Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского


НазваниеИздание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского
страница31/41
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   41

II. Расстройства поведения с точки зрения французской классификации

1. Французская классификация INSERM

Хотя эта классификация и совместима с классификацией ВОЗ (и DMS-IV), она явно отличается от нее. Ее авторы счита­ют недостатком ранее упомянутых классификаций (которые составлены как описательные) избыточную важность, придава­емую симптомам и особенностям поведения, в ущерб синдромам (поставленным на один уровень, если они и дифференцируют­ся), произвольную группировку разнородных симптомов под

одной рубрикой, с концептуальными расхождениями, которые могут быть продолжены действиями терапевтов. Французские авторы старались выделить, исходя из симптомов, болезненные образования, «отличающиеся друг от друга по своей природе и особенностям развития». Учитывается «внутренняя организа­ция с психопатологической точки зрения», что приводит к диа­гнозу, который, исходя из изучения симптомов и их совокупно­сти, принимает во внимание глубинные психические функции (невротические, психотические, но также и пограничные, сме­шанные или рудиментарные типы функционирования, с исполь­зованием соматического или поведенческого реагирования). Диагноз болезненного образования, соответствующего опреде­ленному психическому функционированию, подразумевает чет­кие этиологические гипотезы, но особенно внимание к прогно­зу и терапевтическим особенностям.

Французская классификация имеет два направления.

Первое направление посвящено «основным клиническим категориями:

  1. — «Психозы»;

  2. — «Невротические расстройства»;

  3. — «Расстройства личности (кроме неврозов и психозов)»;

  4. — «Реактивные расстройства»;

  5. — «Умственная отсталость»;

  6. — «Расстройства практических функций»;

  7. — «Расстройства, связанные с употреблением наркотиков и ал-

коголя»;

8 ~- «Расстройства с соматическим и/или поведенческим выраже-

нием»;

9 — «Варианты нормы».

Рубрики 5, 6,7,8 могут появляться лишь как дополнитель­ные категории (частные случаи), категории 1, 2, 3,4 являются приоритетными.

Второе направление посвящено «Сопутствующим и пред­шествующим факторам, возможно, этиологическим» с двумя подкатегориями:


400
401


  1. — «Соматические факторы»;

  2. — «Факторы и условия окружающей среды».

2. Расстройства поведения во французской классификации

При клинической картине, в которой преобладают расст­ройства поведения, выбор «Базовой клинической категории» основывается на диагностике глубинного психического функ­ционирования.

Среди «Расстройств личности (кроме неврозов и психозов)» (категория 3) подрубрика, озаглавленная «Формирование психо­патического типа» (категория 3.02) примерно соответствует ка­тегории «Расстройства поведения» СIМ-10, поскольку в ней классифицируются «расстройства с преобладающей тенденцией к действию, неспособностью к контролю, насилием над окружа­ющими, отрицанием социальных норм, повторяющимися неуда­чами, невосприимчивостью к одобрениям. Патологические черты личности включают недостаток аффективной зрелости, искаже­ние чувства самоощущения, бедность внутренней жизни, неспо­собность к формированию стабильных жизненных ценностей и волевым усилиям. Депрессивная тональность часто скрыта мега-ломаническими тенденциями и противостоянием окружению».

Однако мы часто используем при постановке «основного клинического диагноза» рубрику под названием «Расстройст­ва личности и/или поведения в сочетании с дисгармонией раз­вития» (3.00). Существуют также аффективные расстройства, искажения самоуважения. Депрессия, иногда достаточно за­метная, может также «скрываться за доминирующими рас­стройствами поведения». В отличие от «психопатических фор­мирований» здесь присутствуют внутренняя неуверенность и тревога. Этому часто сопутствуют расстройства практических функций, поскольку изначально «функциональные» проявле­ния могут привести к их «длительному ограничению». Эти рас­стройства вписываются в «дисгармоничное развитие» на гра­ни невроза и психоза.

Более редко нам случается выбирать следующую рубрику: «Нарциссическая и/или аналитическая патология, хроничес­кие депрессии, покинутость» (3.01). Здесь расстройства пове-

дения вторичны, но депрессивные чувства могут выражаться в сильной нестабильности. Наконец, мы лишь в исключитель­ных случаях используем рубрику «Формирования перверсно-го типа» (3.03), поскольку она ограничивается отдельными случаями девиантных сексуальных действий.

Кроме «Расстройств личности», нарушения поведения могут выражать психотическое функционирование (катего­рия 1), когда речь идет, например, о «Психотической дисгар­монии» (1.03), часто проявляющейся в «прямом выражении импульсов в активных действиях», что может свидетельство­вать о «псевдохарактерологических психозах». Наконец, может рассматриваться невротическое функционирование (категория 2) в случае «невротического характера» (2.06) с невротическими эго-синтоническими чертами характера и агрессивным поведением садомазохистского типа или в слу­чае «невротических расстройств с преобладающими расст­ройствами практических функций» (2.07).

Именно в категорию 6 «Расстройства практических функ­ций» помещаются «Типеркииезия и психомоторная нестабиль­ность» (6.08), включая два направления гиперактивности — психическое с расстройствами внимания и двигательное с не­прерывным возбуждением (откуда классическое наименование психомоторной нестабильности), что соответствует картине «АВНВ» американских авторов. Это симптоматическое об­разование во французской классификации является одним из «расстройств практических функций», на том же уровне, что и «другие психомоторные расстройства» (6.11). Последние включают: неловкость, которая в тяжелых случаях расценива­ется как «диспраксия» (расстройства телесной схемы и прост­ранственно-временной организации), двигательное торможе­ние (медлительность, плохая подвижность), тонические (часто тонико-эмоциональные) расстройства. В категории 6 «Расст­ройства практических функций» также фигурируют различ­ные «тики», но, кроме того, все расстройства устной и письмен­ной речи, дискалькулии и расстройства суждений.

Расстройства практических функций «рассматриваются с описательной точки зрения, без этиопатогенетических ссы­лок»; они называются «специфическими расстройствами раз-


402
403

вития». То же действительно и для шперкинезии. Ее класси­фикационное размещение на одном уровне с другими психомо­торными расстройствами, но также с расстройствами речи и приобретения навыков наводит на мысль о возможной общей этиологии во время первичных связей, с возможной последу­ющей их мобилизацией.

Что касается «Расстройств с соматическим и/или поведен­ческим выражением» (категория 8), они включают такие пси­хосоматические расстройства, как астма, расстройства пищево­го и выделительного поведения, нарушения сна, попытки самоубийства, а также на первый взгляд независимые расст­ройства потенциально преступного поведения (нарушение сек­суальных норм, побеги из дома, пиромания, клептомания).

КОММЕНТАРИИ

I. По поводу психомоторной нестабильности, называемой «Ги­перкинетические расстройства» в СШ-10 (МКБ-10) и «Недо­статок внимания с гиперкинезией», или «ADHD», в США.

Психомоторная нестабильность, обычно констатируемая пе-допсихиатрами, педиатрами, а также учителями и родителями, обычна. Она даже нормальна для маленького ребенка, который переходит от одного интереса к другому и много двигается. Что­бы в этом убедиться, стоит только понаблюдать за ребенком в манеже, когда он манипулирует сначала одним предметом, потом другим, в то же время оглядываясь по сторонам, или во дворе дет­ского сада, когда он бегает туда-сюда. Наоборот, маленький ребе­нок, который малоподвижен, «слишком послушен», не желает играть, осторожен при лазании или прыжках, которого беспоко­ит производимый или слышимый им шум, имеет проблемы, хотя его спокойствие и тихость восхищают родителей, не способных переносить нормальную живость ребенка.

Поэтому диагноз ненормальной психомоторной нестабиль­ности у ребенка рассматривается большинством авторов с ос­торожностью.

Обозначение нестабильности как «психомоторная» уже указывает на ее двойную направленность: моторная неста-

билъностъ, легко выявляемая, сопровождается психической не­стабильностью. Более того, признается двойной аспект по­следней: лабильность внимания и мыслей сочетается с эмоцио­нальной лабильностью.

Выдвижение на первый план расстройств внимания соот­ветствует лучшему пониманию симптомов, помимо явной ги-перкинезии. В то же время сближение данного расстройства с другими аномалиями когнитивной сферы (сюда относится и гипотеза «недостатка», а не нестабильности внимания), остав­ляет без внимания эмоциональную компоненту нестабильнос­ти. Наконец, при выдвижении гипотезы органического цереб­рального происхождения расстройства внимания (МВD — аббревиатура «Minimal Brain Disease» — «Минимальное моз­говое заболевание»; затем «...Disfunction» — «...дисфункция», «Минимальная мозговая дисфункция» — ММД), которая ос­талась недоказанной, психическое функционирование, скрыва­ющееся под нестабильностью, уже не рассматривалось.

Чтобы лучше понять эти расстройства, мы изучили неста­бильных детей в те редкие, но постоянные моменты, когда они успокаивались и сосредоточивали внимание; при этом мы за­давались вопросом, отчего же для них так трудна неподвиж­ность и фиксация внимания. Мы опирались на наблюдения и клинические беседы. В большинстве своем эти дети показались нам не способными переносить ситуации, воспринимаемые как пассивные; они страдали от архаической тревоги, активируе­мой вынужденной неподвижностью, всяким ограничением дви­гательной активности и мыслей: тревоги вторжения, заключе­ния в закрытое помещения, удушения или слияния, которая могла выражаться клаустрофобическим поведением (быстро соскакивали с колен, увертывались от поцелуев, не хотели, что­бы их кормили, не могли спокойно сидеть на горшке).

Чтобы не чувствовать этих тревог, дети двигаются, мечут­ся, ищут близости и бегут от нее, причем эти устремления по­вторяются: взрослый становится для них то источником беспо­койства, то пристанищем безопасности. Подобным образом их интерес переходит от одной темы к другой; они не в состоянии сосредоточиться на каком-либо размышлении, которое оказа­лось бы успокаивающим или интересным: репрезентации

405


фобогенны (это проявляется в тестах с избирательными трево­гами по поводу четко представляемых или абстрактных, в за­висимости от случая, репрезентаций).

Внимание может быть обращено на внешние стимулы (чаще всего зрительные или слуховые со стороны людей или без них). Известно, что ребенок избирательно реагирует на то, что дви­жется, и на то, что изменяется. На самом деле происходит встре­ча внешнего стимула (восприятия) и внутренних репрезента­ций, позволяющих воспринять этот стимул. Это подразумевает, даже если стимулом является человек, определенное несоответ­ствие между ожидаемым (и желаемым) восприятием и действи­тельным восприятием, несоответствие, производящее эмоцию, приятную или неприятную. Если встреча с Другим приятна, внимание, уделяемое ему, может продолжаться. Если она непри­ятна, внимание ускользает, обращается к другому, менее кон­фликтному стимулу (это может быть материальный объект, часть человека, другой человек). По этим причинам воспитате­ли стремятся всякого рода методами «опосредовать» связь, ис­пользуя вспомогательные или промежуточные материалы для различных терапевтических практик.

Когда ребенок находится в одиночестве, наедине с материаль­ными стимулами, которые, как принято считать, должны при­влекать его внимание (игры, «развлечения»), внимание может оставаться точно таким же лабильным. Причем ребенок не инте­ресуется тем, что ему предложено (к большому недовольству взрослых), и предается аффектам тревоги и покинутости, по­скольку игры не служат посредником между ним и отсутствую­щим лицом. Он рассеян, переходит от одной деятельности к дру­гой, ни на чем не останавливаясь, и остается неудовлетворенным.

Не лучше, чем близость, нестабильный ребенок переносит и одиночество. Его нестабильность и происходит-то от этой двойной нетерпимости. Будучи оставлен один, он пытается всеми средствами привлечь к себе внимание, чтобы бежать от этого внимания, как только он его получил, «разрывая эмоци­ональную связь» (как говорят воспитатели) с целью избегания вышеописанных тревожных фантазий.

Внимание ребенка может также быть обращено к внутренним, сенсорным, аффективным или ментальным стимулам (которые,

как мы убедились, сопровождают внешние стимулы) и удержи­ваться ими, если они не конфликтны, синтонны Я. Находится ребенок в одиночестве или нет, его способность спокойно сосре­доточиваться на своих внутренних продукциях, подкрепляемых или нет такими поддержками, как игрушки, а позднее чтение или письмо, предполагает в нем внутреннее чувство постоянства и спокойствия, которым не обладает нестабильный ребенок.

Остается выяснить, почему некоторые дети овладевают своими эмоциями, прибегая к таким плохо разработанным за­щитам, как психическая и двигательная нестабильность. Пред­ставляется, что у них мало внутренних ресурсов, фантазии ру­диментарны, пути разрядки эмоций коротки, как будто этим эмоциям не хватает задержки и психической обработки. Пре­обладают фобические механизмы с избеганием репрезентаций, что сказывается на мыслительном процессе, или антидепрес­сивные механизмы с повторяющимися переживаниями потери и повторного нахождения Объекта.

Когда нестабильному ребенку удается путем «дуэльной» связи удержать на некоторое время контакт со своими мысля­ми и аффектами и заинтересоваться ими с чувством постоян­ства, это переживание является для него структурирующим, оно подкрепляет его нарциссизм. Для этого требуется, чтобы собеседник умел устанавливать нужное расстояние, опосредо­вать его. Терапевтический подход возможен, если специалист, кроме того, каким бы ни было применяемое посредническое звено, предоставляет нестабильному ребенку пространство для психического функционирования. Например, он может отме­тить, что ребенку удается его слушать, только двигаясь, что, сосредоточиваясь лишь периодически, но сильно, ребенок за­мечает и запоминает гораздо больше, чем кажется.

П. О «расстройствах поведения», называемых так в СIМ-10 (МКБ-10) и DSM-IV и перечисленных под этой рубрикой, со­бранных под заголовком «Формирования психопатического типа» (среди патологий личности) во французской классифи­кации.

Хотя понятие «формирования» представляется нам слиш­ком сильным для личностей, чьи механизмы защиты рудимен-

407


тарны, настолько же слабо организованы со стороны невроза, как и со стороны психоза, и, что самое важное, проявляются в действии (а «основные диагнозы», которые мы ставим, могут также свидетельствовать, как мы убедились, о «расстройствах личности дисгармонического или нарциссического типа»), «расстройства поведения», как они описываются в СIМ-10, похоже, соответствуют особому способу психического функци­онирования, который можно рассматривать как склонность к психопатии, в смысле Крепелина (1898).

Несмотря на все разнообразие описанных поведенческих проявлений, в них действительно можно обнаружить постоян­ное стремление ставить под сомнение Других, что выражается в определенных формах поведения, действиях (в противопо­ложность таким более ментализированным симптомам, как на­вязчивые идеи или бред). Другой — это человек, наделенный значением в психике и в реальности, которому приписывается определенная власть, благотворная или вредоносная, ставяща­яся под вопрос путем порицаемого поведения со скрытым ожи­данием ответа. Таким образом, Другой является Объектом (в психоаналитическом смысле слова), наделенным избыточ­ной ценностью, способным реагировать, запрещать, наказывать. Даже если ребенок провоцирует сверстника, набрасывается на его вещи или даже на животное, в конечном счете он обращает­ся именно к этому родительскому объекту. Он ставит его под во­прос, противопоставляя себя ему (его желаниям или приказа­ниям), провоцируя его, пытаясь затронуть его в обоих смыслах слова: коснуться его, чтобы он отреагировал и/или ранить его.

Если некоторые формы поведения являются достаточно пря­мыми средствами агрессивно поставить под сомнение Другого (оскорбления, драки, кражи, разрушения), то иные более тонки. Таково непослушание (неподчинение, бунт), метаморфоза «НЕТ» раннего детства (в понимании Рене Шпица), устанавливающее «отношения силы» и способное породить унижение. В самом деле, ребенок, который воспринимает обязанность слушаться и подчиняться как непереносимую, бунтует в соответствии с ощу­щаемой им тревогой, в то время как тот, кто хочет подчинить и которого не слушаются, может отреагировать в соответствии с чувствуемым им унижением. Если эти два действующих лица не

в состоянии переносить чувство бессилия, могут последовать насильственные проявления. Некоторые виды психической «за-хваченности»- бывают куда более разрушительны, чем физичес­кие драки, даже если последние выглядят более впечатляюще; они могут привести к актам насилия, моментальным и импуль­сивным, или же вторичным, обдуманным и мстительным.

Когда расстройства поведения проявляются в одиночестве или, как кажется, никому не адресованы, стремление поставить под сомнение Другого не явно. Таковы случаи некоторых форм крайне рискованного поведения, классических приступов гне­ва, побегов из дома. Однако и в этих случаях речь идет о про­вокациях, представляющих одновременно призывы о помощи и упреки.

Даже если кажется, что ребенок решителен в своих агрес­сивных или жестоких намерениях, постановка под сомнение Другого имеет вопросительное значение. Хотя порой ребенок утверждает, будто твердо знает, что может или не может с ним случиться, в действительности он не может точно знать отве­ты, которые ему дадут. Его поступки вызывают много вопро­сов. Другой примет жестокие меры? Накажет? Стерпит? Вос­примет как должное? Предложит свое соучастие? Другой может никак не реагировать, не отвечать. Он может ничего не заметить; тут остается только начать все сначала. С помощью своего ненормального поведения дети хотят узнать, каковы намерения окружающих их людей, бессознательную сферу ко­торых они провоцируют. Они хотят знать, принимают их на самом деле или отвергают, любят или ненавидят. Дети хотят знать, имеют ли они право на свои желания или им требуется подчиняться желаниям других, могут ли они своими поступка­ми пробудить в Другом скрытые импульсы, деструктивные или сексуальные. Они хотят более точно узнать о запрете и его на­рушениях, знать, облегчит ли наказание их чувство вины, дав­нее или бессознательное. Стремление поставить под сомнение таким способом спровоцированного Другого зеркально вопро­шает обоих действующих лиц, путем скопофилического им­пульса, благоприятного для ментализации аффектов.

Репрезентация Другого особенным образом искажена, если ненормальные поступки не имеют целью поставить его под со-

409


мнение, спровоцировать его или повредить ему. Так происходит, когда отрицается отличие Другого (который рассматривается как двойник субъекта) или когда он низводится до уровня нео­душевленного предмета (таким образом лишается мыслей и чувств). Поступок как бы не адресован ему, если не считать, впрочем, что под вопрос ставится само существование Объекта. Здесь психическое функционирование граничит с психозом.

Когда, напротив, функционирование является невротичес­ким, отличие Другого признается, агрессивное и враждебное значение поступков известно. Постановка под сомнение адре­сована Объекту, амбивалентно наделенному значением и, соот­ветственно, наделяемому амбивалентной властью, благотвор­ной или вредоносной. Человек, на которого направлены эти поступки, вписывается в триадные отношения и в эдипальную конфликтность. Мальчики выбирают представителя отца, и мальчики и девочки ставят под сомнение материнскую функ­цию женщин.

На границе расстройств поведения

1. Проблема -«оппозиционныхрасстройств с провокацией»-

Как мы убедились, в СIМ-10 (МКБ-10) они входят в подкате­горию «расстройств поведения», тогда как в DSM-IV они пред­ставляют третью категорию после категории «расстройства поведения», перед которой идет «ADHD». Во французской классификации эта категория, по-видимому, не существует, хотя описанные симптомы можно найти под рубрикой «Расст­ройства личности и/или поведения в сочетании с дисгармони­ей развития», в которой важное место отводится депрессивным тенденциям, будь они «явными или скрытыми расстройствами поведения».

Читая описание симптомов в случае «оппозиционных рас­стройств с провокацией», можно узнать в нем хорошо известные особенности поведения детей и подростков. Гневливые, обидчи­вые, злопамятные, они враждебно ведут себя по отношению к другим и уязвимы для их агрессии. Когда мы слушаем их, угрю­мых, неудовлетворенных, они говорят, что в обиде на весь мир, на других, на нас... и на самих себя. Их провокации — провока-

ции детей, которые чувствуют себя нелюбимыми, отвергнутыми, даже третируемыми. Для нас это дети и подростки, в первую оче­редь, депрессивные, которые пытаются прибегнуть к садистиче­ским защитам с сильной примесью мазохизма. Некоторые их поступки определенно агрессивны, причем они испытывают удо­вольствие, видя другого в сложном положении. Но мы констати­руем, что сверстники являются исключительной мишенью для их агрессивности и что она не распространяется на представите­лей власти. (Они ревнуют к сверстникам-соперникам, обращают большее внимание на родительских персонажей.) Проявления их оппозиционного, провоцирующего поведения амбивалентны и выражают неудовлетворенность, досаду и месть; они также явля­ются призывом о помощи, призывом к тому, чтобы Объекты об­ратили на них большее внимание,— таким образом, разрушение объектов не является желательным.

Если необходимо установить различие между «оппозицион­ными расстройствами с провокацией» и типичными «расстрой­ствами поведения», оно должно определяться исходя из статуса Объекта для Субъекта, из репрезентации того Другого, к кото­рому ребенок или подросток обращается со своими болезненны­ми конфликтами. Действительно, можно различить два проти­воположных намерения в отношении к Объекту:

  • встретить его, обменяться с ним мнениями, путем провока­
    ции, оппозиции, силовых отношений, прямой агрессии или
    агрессии, направленной против третьих лиц;

  • уничтожить его тем или иным способом, поскольку он пре­
    пятствует исполнению желаний, поскольку его существова­
    ние является ограничивающим и ущемляет чувство всемогу­
    щества.

Таким образом, при одном и том же агрессивном или дест­руктивном поступке (например, краже или акте вандализма) изучение мотиваций (сознательных и бессознательных) позво­ляет дифференцировать природу расстройств.

Конечно, эта противоположность менее четко очерчена в психике:

411


  • объект, который хотят сохранить, от которого ожидают всего,
    также подвергается грубой атаке с желанием причинить ему
    боль одновременно из мести («расквитаться с ним») или ис­
    пытывая надежду сделать его более доброжелательным («за­
    ставить его понять»);

  • объект, который хотят разрушить, необходим в качестве вра­
    га, так же необходим, как и потребность бить и убить его. Если
    он перестает существовать в реальности, другой враг должен
    возродиться из его пепла, чтобы вновь можно было его прово­
    цировать, бить, убить, чтобы поддерживалось чувство всеси­
    лия, отрицающее тревоги, порожденные неудачами, недостат­
    ками, потерями.

В обоих случаях собеседник ожидается, признается нару­шающим нормы и провоцирующим поведением в надежде на диалог в первом из них и на поединок — во втором.

Некоторые дети и подростки сохраняют достаточную амби­валентность, модулированную триангулярной конфликтнос­тью (эдипов конфликт), чтобы хотеть, «несмотря ни на что, сохранить хорошие отношения», как говорят воспитатели. Другие словно отказались от амбивалентности в пользу более манихейского функционирования, основывающегося на отде­лении от Объекта (тот, кто атакуется, считается плохим). Но, по нашему мнению, ребенок или подросток, если только он не страдает психозом, может функционировать в зависимости от обстоятельств (внешних и внутренних) либо с амбивалентно­стью, либо с отделением.

На этом постулате основываются наши терапевтические приемы по отношению к детям и подросткам с серьезными рас­стройствами поведения. Поскольку они атакуют Другого, что­бы отрицать свое чувство бессилия, чтобы не знать о своих уяз­вимых местах и недостатках, но также и чтобы игнорировать свое влечение к зависимости и подчинению, атакуемый и све­дущий человек может попытаться расстроить эту стратегию. Это становится возможным, если он избегает отношений с по­зиции силы и делает ставку на глубинную амбивалентность. Воспитатель (педагог или психотерапевт) может в таком слу­чае постоянно присутствовать и вмешиваться в дипломатиче-

ской форме лишь в тот неизбежно наступающий момент, когда ребенок или подросток ослабляет свою настороженность и, сам того не замечая, принимает помощь. Тогда может установить­ся связь, в которой амбивалентность занимает свое законное место. Безусловно, провокации и агрессия продолжатся. Но их значение изменится, в том числе и для ребенка.

  1. Проблема сопутствующих эмоциональных расстройств

CIM-10 (МКБ-10) ставит этот вопрос, выделяя, наряду с «ги­перкинетическими расстройствами» (Р90) и «расстройствами поведения» (Р 91), категорию «расстройств поведения и эмо­ций» (Р 92).

Сопутствующие эмоции включают в первую очередь:

  • депрессивное настроение с потерей интересов и надежды;

  • различные тревоги и фобии;

  • «эмоциональные расстройства, появляющиеся исключитель­
    но в детстве», в числе которых «сепарационная тревога» или
    «социальная тревога», когда они ненормально интенсивны
    или длительны.

Мы уже сказали, что ни DSM-IV, ни французская класси­фикация не выделяют эту рубрику.

Однако мы считаем, что эмоциональные расстройства все­гда сопровождают расстройства поведения. Они также отмеча­ются при психомоторной нестабильности, как было показано выше. Их особенность состоит в том, что они часто латентны и даже кажутся полностью отсутствующими, ненормально от­сутствующими. Так, некоторых детей и подростков называют «безразличными, неисправимыми, непробиваемыми, безжало­стными, неспособными ощущать свою вину», короче, настоя­щими чудовищами, именно из-за этого кажущегося отсутствия всяких «человеческих» чувств.

И правда, особенность этих детей и подростков состоит в том, что они находятся в таком сильном противоречии со своими латентными чувствами, что действуют, провоцируют Другого именно в тот момент, когда им грозит испытать эти чувства. Ненормальные поступки, возбуждение позволяют им избежать

413


эмоций, которые подвергают их серьезной опасности. Так, им удается не чувствовать ни грусти, ни угрызений совести, не стал­киваться с тревогой, страхами, унижениями. Они хотят быть и считают себя сильными, храбрыми, всемогущими, неуязвимы­ми, подобными героям, населяющим их воображение, которых они превращают в свои модели (в качестве Идеала Я, весьма обременительного); они хотели бы стать двойниками, реинкар­нациями (или воображаемыми сыновьями, если им не хватает отца) этих героев.

Таким образом, они могут считать себя свободными, ду­мать, что ни от чего (даже от собственных импульсов) и ни от кого (даже от своих зрителей) не зависят. Однако, как мы убе­дились, Объект наделяется огромным значением с ненавистью или амбивалентностью. Другой имеет слишком большое значе­ние, поэтому они и хотят от него избавиться. Другой потенци­ально заставляет страдать независимо от того, воспринимает­ся ли он как слишком присутствующий (он пугает, давит, душит) или как отсутствующий (тревоги одиночества, скрыва­ющиеся за грустью).

Часто у этих детей или подростков встречаются острые тре­воги одиночества и сильное беспокойство перед незнакомцами и в новых ситуациях («Эмоциональные нарушения, появляю­щиеся исключительно в детстве», РF93в СIМ-10). Но эти симп­томы латентны, надо уметь распознавать аффекты, скрываю­щиеся за явными симптомами. «Я не боюсь пауков — вы же видите, я их всех давлю»,— говорил ребенок, у которого дело не отставало от слова, добавляя с той же логикой, что ему не страшно в лесу, потому что он там гуляет с ножом в руке. Воз­можно, эти дети страдали в прошлом «расстройствами привя­занности» (как они называются в CIM-10 и DSM-IV), расст­ройствами в социальных связях, являющимися следствием недостатка или непостоянства заботы, плохого обращения.

Только психологический и воспитательный подход, вклю­чающий регрессию в построение отношений, позволяет осуще­ствить возрождение потерянных эмоций путем связей зависи­мости, которых эти дети так страшатся. (Здесь и подвергаются испытанию профессиональные навыки специалистов.) Эти дети и подростки не знают, что их поступки служат им для из-

бежания чувств, а их провокации являются мольбой об ответе. Устранение этого незнания связано с риском.

Нам пришлось оставить без обсуждения два фундаменталь­ных вопроса:

  • эволютивное развитие расстройств поведения в линии нару­
    шений, связанных с болезненным пристрастием (к алкоголю
    и наркотикам) и саморазрушением, если первые не были при­
    няты во внимание и не подверглись должному лечению;

  • важность факторов окружающей среды, семейных и социаль­
    ных факторов, которые должны включаться в терапевтичес­
    кий подход.

На этих понятиях, однако, основывались наши коммента-

рии.

Литература

The ICD-10, (1992) Classification of Mental and Behaviorial Disorders. Clinical Description and Diagnostic Guideless. World Health Or­ganisation. Traduction frangaise. C.B. Pull. Masson. Paris; Milan; Barcelone; Durr und Kessler; Bonn, 1993.

The ICD-10. (1992) Classification of Mental and Behaviorial Disorders. Diagnostic Criteria for Research. World Health Organisation. Tra­duction fran9aise. C.B. Pull. Masson. Paris; Milan; Barcelone, 1994.

DSM IV. (1995) Guidebook Frances A., First M., Pincus H. American Psychiatric Press Inc.. Washington DC; London, England (Ameri­can Psychiatric Press 1400 K Street N.W. Washington DC, 2005).

Classification Francaise des Troubles Mentaux de 1'Enfant et de PAdolescent Mises R., Jeammet P. et coll. (1988) La psychiatric de 1'Enfant. Vol. XXXI. 1. Paris: Presses Universitaires de France.

Spitz R.A. (1957) No and Yes. On the genesis of Human Communication. New York: International Universities Press Inc., Traduction franchise. Paris: Presses Universitaires de France, 1962.
415

Бернар Голье

педиатры и психоаналитики в педиатрической больнице некоторые размышления на основе моего парижского опыта

Доклад на франко-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 1999, октябрь)

Перевод с французского Г. М. Северской, научная редакция Н. К. Асановой

В течение нескольких десятков лет во Франции, во всяком случае, в Париже, среди психоаналитиков было принято утвер­ждать, что совершенно невозможно работать с педиатрами и что сотрудничество между педиатрами и детскими психиатра­ми изначально обречено на неудачу.

Я думаю, это мнение понемногу меняется, и моя личная пози­ция как детского психиатра и психоаналитика вовсе не такова.

Без сомнения, существует неустранимое расхождение меж­ду педиатрическим и психоаналитическим взглядами на дет­скую патологию — соматическую патологию или психопа­тологию ребенка. Но все же есть отдельные моменты, когда плодотворный диалог между педиатрами и психоаналитиками или психиатрами оказывается возможным при определенных условиях, которые я попытаюсь описать в настоящем докладе.

Вместе с тем я должен сразу же заметить, что мое положе­ние как психиатра и психоаналитика несколько необычно. В самом деле, я работаю уже около пятнадцати лет в детской больнице с многолетней педопсихиатрической и психоанали­тической традицией. Именно в этой больнице Сен-Винсен де Поль в Париже работали в 1950-1980-е гг. два знаменитых французских специалиста — Мишель Суде и Леон Крейслер.

Я очень горд и счастлив, что оба они удостоили меня сво­им уважением — и, я думаю, своей дружбой — и я, со своей сто­роны, непременно хочу упомянуть об их деятельности.

Именно в результате их деятельности, как мне кажется, в этой педиатрической больнице стали обращать повышенное внимание на психологию и психопатологию развития, а также на психиатрию младенческого возраста; и поэтому, даже если остаются некоторые трудности (впрочем, иначе и быть не должно), можно утверждать, что педопсихиатрическая дисцип­лина, без сомнения, лучше внедрена во врачебную деятель­ность в этом лечебном педиатрическом учреждении, чем в дру­гих подобных.

Таким образом, исходя из личного опыта работы в этой больнице, я рассмотрю некоторые аспекты сотрудничества между педиатрами и психоаналитиками в рамках педиатриче­ской больницы, а также некоторые вопросы терапевтических решений, требующих участия педиатров и 'психоаналитиков в связи с типом подлежащих лечению психопатологических си­туаций.

Общие сведения о больнице Сен-Винсен де Поль и отделении детской психиатрии

Больница Сен-Винсен де Поль — педиатрическая больница на 400 мест, включающая также родильное отделение, принципи­ально ориентированное на беременности повышенного риска и дородовую диагностику.

Отделение детской психиатрии, директором которого я яв­ляюсь, организовано по звездообразной системе с центральным пунктом и небольшой ячейкой в каждом отделе, состоящей из психиатра и нескольких психологов, большая часть которых работают также и в центральном пункте. Такая звездообразная система организации отделения, как нам кажется, позволяет достаточно хорошо осуществлять координационную связую­щую функцию детской психиатрии в условиях педиатрической больницы и, таким образом, свести до минимума риск расщеп­ления или раскола в группе психологов как едином целом.

Центральный пункт отделения психиатрии состоит из кон­сультативного отделения (консультации, психологические и психомоторные обследования, индивидуальная, семейная или групповая терапия) и дневного отделения, функцию которого


416
417

можно определить как терапевтическое наблюдение за ребен­ком. Там мы принимаем детей, психопатологическая симпто­матика которых кажется нам слишком сложной, чтобы можно было ее достаточно исследовать при амбулаторных консульта­циях; детей, с которыми мы предполагаем пожить некоторое время в дневном отделении психиатрии, чтобы понаблюдать за ними, посмотреть, как они ежедневно проявляют себя в отно­шениях с другими детьми и взрослыми.

Важнейшие моменты дня в жизни ребенка в отделении пси­хиатрии, очевидно, представлены приемами пищи, встречей приходящих родственников или иных значимых лиц, оказыва­ющих заботу и уход, выходом из клиники и различными ситу­ациями общения, которые позволяют нам оценить, как дети интегрируют и интериоризируют различные пространства и ритмы в своей повседневной жизни.

В нашем случае речь идет о небольшом психиатрическом отделении на шесть мест с возможностью в некоторых случаях принимать для наблюдения диады мать-ребенок, чтобы более непосредственно работать с интерактивной системой.

Большинство детей находятся в отделении психиатрии с 9 до 17 часов, а вечер и ночь они проводят в семье по принципу функ­ционирования дневных больниц. Однако наше психиатрическое отделение отличает перспектива не долгосрочной терапевтичес­кой работы, а скорее работы по глубинному исследованию внут­реннего мира ребенка с целью достижения наиболее удовлетво­рительного специализированного терапевтического подхода.

У нас есть возможность размещать некоторых детей на ночь в отделении педиатрии, что позволяет вести с педиатрически­ми группами очень плодотворную совместную лечебную рабо­ту и клиническое исследование. К этому вопросу я вернусь позже.

К такой полной госпитализации, но госпитализации смешан­ной, педиатрической и психиатрической, мы прибегаем в случае, если дети живут слишком далеко от больницы Сен-Винсен де Поль и дневная госпитализация невозможна, а также при неко­торых клинических ситуациях, при которых полная госпитали­зация оказывается более желательной или даже необходимой (как, например, при подростковой психической анорексии).

Большинство детей, госпитализированных в дневное отделе­ние психиатрии, находятся в учреждении в течение трех или четырех недель, что позволяет нам установить сравнительно тес­ные контакты с семьей ребенка и в большинстве случаев прове­сти полное психологическое и психомоторное исследование в более сжатые сроки, чем при амбулаторном лечении ребенка.

Некоторые формы психопатологических расстройств в дет­ском и подростковом возрасте требуют более длительного пе­риода госпитализации; например, подростки, страдающие ано-рексией или депрессией, оставались в нашем учреждении по три-четыре месяца.

На более длительный срок мы также госпитализировали младенцев с серьезными нарушениями в развитии или психо­зами, родители которых игнорировали эти нарушения или не были готовы принять особую ориентацию своего ребенка.

Несколько таких младенцев провели с нами в отделении психиатрии 12-18 месяцев. Перед нашей терапевтической группой стояла проблема — включиться в лечебную работу и сделать достаточно для развития ребенка, не теряя времени на терапевтическую мобилизацию нарушений. Важно было, одна­ко, не перестараться, чтобы не препятствовать, когда настанет время, отделению ребенка и его семьи от нашей терапевтичес­кой группы и более позднему участию в жизни ребенка иной лечащей структуры, призванной контролировать его состояние на протяжении более длительного периода.

Это требует тщательной работы в рамках педиатрического учреждения, чему способствуют наши собрания по синтезу всей информации о ребенке, находящемся в терапевтическом процессе, которые проводятся два раза в неделю, и регулярное вмешательство стороннего аналитика, чтобы по возможности проработать различные контртрансферентные отношения, как индивидуальные, так и коллективные.

Принимая во внимание традицию больничного учрежде­ния, первостепенные направления работы нашего психиатри­ческого отделения и контингент пациентов с учетом специфи­ческой ориентации различных отделений больницы (роддом, педиатрия новорожденных, нейропедиатрия, детская эндокри­нология), большинство детей, принимаемых в нашем дневном


418
419

отделении психиатрии,— младенцы с высоким психосоматиче­ским, дисгармоническим, аутистическим или психотическим риском.

Как я уже упоминал выше, небольшое количество депрес­сивных, склонных к самоубийству или страдающих анорекси-ей подростков также может быть принято в дневное психиат­рическое отделение, и совместное проживание их с более маленькими детьми часто ставит некоторые организационные проблемы, но дает очень ценную информацию.

Таким образом, я хочу дать понять, что в нашем дневном от­делении психиатрии мы располагаем достаточно гибкой диагно­стической и терапевтической структурой, относящейся к кате­гории институциональных структур, обозначаемой во Франции термином «промежуточная структура неполного времени».

Наши психопатологические взгляды и методологические подходы являются прежде всего психоаналитическими, но тес­но связаны с педиатрической и нейробиологической точками зрения; кстати, административно наше отделение относится к нейропедиатрической службе больницы.

Клинические ситуации

Теперь я хотел бы дать краткое описание трех типов клиниче­ских ситуаций, в связи с которыми нам довольно часто прихо­дится пользоваться дневным отделением психиатрии в рамках сотрудничества с нашими коллегами — специалистами по со­матическим нарушениям.

Среди прочих я выбрал тему тяжелых интерактивных рас­стройств, проблему детей—жертв жестокого обращения и, на­конец, последнюю, весьма поучительную, хотя и не касающу­юся младенческого возраста тему психической анорексии у подростков.

Каждая из этих клинических ситуаций ставит свои особые проблемы и требует различной реакции от педиатрических групп.

1. Говоря о тяжелых интерактивных расстройствах, я имею в виду не столько серьезные искажения личности, которые час-

то возникают при картине дисгармонического, аутистического или психотического риска, но скорее о нарушениях в младен­честве, относящихся к психосоматической области.

Некоторые тяжелые первичные младенческие анорексии, например, были поводом для принятия в наше дневное отделе­ние психиатрии младенцев или младенцев с матерями, которые направлялись педиатрической службой, продолжающей разме­щать их в своих помещениях на вечер и на ночь.

Как мы знаем, иногда требуется много недель, прежде чем удается разблокировать подобные психосоматические состоя­ния. Основной целью нашей работы было понять, какие аспек­ты бессознательных родительских фантазий материализовались в соматических симптомах младенца, по меткому выражению Бертрана Крамера (Cramer, 1979).

Помимо этого, психосоматические нарушения в младенче­ском возрасте часто происходят, как это доказал Леон Крейс-лер, на фоне материнской или семейной депрессии, которая посредством своего депрессивного воздействия на самого мла­денца открывает доступ психосоматической декомпенсации (Kreisler, 1987).

Как можно чаще педиатры стараются участвовать в наших собраниях по синтезу информации о ребенке (это или врач ин­тернатуры, ведущий досье на ребенка, или ответственная медсе­стра, или оба эти специалиста), чтобы иметь возможность рабо­тать вместе и лучше координировать терапевтические усилия.

Можно заметить, что по прошествии периода педиатриче­ского обследования как такового у наших коллег-педиатров обычно наблюдаются признаки растущего нетерпения. Симп­томы, по поводу которых обратились к ним пациенты, медлен­но идут на убыль, а в ситуациях такого типа обычно требуется, чтобы реорганизация функционирования диады мать-ребенок была достаточно продвинута, чтобы в соматической картине могла проявиться положительная динамика.

1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   41

Похожие:

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconИздание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства...
Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоана­лизу / Пер с франц. — М.:...

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconФинансовая помощь для обучения во Франции
...

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconОбразец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции
В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconДипломная работа На тему: «Международные аспекты проблемы иммиграции во Франции»
История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7

Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского iconВопросы к экзамену по истории зарубежной журналистики 17-19 вв. Первое...
Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск