Скачать 6.4 Mb.
|
II. Расстройства поведения с точки зрения французской классификации 1. Французская классификация INSERM Хотя эта классификация и совместима с классификацией ВОЗ (и DMS-IV), она явно отличается от нее. Ее авторы считают недостатком ранее упомянутых классификаций (которые составлены как описательные) избыточную важность, придаваемую симптомам и особенностям поведения, в ущерб синдромам (поставленным на один уровень, если они и дифференцируются), произвольную группировку разнородных симптомов под одной рубрикой, с концептуальными расхождениями, которые могут быть продолжены действиями терапевтов. Французские авторы старались выделить, исходя из симптомов, болезненные образования, «отличающиеся друг от друга по своей природе и особенностям развития». Учитывается «внутренняя организация с психопатологической точки зрения», что приводит к диагнозу, который, исходя из изучения симптомов и их совокупности, принимает во внимание глубинные психические функции (невротические, психотические, но также и пограничные, смешанные или рудиментарные типы функционирования, с использованием соматического или поведенческого реагирования). Диагноз болезненного образования, соответствующего определенному психическому функционированию, подразумевает четкие этиологические гипотезы, но особенно внимание к прогнозу и терапевтическим особенностям. Французская классификация имеет два направления. Первое направление посвящено «основным клиническим категориями:
коголя»; 8 ~- «Расстройства с соматическим и/или поведенческим выраже- нием»; 9 — «Варианты нормы». Рубрики 5, 6,7,8 могут появляться лишь как дополнительные категории (частные случаи), категории 1, 2, 3,4 являются приоритетными. Второе направление посвящено «Сопутствующим и предшествующим факторам, возможно, этиологическим» с двумя подкатегориями: 400 401
2. Расстройства поведения во французской классификации При клинической картине, в которой преобладают расстройства поведения, выбор «Базовой клинической категории» основывается на диагностике глубинного психического функционирования. Среди «Расстройств личности (кроме неврозов и психозов)» (категория 3) подрубрика, озаглавленная «Формирование психопатического типа» (категория 3.02) примерно соответствует категории «Расстройства поведения» СIМ-10, поскольку в ней классифицируются «расстройства с преобладающей тенденцией к действию, неспособностью к контролю, насилием над окружающими, отрицанием социальных норм, повторяющимися неудачами, невосприимчивостью к одобрениям. Патологические черты личности включают недостаток аффективной зрелости, искажение чувства самоощущения, бедность внутренней жизни, неспособность к формированию стабильных жизненных ценностей и волевым усилиям. Депрессивная тональность часто скрыта мега-ломаническими тенденциями и противостоянием окружению». Однако мы часто используем при постановке «основного клинического диагноза» рубрику под названием «Расстройства личности и/или поведения в сочетании с дисгармонией развития» (3.00). Существуют также аффективные расстройства, искажения самоуважения. Депрессия, иногда достаточно заметная, может также «скрываться за доминирующими расстройствами поведения». В отличие от «психопатических формирований» здесь присутствуют внутренняя неуверенность и тревога. Этому часто сопутствуют расстройства практических функций, поскольку изначально «функциональные» проявления могут привести к их «длительному ограничению». Эти расстройства вписываются в «дисгармоничное развитие» на грани невроза и психоза. Более редко нам случается выбирать следующую рубрику: «Нарциссическая и/или аналитическая патология, хронические депрессии, покинутость» (3.01). Здесь расстройства пове- дения вторичны, но депрессивные чувства могут выражаться в сильной нестабильности. Наконец, мы лишь в исключительных случаях используем рубрику «Формирования перверсно-го типа» (3.03), поскольку она ограничивается отдельными случаями девиантных сексуальных действий. Кроме «Расстройств личности», нарушения поведения могут выражать психотическое функционирование (категория 1), когда речь идет, например, о «Психотической дисгармонии» (1.03), часто проявляющейся в «прямом выражении импульсов в активных действиях», что может свидетельствовать о «псевдохарактерологических психозах». Наконец, может рассматриваться невротическое функционирование (категория 2) в случае «невротического характера» (2.06) с невротическими эго-синтоническими чертами характера и агрессивным поведением садомазохистского типа или в случае «невротических расстройств с преобладающими расстройствами практических функций» (2.07). Именно в категорию 6 «Расстройства практических функций» помещаются «Типеркииезия и психомоторная нестабильность» (6.08), включая два направления гиперактивности — психическое с расстройствами внимания и двигательное с непрерывным возбуждением (откуда классическое наименование психомоторной нестабильности), что соответствует картине «АВНВ» американских авторов. Это симптоматическое образование во французской классификации является одним из «расстройств практических функций», на том же уровне, что и «другие психомоторные расстройства» (6.11). Последние включают: неловкость, которая в тяжелых случаях расценивается как «диспраксия» (расстройства телесной схемы и пространственно-временной организации), двигательное торможение (медлительность, плохая подвижность), тонические (часто тонико-эмоциональные) расстройства. В категории 6 «Расстройства практических функций» также фигурируют различные «тики», но, кроме того, все расстройства устной и письменной речи, дискалькулии и расстройства суждений. Расстройства практических функций «рассматриваются с описательной точки зрения, без этиопатогенетических ссылок»; они называются «специфическими расстройствами раз- 402 403 вития». То же действительно и для шперкинезии. Ее классификационное размещение на одном уровне с другими психомоторными расстройствами, но также с расстройствами речи и приобретения навыков наводит на мысль о возможной общей этиологии во время первичных связей, с возможной последующей их мобилизацией. Что касается «Расстройств с соматическим и/или поведенческим выражением» (категория 8), они включают такие психосоматические расстройства, как астма, расстройства пищевого и выделительного поведения, нарушения сна, попытки самоубийства, а также на первый взгляд независимые расстройства потенциально преступного поведения (нарушение сексуальных норм, побеги из дома, пиромания, клептомания). КОММЕНТАРИИ I. По поводу психомоторной нестабильности, называемой «Гиперкинетические расстройства» в СШ-10 (МКБ-10) и «Недостаток внимания с гиперкинезией», или «ADHD», в США. Психомоторная нестабильность, обычно констатируемая пе-допсихиатрами, педиатрами, а также учителями и родителями, обычна. Она даже нормальна для маленького ребенка, который переходит от одного интереса к другому и много двигается. Чтобы в этом убедиться, стоит только понаблюдать за ребенком в манеже, когда он манипулирует сначала одним предметом, потом другим, в то же время оглядываясь по сторонам, или во дворе детского сада, когда он бегает туда-сюда. Наоборот, маленький ребенок, который малоподвижен, «слишком послушен», не желает играть, осторожен при лазании или прыжках, которого беспокоит производимый или слышимый им шум, имеет проблемы, хотя его спокойствие и тихость восхищают родителей, не способных переносить нормальную живость ребенка. Поэтому диагноз ненормальной психомоторной нестабильности у ребенка рассматривается большинством авторов с осторожностью. Обозначение нестабильности как «психомоторная» уже указывает на ее двойную направленность: моторная неста- билъностъ, легко выявляемая, сопровождается психической нестабильностью. Более того, признается двойной аспект последней: лабильность внимания и мыслей сочетается с эмоциональной лабильностью. Выдвижение на первый план расстройств внимания соответствует лучшему пониманию симптомов, помимо явной ги-перкинезии. В то же время сближение данного расстройства с другими аномалиями когнитивной сферы (сюда относится и гипотеза «недостатка», а не нестабильности внимания), оставляет без внимания эмоциональную компоненту нестабильности. Наконец, при выдвижении гипотезы органического церебрального происхождения расстройства внимания (МВD — аббревиатура «Minimal Brain Disease» — «Минимальное мозговое заболевание»; затем «...Disfunction» — «...дисфункция», «Минимальная мозговая дисфункция» — ММД), которая осталась недоказанной, психическое функционирование, скрывающееся под нестабильностью, уже не рассматривалось. Чтобы лучше понять эти расстройства, мы изучили нестабильных детей в те редкие, но постоянные моменты, когда они успокаивались и сосредоточивали внимание; при этом мы задавались вопросом, отчего же для них так трудна неподвижность и фиксация внимания. Мы опирались на наблюдения и клинические беседы. В большинстве своем эти дети показались нам не способными переносить ситуации, воспринимаемые как пассивные; они страдали от архаической тревоги, активируемой вынужденной неподвижностью, всяким ограничением двигательной активности и мыслей: тревоги вторжения, заключения в закрытое помещения, удушения или слияния, которая могла выражаться клаустрофобическим поведением (быстро соскакивали с колен, увертывались от поцелуев, не хотели, чтобы их кормили, не могли спокойно сидеть на горшке). Чтобы не чувствовать этих тревог, дети двигаются, мечутся, ищут близости и бегут от нее, причем эти устремления повторяются: взрослый становится для них то источником беспокойства, то пристанищем безопасности. Подобным образом их интерес переходит от одной темы к другой; они не в состоянии сосредоточиться на каком-либо размышлении, которое оказалось бы успокаивающим или интересным: репрезентации 405 фобогенны (это проявляется в тестах с избирательными тревогами по поводу четко представляемых или абстрактных, в зависимости от случая, репрезентаций). Внимание может быть обращено на внешние стимулы (чаще всего зрительные или слуховые со стороны людей или без них). Известно, что ребенок избирательно реагирует на то, что движется, и на то, что изменяется. На самом деле происходит встреча внешнего стимула (восприятия) и внутренних репрезентаций, позволяющих воспринять этот стимул. Это подразумевает, даже если стимулом является человек, определенное несоответствие между ожидаемым (и желаемым) восприятием и действительным восприятием, несоответствие, производящее эмоцию, приятную или неприятную. Если встреча с Другим приятна, внимание, уделяемое ему, может продолжаться. Если она неприятна, внимание ускользает, обращается к другому, менее конфликтному стимулу (это может быть материальный объект, часть человека, другой человек). По этим причинам воспитатели стремятся всякого рода методами «опосредовать» связь, используя вспомогательные или промежуточные материалы для различных терапевтических практик. Когда ребенок находится в одиночестве, наедине с материальными стимулами, которые, как принято считать, должны привлекать его внимание (игры, «развлечения»), внимание может оставаться точно таким же лабильным. Причем ребенок не интересуется тем, что ему предложено (к большому недовольству взрослых), и предается аффектам тревоги и покинутости, поскольку игры не служат посредником между ним и отсутствующим лицом. Он рассеян, переходит от одной деятельности к другой, ни на чем не останавливаясь, и остается неудовлетворенным. Не лучше, чем близость, нестабильный ребенок переносит и одиночество. Его нестабильность и происходит-то от этой двойной нетерпимости. Будучи оставлен один, он пытается всеми средствами привлечь к себе внимание, чтобы бежать от этого внимания, как только он его получил, «разрывая эмоциональную связь» (как говорят воспитатели) с целью избегания вышеописанных тревожных фантазий. Внимание ребенка может также быть обращено к внутренним, сенсорным, аффективным или ментальным стимулам (которые, как мы убедились, сопровождают внешние стимулы) и удерживаться ими, если они не конфликтны, синтонны Я. Находится ребенок в одиночестве или нет, его способность спокойно сосредоточиваться на своих внутренних продукциях, подкрепляемых или нет такими поддержками, как игрушки, а позднее чтение или письмо, предполагает в нем внутреннее чувство постоянства и спокойствия, которым не обладает нестабильный ребенок. Остается выяснить, почему некоторые дети овладевают своими эмоциями, прибегая к таким плохо разработанным защитам, как психическая и двигательная нестабильность. Представляется, что у них мало внутренних ресурсов, фантазии рудиментарны, пути разрядки эмоций коротки, как будто этим эмоциям не хватает задержки и психической обработки. Преобладают фобические механизмы с избеганием репрезентаций, что сказывается на мыслительном процессе, или антидепрессивные механизмы с повторяющимися переживаниями потери и повторного нахождения Объекта. Когда нестабильному ребенку удается путем «дуэльной» связи удержать на некоторое время контакт со своими мыслями и аффектами и заинтересоваться ими с чувством постоянства, это переживание является для него структурирующим, оно подкрепляет его нарциссизм. Для этого требуется, чтобы собеседник умел устанавливать нужное расстояние, опосредовать его. Терапевтический подход возможен, если специалист, кроме того, каким бы ни было применяемое посредническое звено, предоставляет нестабильному ребенку пространство для психического функционирования. Например, он может отметить, что ребенку удается его слушать, только двигаясь, что, сосредоточиваясь лишь периодически, но сильно, ребенок замечает и запоминает гораздо больше, чем кажется. П. О «расстройствах поведения», называемых так в СIМ-10 (МКБ-10) и DSM-IV и перечисленных под этой рубрикой, собранных под заголовком «Формирования психопатического типа» (среди патологий личности) во французской классификации. Хотя понятие «формирования» представляется нам слишком сильным для личностей, чьи механизмы защиты рудимен- 407 тарны, настолько же слабо организованы со стороны невроза, как и со стороны психоза, и, что самое важное, проявляются в действии (а «основные диагнозы», которые мы ставим, могут также свидетельствовать, как мы убедились, о «расстройствах личности дисгармонического или нарциссического типа»), «расстройства поведения», как они описываются в СIМ-10, похоже, соответствуют особому способу психического функционирования, который можно рассматривать как склонность к психопатии, в смысле Крепелина (1898). Несмотря на все разнообразие описанных поведенческих проявлений, в них действительно можно обнаружить постоянное стремление ставить под сомнение Других, что выражается в определенных формах поведения, действиях (в противоположность таким более ментализированным симптомам, как навязчивые идеи или бред). Другой — это человек, наделенный значением в психике и в реальности, которому приписывается определенная власть, благотворная или вредоносная, ставящаяся под вопрос путем порицаемого поведения со скрытым ожиданием ответа. Таким образом, Другой является Объектом (в психоаналитическом смысле слова), наделенным избыточной ценностью, способным реагировать, запрещать, наказывать. Даже если ребенок провоцирует сверстника, набрасывается на его вещи или даже на животное, в конечном счете он обращается именно к этому родительскому объекту. Он ставит его под вопрос, противопоставляя себя ему (его желаниям или приказаниям), провоцируя его, пытаясь затронуть его в обоих смыслах слова: коснуться его, чтобы он отреагировал и/или ранить его. Если некоторые формы поведения являются достаточно прямыми средствами агрессивно поставить под сомнение Другого (оскорбления, драки, кражи, разрушения), то иные более тонки. Таково непослушание (неподчинение, бунт), метаморфоза «НЕТ» раннего детства (в понимании Рене Шпица), устанавливающее «отношения силы» и способное породить унижение. В самом деле, ребенок, который воспринимает обязанность слушаться и подчиняться как непереносимую, бунтует в соответствии с ощущаемой им тревогой, в то время как тот, кто хочет подчинить и которого не слушаются, может отреагировать в соответствии с чувствуемым им унижением. Если эти два действующих лица не в состоянии переносить чувство бессилия, могут последовать насильственные проявления. Некоторые виды психической «за-хваченности»- бывают куда более разрушительны, чем физические драки, даже если последние выглядят более впечатляюще; они могут привести к актам насилия, моментальным и импульсивным, или же вторичным, обдуманным и мстительным. Когда расстройства поведения проявляются в одиночестве или, как кажется, никому не адресованы, стремление поставить под сомнение Другого не явно. Таковы случаи некоторых форм крайне рискованного поведения, классических приступов гнева, побегов из дома. Однако и в этих случаях речь идет о провокациях, представляющих одновременно призывы о помощи и упреки. Даже если кажется, что ребенок решителен в своих агрессивных или жестоких намерениях, постановка под сомнение Другого имеет вопросительное значение. Хотя порой ребенок утверждает, будто твердо знает, что может или не может с ним случиться, в действительности он не может точно знать ответы, которые ему дадут. Его поступки вызывают много вопросов. Другой примет жестокие меры? Накажет? Стерпит? Воспримет как должное? Предложит свое соучастие? Другой может никак не реагировать, не отвечать. Он может ничего не заметить; тут остается только начать все сначала. С помощью своего ненормального поведения дети хотят узнать, каковы намерения окружающих их людей, бессознательную сферу которых они провоцируют. Они хотят знать, принимают их на самом деле или отвергают, любят или ненавидят. Дети хотят знать, имеют ли они право на свои желания или им требуется подчиняться желаниям других, могут ли они своими поступками пробудить в Другом скрытые импульсы, деструктивные или сексуальные. Они хотят более точно узнать о запрете и его нарушениях, знать, облегчит ли наказание их чувство вины, давнее или бессознательное. Стремление поставить под сомнение таким способом спровоцированного Другого зеркально вопрошает обоих действующих лиц, путем скопофилического импульса, благоприятного для ментализации аффектов. Репрезентация Другого особенным образом искажена, если ненормальные поступки не имеют целью поставить его под со- 409 мнение, спровоцировать его или повредить ему. Так происходит, когда отрицается отличие Другого (который рассматривается как двойник субъекта) или когда он низводится до уровня неодушевленного предмета (таким образом лишается мыслей и чувств). Поступок как бы не адресован ему, если не считать, впрочем, что под вопрос ставится само существование Объекта. Здесь психическое функционирование граничит с психозом. Когда, напротив, функционирование является невротическим, отличие Другого признается, агрессивное и враждебное значение поступков известно. Постановка под сомнение адресована Объекту, амбивалентно наделенному значением и, соответственно, наделяемому амбивалентной властью, благотворной или вредоносной. Человек, на которого направлены эти поступки, вписывается в триадные отношения и в эдипальную конфликтность. Мальчики выбирают представителя отца, и мальчики и девочки ставят под сомнение материнскую функцию женщин. На границе расстройств поведения 1. Проблема -«оппозиционныхрасстройств с провокацией»- Как мы убедились, в СIМ-10 (МКБ-10) они входят в подкатегорию «расстройств поведения», тогда как в DSM-IV они представляют третью категорию после категории «расстройства поведения», перед которой идет «ADHD». Во французской классификации эта категория, по-видимому, не существует, хотя описанные симптомы можно найти под рубрикой «Расстройства личности и/или поведения в сочетании с дисгармонией развития», в которой важное место отводится депрессивным тенденциям, будь они «явными или скрытыми расстройствами поведения». Читая описание симптомов в случае «оппозиционных расстройств с провокацией», можно узнать в нем хорошо известные особенности поведения детей и подростков. Гневливые, обидчивые, злопамятные, они враждебно ведут себя по отношению к другим и уязвимы для их агрессии. Когда мы слушаем их, угрюмых, неудовлетворенных, они говорят, что в обиде на весь мир, на других, на нас... и на самих себя. Их провокации — провока- ции детей, которые чувствуют себя нелюбимыми, отвергнутыми, даже третируемыми. Для нас это дети и подростки, в первую очередь, депрессивные, которые пытаются прибегнуть к садистическим защитам с сильной примесью мазохизма. Некоторые их поступки определенно агрессивны, причем они испытывают удовольствие, видя другого в сложном положении. Но мы констатируем, что сверстники являются исключительной мишенью для их агрессивности и что она не распространяется на представителей власти. (Они ревнуют к сверстникам-соперникам, обращают большее внимание на родительских персонажей.) Проявления их оппозиционного, провоцирующего поведения амбивалентны и выражают неудовлетворенность, досаду и месть; они также являются призывом о помощи, призывом к тому, чтобы Объекты обратили на них большее внимание,— таким образом, разрушение объектов не является желательным. Если необходимо установить различие между «оппозиционными расстройствами с провокацией» и типичными «расстройствами поведения», оно должно определяться исходя из статуса Объекта для Субъекта, из репрезентации того Другого, к которому ребенок или подросток обращается со своими болезненными конфликтами. Действительно, можно различить два противоположных намерения в отношении к Объекту:
Таким образом, при одном и том же агрессивном или деструктивном поступке (например, краже или акте вандализма) изучение мотиваций (сознательных и бессознательных) позволяет дифференцировать природу расстройств. Конечно, эта противоположность менее четко очерчена в психике: 411
В обоих случаях собеседник ожидается, признается нарушающим нормы и провоцирующим поведением в надежде на диалог в первом из них и на поединок — во втором. Некоторые дети и подростки сохраняют достаточную амбивалентность, модулированную триангулярной конфликтностью (эдипов конфликт), чтобы хотеть, «несмотря ни на что, сохранить хорошие отношения», как говорят воспитатели. Другие словно отказались от амбивалентности в пользу более манихейского функционирования, основывающегося на отделении от Объекта (тот, кто атакуется, считается плохим). Но, по нашему мнению, ребенок или подросток, если только он не страдает психозом, может функционировать в зависимости от обстоятельств (внешних и внутренних) либо с амбивалентностью, либо с отделением. На этом постулате основываются наши терапевтические приемы по отношению к детям и подросткам с серьезными расстройствами поведения. Поскольку они атакуют Другого, чтобы отрицать свое чувство бессилия, чтобы не знать о своих уязвимых местах и недостатках, но также и чтобы игнорировать свое влечение к зависимости и подчинению, атакуемый и сведущий человек может попытаться расстроить эту стратегию. Это становится возможным, если он избегает отношений с позиции силы и делает ставку на глубинную амбивалентность. Воспитатель (педагог или психотерапевт) может в таком случае постоянно присутствовать и вмешиваться в дипломатиче- ской форме лишь в тот неизбежно наступающий момент, когда ребенок или подросток ослабляет свою настороженность и, сам того не замечая, принимает помощь. Тогда может установиться связь, в которой амбивалентность занимает свое законное место. Безусловно, провокации и агрессия продолжатся. Но их значение изменится, в том числе и для ребенка.
CIM-10 (МКБ-10) ставит этот вопрос, выделяя, наряду с «гиперкинетическими расстройствами» (Р90) и «расстройствами поведения» (Р 91), категорию «расстройств поведения и эмоций» (Р 92). Сопутствующие эмоции включают в первую очередь:
Мы уже сказали, что ни DSM-IV, ни французская классификация не выделяют эту рубрику. Однако мы считаем, что эмоциональные расстройства всегда сопровождают расстройства поведения. Они также отмечаются при психомоторной нестабильности, как было показано выше. Их особенность состоит в том, что они часто латентны и даже кажутся полностью отсутствующими, ненормально отсутствующими. Так, некоторых детей и подростков называют «безразличными, неисправимыми, непробиваемыми, безжалостными, неспособными ощущать свою вину», короче, настоящими чудовищами, именно из-за этого кажущегося отсутствия всяких «человеческих» чувств. И правда, особенность этих детей и подростков состоит в том, что они находятся в таком сильном противоречии со своими латентными чувствами, что действуют, провоцируют Другого именно в тот момент, когда им грозит испытать эти чувства. Ненормальные поступки, возбуждение позволяют им избежать 413 эмоций, которые подвергают их серьезной опасности. Так, им удается не чувствовать ни грусти, ни угрызений совести, не сталкиваться с тревогой, страхами, унижениями. Они хотят быть и считают себя сильными, храбрыми, всемогущими, неуязвимыми, подобными героям, населяющим их воображение, которых они превращают в свои модели (в качестве Идеала Я, весьма обременительного); они хотели бы стать двойниками, реинкарнациями (или воображаемыми сыновьями, если им не хватает отца) этих героев. Таким образом, они могут считать себя свободными, думать, что ни от чего (даже от собственных импульсов) и ни от кого (даже от своих зрителей) не зависят. Однако, как мы убедились, Объект наделяется огромным значением с ненавистью или амбивалентностью. Другой имеет слишком большое значение, поэтому они и хотят от него избавиться. Другой потенциально заставляет страдать независимо от того, воспринимается ли он как слишком присутствующий (он пугает, давит, душит) или как отсутствующий (тревоги одиночества, скрывающиеся за грустью). Часто у этих детей или подростков встречаются острые тревоги одиночества и сильное беспокойство перед незнакомцами и в новых ситуациях («Эмоциональные нарушения, появляющиеся исключительно в детстве», РF93в СIМ-10). Но эти симптомы латентны, надо уметь распознавать аффекты, скрывающиеся за явными симптомами. «Я не боюсь пауков — вы же видите, я их всех давлю»,— говорил ребенок, у которого дело не отставало от слова, добавляя с той же логикой, что ему не страшно в лесу, потому что он там гуляет с ножом в руке. Возможно, эти дети страдали в прошлом «расстройствами привязанности» (как они называются в CIM-10 и DSM-IV), расстройствами в социальных связях, являющимися следствием недостатка или непостоянства заботы, плохого обращения. Только психологический и воспитательный подход, включающий регрессию в построение отношений, позволяет осуществить возрождение потерянных эмоций путем связей зависимости, которых эти дети так страшатся. (Здесь и подвергаются испытанию профессиональные навыки специалистов.) Эти дети и подростки не знают, что их поступки служат им для из- бежания чувств, а их провокации являются мольбой об ответе. Устранение этого незнания связано с риском. Нам пришлось оставить без обсуждения два фундаментальных вопроса:
На этих понятиях, однако, основывались наши коммента- рии. Литература The ICD-10, (1992) Classification of Mental and Behaviorial Disorders. Clinical Description and Diagnostic Guideless. World Health Organisation. Traduction frangaise. C.B. Pull. Masson. Paris; Milan; Barcelone; Durr und Kessler; Bonn, 1993. The ICD-10. (1992) Classification of Mental and Behaviorial Disorders. Diagnostic Criteria for Research. World Health Organisation. Traduction fran9aise. C.B. Pull. Masson. Paris; Milan; Barcelone, 1994. DSM IV. (1995) Guidebook Frances A., First M., Pincus H. American Psychiatric Press Inc.. Washington DC; London, England (American Psychiatric Press 1400 K Street N.W. Washington DC, 2005). Classification Francaise des Troubles Mentaux de 1'Enfant et de PAdolescent Mises R., Jeammet P. et coll. (1988) La psychiatric de 1'Enfant. Vol. XXXI. 1. Paris: Presses Universitaires de France. Spitz R.A. (1957) No and Yes. On the genesis of Human Communication. New York: International Universities Press Inc., Traduction franchise. Paris: Presses Universitaires de France, 1962. 415 Бернар Голье педиатры и психоаналитики в педиатрической больнице некоторые размышления на основе моего парижского опыта Доклад на франко-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 1999, октябрь) Перевод с французского Г. М. Северской, научная редакция Н. К. Асановой В течение нескольких десятков лет во Франции, во всяком случае, в Париже, среди психоаналитиков было принято утверждать, что совершенно невозможно работать с педиатрами и что сотрудничество между педиатрами и детскими психиатрами изначально обречено на неудачу. Я думаю, это мнение понемногу меняется, и моя личная позиция как детского психиатра и психоаналитика вовсе не такова. Без сомнения, существует неустранимое расхождение между педиатрическим и психоаналитическим взглядами на детскую патологию — соматическую патологию или психопатологию ребенка. Но все же есть отдельные моменты, когда плодотворный диалог между педиатрами и психоаналитиками или психиатрами оказывается возможным при определенных условиях, которые я попытаюсь описать в настоящем докладе. Вместе с тем я должен сразу же заметить, что мое положение как психиатра и психоаналитика несколько необычно. В самом деле, я работаю уже около пятнадцати лет в детской больнице с многолетней педопсихиатрической и психоаналитической традицией. Именно в этой больнице Сен-Винсен де Поль в Париже работали в 1950-1980-е гг. два знаменитых французских специалиста — Мишель Суде и Леон Крейслер. Я очень горд и счастлив, что оба они удостоили меня своим уважением — и, я думаю, своей дружбой — и я, со своей стороны, непременно хочу упомянуть об их деятельности. Именно в результате их деятельности, как мне кажется, в этой педиатрической больнице стали обращать повышенное внимание на психологию и психопатологию развития, а также на психиатрию младенческого возраста; и поэтому, даже если остаются некоторые трудности (впрочем, иначе и быть не должно), можно утверждать, что педопсихиатрическая дисциплина, без сомнения, лучше внедрена во врачебную деятельность в этом лечебном педиатрическом учреждении, чем в других подобных. Таким образом, исходя из личного опыта работы в этой больнице, я рассмотрю некоторые аспекты сотрудничества между педиатрами и психоаналитиками в рамках педиатрической больницы, а также некоторые вопросы терапевтических решений, требующих участия педиатров и 'психоаналитиков в связи с типом подлежащих лечению психопатологических ситуаций. Общие сведения о больнице Сен-Винсен де Поль и отделении детской психиатрии Больница Сен-Винсен де Поль — педиатрическая больница на 400 мест, включающая также родильное отделение, принципиально ориентированное на беременности повышенного риска и дородовую диагностику. Отделение детской психиатрии, директором которого я являюсь, организовано по звездообразной системе с центральным пунктом и небольшой ячейкой в каждом отделе, состоящей из психиатра и нескольких психологов, большая часть которых работают также и в центральном пункте. Такая звездообразная система организации отделения, как нам кажется, позволяет достаточно хорошо осуществлять координационную связующую функцию детской психиатрии в условиях педиатрической больницы и, таким образом, свести до минимума риск расщепления или раскола в группе психологов как едином целом. Центральный пункт отделения психиатрии состоит из консультативного отделения (консультации, психологические и психомоторные обследования, индивидуальная, семейная или групповая терапия) и дневного отделения, функцию которого 416 417 можно определить как терапевтическое наблюдение за ребенком. Там мы принимаем детей, психопатологическая симптоматика которых кажется нам слишком сложной, чтобы можно было ее достаточно исследовать при амбулаторных консультациях; детей, с которыми мы предполагаем пожить некоторое время в дневном отделении психиатрии, чтобы понаблюдать за ними, посмотреть, как они ежедневно проявляют себя в отношениях с другими детьми и взрослыми. Важнейшие моменты дня в жизни ребенка в отделении психиатрии, очевидно, представлены приемами пищи, встречей приходящих родственников или иных значимых лиц, оказывающих заботу и уход, выходом из клиники и различными ситуациями общения, которые позволяют нам оценить, как дети интегрируют и интериоризируют различные пространства и ритмы в своей повседневной жизни. В нашем случае речь идет о небольшом психиатрическом отделении на шесть мест с возможностью в некоторых случаях принимать для наблюдения диады мать-ребенок, чтобы более непосредственно работать с интерактивной системой. Большинство детей находятся в отделении психиатрии с 9 до 17 часов, а вечер и ночь они проводят в семье по принципу функционирования дневных больниц. Однако наше психиатрическое отделение отличает перспектива не долгосрочной терапевтической работы, а скорее работы по глубинному исследованию внутреннего мира ребенка с целью достижения наиболее удовлетворительного специализированного терапевтического подхода. У нас есть возможность размещать некоторых детей на ночь в отделении педиатрии, что позволяет вести с педиатрическими группами очень плодотворную совместную лечебную работу и клиническое исследование. К этому вопросу я вернусь позже. К такой полной госпитализации, но госпитализации смешанной, педиатрической и психиатрической, мы прибегаем в случае, если дети живут слишком далеко от больницы Сен-Винсен де Поль и дневная госпитализация невозможна, а также при некоторых клинических ситуациях, при которых полная госпитализация оказывается более желательной или даже необходимой (как, например, при подростковой психической анорексии). Большинство детей, госпитализированных в дневное отделение психиатрии, находятся в учреждении в течение трех или четырех недель, что позволяет нам установить сравнительно тесные контакты с семьей ребенка и в большинстве случаев провести полное психологическое и психомоторное исследование в более сжатые сроки, чем при амбулаторном лечении ребенка. Некоторые формы психопатологических расстройств в детском и подростковом возрасте требуют более длительного периода госпитализации; например, подростки, страдающие ано-рексией или депрессией, оставались в нашем учреждении по три-четыре месяца. На более длительный срок мы также госпитализировали младенцев с серьезными нарушениями в развитии или психозами, родители которых игнорировали эти нарушения или не были готовы принять особую ориентацию своего ребенка. Несколько таких младенцев провели с нами в отделении психиатрии 12-18 месяцев. Перед нашей терапевтической группой стояла проблема — включиться в лечебную работу и сделать достаточно для развития ребенка, не теряя времени на терапевтическую мобилизацию нарушений. Важно было, однако, не перестараться, чтобы не препятствовать, когда настанет время, отделению ребенка и его семьи от нашей терапевтической группы и более позднему участию в жизни ребенка иной лечащей структуры, призванной контролировать его состояние на протяжении более длительного периода. Это требует тщательной работы в рамках педиатрического учреждения, чему способствуют наши собрания по синтезу всей информации о ребенке, находящемся в терапевтическом процессе, которые проводятся два раза в неделю, и регулярное вмешательство стороннего аналитика, чтобы по возможности проработать различные контртрансферентные отношения, как индивидуальные, так и коллективные. Принимая во внимание традицию больничного учреждения, первостепенные направления работы нашего психиатрического отделения и контингент пациентов с учетом специфической ориентации различных отделений больницы (роддом, педиатрия новорожденных, нейропедиатрия, детская эндокринология), большинство детей, принимаемых в нашем дневном 418 419 отделении психиатрии,— младенцы с высоким психосоматическим, дисгармоническим, аутистическим или психотическим риском. Как я уже упоминал выше, небольшое количество депрессивных, склонных к самоубийству или страдающих анорекси-ей подростков также может быть принято в дневное психиатрическое отделение, и совместное проживание их с более маленькими детьми часто ставит некоторые организационные проблемы, но дает очень ценную информацию. Таким образом, я хочу дать понять, что в нашем дневном отделении психиатрии мы располагаем достаточно гибкой диагностической и терапевтической структурой, относящейся к категории институциональных структур, обозначаемой во Франции термином «промежуточная структура неполного времени». Наши психопатологические взгляды и методологические подходы являются прежде всего психоаналитическими, но тесно связаны с педиатрической и нейробиологической точками зрения; кстати, административно наше отделение относится к нейропедиатрической службе больницы. Клинические ситуации Теперь я хотел бы дать краткое описание трех типов клинических ситуаций, в связи с которыми нам довольно часто приходится пользоваться дневным отделением психиатрии в рамках сотрудничества с нашими коллегами — специалистами по соматическим нарушениям. Среди прочих я выбрал тему тяжелых интерактивных расстройств, проблему детей—жертв жестокого обращения и, наконец, последнюю, весьма поучительную, хотя и не касающуюся младенческого возраста тему психической анорексии у подростков. Каждая из этих клинических ситуаций ставит свои особые проблемы и требует различной реакции от педиатрических групп. 1. Говоря о тяжелых интерактивных расстройствах, я имею в виду не столько серьезные искажения личности, которые час- то возникают при картине дисгармонического, аутистического или психотического риска, но скорее о нарушениях в младенчестве, относящихся к психосоматической области. Некоторые тяжелые первичные младенческие анорексии, например, были поводом для принятия в наше дневное отделение психиатрии младенцев или младенцев с матерями, которые направлялись педиатрической службой, продолжающей размещать их в своих помещениях на вечер и на ночь. Как мы знаем, иногда требуется много недель, прежде чем удается разблокировать подобные психосоматические состояния. Основной целью нашей работы было понять, какие аспекты бессознательных родительских фантазий материализовались в соматических симптомах младенца, по меткому выражению Бертрана Крамера (Cramer, 1979). Помимо этого, психосоматические нарушения в младенческом возрасте часто происходят, как это доказал Леон Крейс-лер, на фоне материнской или семейной депрессии, которая посредством своего депрессивного воздействия на самого младенца открывает доступ психосоматической декомпенсации (Kreisler, 1987). Как можно чаще педиатры стараются участвовать в наших собраниях по синтезу информации о ребенке (это или врач интернатуры, ведущий досье на ребенка, или ответственная медсестра, или оба эти специалиста), чтобы иметь возможность работать вместе и лучше координировать терапевтические усилия. Можно заметить, что по прошествии периода педиатрического обследования как такового у наших коллег-педиатров обычно наблюдаются признаки растущего нетерпения. Симптомы, по поводу которых обратились к ним пациенты, медленно идут на убыль, а в ситуациях такого типа обычно требуется, чтобы реорганизация функционирования диады мать-ребенок была достаточно продвинута, чтобы в соматической картине могла проявиться положительная динамика. |
Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу / Пер с франц. — М.:... | ... | ||
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны | ||
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича | ||
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича | ||
История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7 | Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью.... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |