Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского


НазваниеИздание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского
страница30/41
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   41

5.2. Психические нарушения подростка часто означают перелом и свидетельствуют о возможности начала традиционного психо­за. При этом необходима сдержанность; нельзя сразу же прибе­гать к агрессивной химиотерапии, к которой приговорены паци­енты, страдающие шизофренией: кризис подросткового возраста определенно реален; часто в нем проявляется экзистенциальная депрессия, которая требует, помимо назначения антидепрессан­тов, осторожного психотерапевтического подхода.

6. Подросток в постиндустриальном обществе

В наших постиндустриальных обществах подросток, подвер­женный одновременно и растущей зависимости, обусловлен­ной сложными техническими формированиями, и требовани­ям общества потребления, требует «всего и тотчас» («Here and now»11). Эти требования принимаются родителями, которые, получая удовольствие через сексуальные приключения своих детей, контридентифицируются с ними и не решаются при­нять на себя родительские требования.

  1. Отсюда новая психическая патология, которая может вы­
    ражаться в насилии, особенно если она организована (здесь
    можно напомнить о подростковых группировках, запертых в
    гетто окраин крупных городов).

  2. Проявления насилия могут выражаться депрессией в «но­
    вых формах патологических расстройств» у детей и у подрост­
    ков: нарушения пищевого поведения, в первую очередь присту­
    пы булимии, с анорексией или без нее; мысли о самоубийстве,
    которые никогда не проявляются ясно, но поверяются доста­
    точно понимающим людям под видом усталости, бессонницы.
    Попытки самоубийства детей и подростков — это настоящий
    сигнал бедствия. При повторении они часто ведут к смерти, а
    иногда могут принимать вид стремления подростка к риску в
    спортивных занятиях.

!' По-английски в тексте.— Прим. Н. К. Асановой.

К этой же категории следует отнести тяжелую подростковую зависимость от токсических веществ, как узаконенных (напри­мер, алкоголь и табак), так и незаконных, причем последняя за­висимость в настоящее время осложняется СПИДом (примене­ние героина и кокаина).

6.3. Следует напомнить еще о продлении в настоящее время границ подросткового возраста, продолжительность которого стремится к бесконечности.

7. Насилие

Кроме того, что происходит на международном уровне и что нас, естественно, беспокоит, теперь известна важность сексу­альных злоупотреблений детьми, особенно семейных инцесту-озных форм, которые слишком долго скрывались, а также пло­хого обращения с ребенком и преступной небрежности по отношению к нему.

8. Несколько заключительных замечаний

Психопатологический подход к ребенку и подростку, слож­ность которого мы только что показали, не освобождает нас от необходимости учитывать современную эволюцию в смежных областях нейробиологических наук.

8.1. Прогресс в нейропсихологии и генетике нельзя отрицать; необходимо должным образом оценить их значение, в том чис­ле прогностическое. Но это не вынуждает нас придерживаться мнения, что психическая жизнь человека определяется действи­ем его мозга. Правда, чтобы избежать всякой дискуссии по по­воду «древа жизни» больных детей, некоторые родители исполь­зуют понятие инвалидности, что означает для них: «Психиатры, прочь, наш ребенок инвалид и страдает генетически обусловлен­ными неврологическими нарушениями. Ему нужно специальное воспитание, чтобы он научился реадаптироваться».

Эти родители искажают смысл слова «инвалидность»-, которое описывает неполноценность, связанную с болезнью

389





и/или увечьем12. Мы должны не соглашаться с ними, а скорее научиться сотрудничать с родителями, которым мы объявля­ем о существовании этих серьезных нарушений.

  1. Впрочем, надо признать, что нарушения дисгармонической
    природы говорят о других состояниях, кроме детского невро­
    за, отсутствие которого как раз составляет ориентир, наводя­
    щий на мысль о психотической структуре.

  2. В настоящее время в нейронауках существует тенденция
    предлагать парадигму отсутствия доступа к символической мыс­
    ли у психически больных детей. Оказывается, «метатеориярас­
    судка» («Theory of mind»)13 настаивает на том, что страдающий
    психозом ребенок не может придавать смысл определенным на­
    мерениям своим родителям, на что способен уже младенец в
    первой трети первого года жизни: например, руки матери - все­
    го лишь захват, помогающий ей брать предметы. Таким образом,
    психоз предстает как нарушение интерсубъективности, что ста­
    вит проблему процесса субъективациии; здесь, таким образом,
    находится точка возможного «совпадения» между аналитичес­
    ким подходом и нейропсихологическими исследованиями.

  3. Важность, которая в настоящее время придается теории
    Дж. Боулби, применившего к человеку этологические наблюде­
    ния за развитием привязанности у детенышей животных к их ро­
    дителям, заставила пересмотреть данные теории Фрейда о рож­
    дении наделенного значением психического объекта
    в результате
    сепарации в диаде мать-ребенок. Этот новый теоретический
    подход опирается также на констатацию того факта, что перво­
    начальные программы поведения приводятся в действие «отпе-

12 Французская классификация психических расстройств у детей и под­
ростков предлагает дополнение о типах инвалидности, сопровождаю­
щей психические нарушения.

13 По-английски в тексте.— Прим. Н. К. Асановой.

ы Этот процесс, связанный с изучением развития нарциссизма, будет подробнее изучен в связи с психопатологией младенца.

чатком» («импринтингом») или требованием специфической ситуации в рамках интеракций. Например, прижимание младен­ца к материнской груди и «рутинг- рефлекс» (активный поиск соска) приводятся в действие ситуацией нахождения в «прими­тивной материнской полости», в которой новорожденный чув­ствителен к знаниям, уже приобретенным им в качестве зароды­ша (знание голоса матери, ее сердечных ритмов и, с первых часов внематочной жизни, ее специфического запаха).

Отсюда следует важность оценки типа привязанности, ко­торый может быть «безопасным» или «тревожным? (М. Ainsworth), и его возможной передачи (М. Маш).

Классификация психических нарушений у ребенка или подростка

1. Онаможет быть только многоосевой. Уже в 1968 г. мы пока­зали, что классификация психических расстройств у детей и подростков должна быть -«стандартной» и опираться на «со­бранные данные наблюдения». Но необходимо, чтобы она опи­сывала не только симптомы, как это делает DSM-IV, но также и предполагаемые структурные констелляции, не упуская эти­ологические и, по возможности, причинные и даже прогности­ческие факторы, а также данные, касающиеся возможных от­дельных психических отставаний, по крайней мере, очевидных или принадлежащих к признанной этиологической форме (Lebovici, Sadoun, 1968).

2. Этому совету не последовали, и DSM-IV показывает лишь симптомы, что способствует распространению понятия морбидности» (сочетанной болезненности), например, когда используемые шкалы выявляют вполне очевидное сочетание депрессии и тревожности.

Опасно, что этот элементарный диагноз может привести к механическому назначению лекарств, показанных для облегче­ния данных симптомов.

Более того, эти шкалы могут быть использованы неспециа­листами и привести к необдуманной и неприемлемой ^первич­ной врачебной помощи».

391





Поэтому мы предлагаем транснозографический подход.

  • Горизонтальная ось: выявление скрытых за наблюдаемыми
    или выявленными психопатологическими симптомами воз­
    можных структурных организаций, их эволютивного потен­
    циала, нейропсихологического сопровождения, их прогности­
    ческой ценности.

  • Вертикальная ось: с генетическими исследованиями и изу­
    чением родословной; с изучением «древа жизни» — с точки зре­
    ния передачи между поколениями.

Анкет Фрежавилль

расстройства поведения ребенка, их классификация и понимание

Доклад на франка-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 1996, май)

Перевод с французского Г. М. Северской, научная редакция Н. К. Асановой

Дети более охотно, чем взрослые, выражают себя в поведе­нии, и о расстройствах поведения детей следует говорить с осторожностью, особенно при обнаружении синдромов, осно­ванных на чрезмерной склонности к определенным типам по­ведения или на проявлении качественно ненормальных форм поведения. Если расстройства поведения ребенка описывают­ся исходя из обозначения в педопсихиатрии, такое описание никогда не свободно от этиологических предубеждений. Здесь можно обнаружить три главные теории, которые, впрочем, не исключают друг друга: биологическая, психогенетическая и социогенетическая. Биологические расстройства считаются конституциональными или приобретенными, органическими или функциональными. Социогенетические (или средовые) теории совпадают с психогенетическими гипотезами относи­тельно интериоризации прошлых патологических связей. Что касается психогенеза, он не исключает возможности сомати­ческих, а значит, биологических последствий, что еще не сви­детельствует об их необратимости.

Описание специфической личности ребенка, характеризу­ющейся в первую очередь поведенческой симптоматикой, представляется нам слишком узким подходом, оставляющим в тени множественность и сложность латентных внутрипсихиче-ских расстройств, приводящим к терапевтическим подходам, направленным на симптом и не принимающим во внимание скрытую патологию.

393

Мы рассмотрим сначала, каким образом расстройства по­ведения описываются в двух различных классификациях.

• Классификация OMS, так называемая СIМ-10 (Classification Internationale des Maladies, Международная классификация болезней 10-го пересмотра2; американская аббревиатура ICD-10 — International Classification Disease), в которой гла­ва V, или Р, касается психических болезней; эта классифика­ция очень близка к американской классификации DSM-IV(4-е издание «Диагностического и статистического руковод­ства психических расстройств»), с которой мы се сравним. Классификация INSERM (Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale - Национальный институт здоровья и ме­дицинских исследований) — французская классификация, от­носящаяся сугубо к психопатологии детства и подросткового возраста.

Обсудим эти классификации исходя из нашего опыта пси­хиатра-психоаналитика, специализирующегося в течение бо­лее 20 лет на лечении расстройств поведения у детей.

КЛАССИФИКАЦИИ

I. Расстройства поведения в свете международной классификации

CIM-10 (МКБ-10), как и DSM-IV, представляет собой клас­сификацию в первую очередь симптоматическую и описа­тельную; ее составители стремились избежать выражения в

1 OMS (Organisation Mondiale de la Sante)Всемирная организация здра­
воохранения (ВОЗ).— Прим. Н. К. Лсановой.

2 См. русский перевод: Международная классификация болезней
(10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих рас­
стройств. СПб., 1994.— Прим. Н. К.Асановой.

ней всякой концептуальной или этиологической позиции, чтобы классификация была доступна для практиков любого направления. Однако необходимая группировка симптомов по категориям и рубрикам не может исключить определенной предвзятости, которая свидетельствует о некоторой тенден­циозности, связанной с симптомом и с соответствующими терапевтическими последствиями.

CIM-10 (МКБ-10) включает 10 крупных категорий. За ка­тегорией «Расстройства психологического развития» (F80— Р89) следует категория «Расстройства поведения и эмоцио­нальные расстройства, обычно появляющиеся в детстве и подростковом возрасте» (F90-Р98), которая содержит не­сколько разнородных рубрик.

Сначала мы кратко изложим две первые рубрики, не всегда различавшиеся,— два вида расстройств поведения, которые часто сочетаются.

«Втеркинетические расстройства» (А90)

Они сочетают нарушения внимания и расстройства двига­тельной активности с возможным преобладанием первых или вторых. Диагноз может быть поставлен только в том случае, если расстройства, типичные для ребенка, наблюдаются в те­чение более шести месяцев и проявляются повсеместно (как дома, так и в школе).

Расстройства внимания проявляются в забывчивости, от-влекаемости, трудностях при непрерывном занятии одной и той же деятельностью, в школьной работе, а также во всех иг­рах, кроме неорганизованных.

Гиперактивность означает нестабильность, двигательное возбуждение, часто шумное и беспорядочное, продолжающее­ся в ситуациях, где требуется спокойствие.

Обычны импульсивность, плохая переносимость ожида­ния, тишины и потребность привлекать к себе внимание.

Эти симптомы часто сопровождаются трудностями во вза­имоотношениях и школьными проблемами. Они могут быть причислены к расстройствам поведения.

395





«Расстройства поведениям (F91)

Чаще они встречаются у мальчиков, чем у девочек, и «ха­рактеризуются совокупностью диссоциальных, агрессивных или вызывающих типов поведения, повторяющихся и постоян­ных*. Нередко они сопровождаются гиперактивностью. Часто отмечаются и нарушения психосоциальной среды. Возможно их эволютивное развитие к «диссоциальной личности».

К таким типам поведения относятся;

  • очевидные проявления непослушания и активного протеста
    по отношению к взрослым;

  • выраженные проявления дерзости, грубости и приступы гнева;

  • подозрительность со склонностью обвинять других;

  • склонность противоречить другим;

  • склонность к дракам;

  • разрушение чужого имущества;

  • крупные или повторяющиеся кражи с проявлениями насилия
    или без них;

  • ложь с намеренным желанием обманывать;

  • повторяющиеся или длительные уходы из дома;

  • сексуальная активность с принуждением других.

Хотя эти симптомы и кажутся проявлениями агрессивнос­ти, направленной против окружающих и их прав, а также по отношению к обществу с его нормами, оговорка относительно предполагаемых намерений представляется нам необходимой. Это особенно относится к ребенку, чьи поступки выражают сложные мотивации, часто противоречивые и в значительной степени бессознательные.

Как и для «гиперкинетических расстройств», диагноз мо­жет быть поставлен лишь в том случае, если симптомы прояв­ляются часто и длительно (более шести месяцев).

Классификация CIM-10 (МКБ-10) в рамках категории «Рас­стройства поведения» разграничивает детей, сохранивших хоро­шие отношения со сверстниками («социализированный тип» Р91-2), и детей, которые не смогли их сохранить («несоциали­зированный тип» F91-1). Кроме того, она включает подкатего­рию: «Оппозиционное расстройство с провокацией» (F91-3),

представляющую менее серьезную форму «Расстройств поведе­ния», более часто встречающуюся у детей в возрасте до 10 лет. Различие основано на выделении провоцирующего намерения, а не жестокого или деструктивного, причем «провокация» мо­жет быть поставлена под вопрос. Что касается возможного раз­вития «Оппозиционного расстройства с провокацией» в «Расст­ройства поведения», то оно, по нашему мнению, зависит от действующих внутренних конфликтов.

Наконец, в том же плане, что и «Гиперкинетические рас­стройства» и «Расстройства поведения», СIМ-10 (МКБ-10) выделяет ^Смешанные расстройства поведения и эмоций» (Р92), при которых агрессивные поступки диссоциального или провоцирующего типа сочетаются с эмоциональными расст­ройствами, свойственными детскому возрасту (F93, см. далее), с расстройствами настроения (особенно депрессией) или не­вротическими аффектами (тревожность, фобии). Подчеркнем важность введения вышеупомянутой категории (F92) сопря­женных расстройств поведения и эмоций. Такое сочетание, без сомнения, постоянно проявляется на уровне бессознательного и фундаментально с психопатологической точки зрения.

Затем описываются «Эмоциональные расстройства, появ­ляющиеся исключительно в детстве» (F93). Они присоединя­ются к некоторым невротическим расстройствам. Мы выделя­ем их, исходя из частого, с нашей точки зрения, сочетания с расстройствами поведения. Они включают несколько вариан­тов нарушений:

  • «сепарационная тревога детского возраста», которая может
    быть чрезмерной, а главное — ненормально долго продолжать­
    ся, выражаясь в неспособности переносить одиночество, спать,
    ходить в школу, в боязни несчастного случая;

  • зтревожно-фобическое расстройство детского возрастав со
    страхом некоторых ситуаций, например, агорафобия;

  • «Детская социальная тревожность» с усилением или неис­
    чезновением страха чужих людей и новых ситуаций, сказы­
    вающегося на социальной деятельности;

  • 4 Сиблииговое соперничество», избыточное, с возможными ре­
    грессивными расстройствами.

397


Следующая категория — «Расстройства социального функ­ционирования, начинающиеся исключительно в детстве или в подростковом возрастем (F94) — выделяет в основном две ка­тегории, соотнесенные с определенной психогенетической эти­ологией:

  • «реактивное расстройство привязанности детского возрас­
    та», свидетельствующее о недостаточном уходе и даже пло­
    хом обращении;

  • «расстройство привязанности детского возраста с дезинги-
    бицией», которое выражается в неизбиратсльных аффектив­
    ных требованиях, ауто- и гетероагрессивных поступках, эмо­
    циональной лабильности и заставляет думать о прерывании
    заботы о ребенке в прошлом.

Следует добавить, что СIМ-10 (МКБ-10) далее описывает «Тики» (F95) и, наконец, «Другие нарушения поведения и эмо­циональные расстройства, обычно появляющиеся в детстве или в подростковом возрасте»- (Р98) как весьма разнородную руб­рику, в которой фигурируют:

  • расстройства пищевого поведения;

  • расстройства выделительного поведения (энурез, энкопрез);

  • различные расстройства, такие, как стереотипные движения,
    заикание.

Как мы упомянули выше, одна из десяти крупных катего­рий CIM-10 (МКБ-10), наряду с «Нарушениями поведения и эмоциональными расстройствами, обычно появляющимися в детстве или в подростковом возрасте» (которая только что была описана), озаглавлена «Расстройства психологического развития» (F80-89), где перечислены:

~ «специфические расстройства развития речи и языка» (F80);

  • «специфические расстройства приобретения школьных навы­
    ков» (F81);

  • «специфические расстройства двигательного развития» (Р82)
    на том же уровне, что и «всеобъемлющие (распространенные)

расстройства развития» (F84); е последней категории фигу­рируют различные варианты аутизма.

Мы рассматриваем эти «специфические расстройства» (речи, приобретения школьных навыков и двигательной актив­ности), которые очень часто сочетаются с расстройствами по­ведения, как симптомы (означающие психическое страдание), смысл которых должен быть выяснен, а не как болезненные образования, означающие расстройства «психологического развития», которые должны оставлять необратимые следы.

Сравнение СIМ-10 (МКБ-10) с часто употребляемой DSM-IV показывает, что американская классификация еще дальше заходит в отношении предубежденного перечисления симптомов, максимально остерегаясь любого обобщения. Так, расстройства, касающиеся педопсихиатрии, собраны в одну крупную категорию под названием: «Расстройства, обычно по­являющиеся в раннем и позднем детстве или в подростковом возрасте». В ней фигурируют 10 подрубрик:

  • «Умственная отсталость»;

  • «Расстройства приобретения навыков»;

  • «Психомоторные расстройства»;

  • «Расстройства коммуникации» (речи);

  • «Всеобъемлющие (распространенные) расстройства разви­
    тия» (варианты аутизма);

  • «Недостаток внимания и неупорядоченное поведение»;

  • «Пищевые расстройства»;

  • «Тики»;

  • «Выделительные расстройства»;

  • «Другие» (в том числе сепарационные расстройства и реак­
    тивные нарушения привязанности).

Все эти расстройства поставлены на один уровень.

Нет параллельной рубрики, которая позволила бы учесть и отметить глубинное психическое функционирование; можно прибегнуть только к общим категориям, используемым для взрослых (в которых, впрочем, упоминаются психозы, но не

399

неврозы как таковые, поскольку даются только симптомы, в основном «тревожные расстройства»). И можно понять, на­блюдая это предвзятое перечисление, попытку превратить симптом в синдром.

Вышеупомянутая категория ^Недостаток внимания и не­упорядоченное поведение» описывает расстройства поведения. Она включает:

- «ADHD» (Attention Deficit / Hyperactivity Disorder — недо­статок внимания / гиперактивность), что соответствует «ги­перкинетическим расстройствам» в CIM- 10 (МКБ- 10). Суще­ствуют три подкатегории в зависимости от того, проявляют­ся ли расстройства внимания и гиперактивность в равной сте­пени или преобладает что-то одно.

  • ^Расстройства поведения», описание которых похоже на опи­
    сание в СIМ-10 (МКБ-10), хотя незначительные расстройст­
    ва поведения упоминаются в следующей категории.

  • «Оппозиционные расстройства с провокацией» (Oppositional defiant disorder) ставятся на тот же уровень, что и предыду­
    щие (в отличие от CIM- 10), что подразумевает различия в их
    природе (гнев, непослушание, мстительные поступки), а не
    различную степень тяжести этих двух расстройств.

Сочетания между расстройствами поведения и эмоцио­нальными особенностями вовсе не упоминаются.
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   41

Похожие:

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconИздание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства...
Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоана­лизу / Пер с франц. — М.:...

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconФинансовая помощь для обучения во Франции
...

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconДипломная работа На тему: «Международные аспекты проблемы иммиграции во Франции»
История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconВопросы к экзамену по истории зарубежной журналистики 17-19 вв. Первое...
Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск