорию под названием: «Расстройства, обычно появляющиеся в раннем и позднем детстве или в подростковом возрасте». В ней фигурируют 10 подрубрик:
Все эти расстройства поставлены на один уровень. Нет параллельной рубрики, которая позволила бы учесть и отметить глубинное психическое функционирование; можно прибегнуть только к общим категориям, используемым для взрослых (в которых, впрочем, упоминаются психозы, но не 399 неврозы как таковые, поскольку даются только симптомы, в основном «тревожные расстройства»). И можно понять, наблюдая это предвзятое перечисление, попытку превратить симптом в синдром. Вышеупомянутая категория ^Недостаток внимания и неупорядоченное поведение» описывает расстройства поведения. Она включает: - «ADHD» (Attention Deficit / Hyperactivity Disorder — недостаток внимания / гиперактивность), что соответствует «гиперкинетическим расстройствам» в CIM- 10 (МКБ- 10). Существуют три подкатегории в зависимости от того, проявляются ли расстройства внимания и гиперактивность в равной степени или преобладает что-то одно.
Сочетания между расстройствами поведения и эмоциональными особенностями вовсе не упоминаются. |
Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу / Пер с франц. — М.:... | ... | ||
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны | ||
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича | ||
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича | ||
История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7 | Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью.... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |