Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского

Литература Balier C. (1996) Psychanalyse des comportements sexuels violents. Paris: PUF, 260. Balier C. (2001) Comportements violents transgressifs. Proximite de la psy-chose // Psychanalyse et psychose. Violence et destructivite. Publica­tion du Centre de psychanalyse et de psychotherapie E. et J. Kestem-berg (Association de Sante Mentale de Paris Xllle). P. 51-64. Dostoeivski F. (1975) Crime et chatiment. Paris: Gallimard. GibeaultA. Violence, representation et elaboration, une introduction. Ibid. P. 5-20. Green A. (1974) «Le concept de limite» // La folie privee, psychanalyse des cas limites. Paris: Gallimard, 1990. P. 103-140. Green A. (1976) L'analyse, la symbolisation et 1'absence dans le cadre ana-lytique//Ibid. P. 63-102. Green A. (1990) La folie privee, psychanalyse des cas limites. Paris: Gal­limard. В данной работе представлен случай тик'овой болезни, или болезни Жиля де ла Туретта; это результат длительного наблю­дения, который поднимает многочисленные теоретические и терапевтические проблемы. Георг Жиль де ла Туретт в 1885 г. описал особую форму тиковой болезни, которая отличается от изолированных, обык­новенных тиков, встречающихся у многих детей. Наиболее ча­стый возраст появления тиков — это семь лет, т. е. во Франции второй год обязательного школьного обучения. Синдром Ту­ретта, как его называют американцы, сочетает впечатляющие моторные тики и довольно специфические вербальные тики. В связи с этими вербальными тиками упоминалась эхолалия, но здесь речь идет скорее о повторении копролалических тиков, состоящих из ругательств и оскорблений, которые субъект ча­сто старается скрыть (причем иногда он перестает осознавать или вовсе не осознает это), произнося их очень быстро, что производит на окружающих впечатление лая, в то время как субъект вовсе не пытается подражать собаке. Существует значительное расхождение французской и аме­риканской точек зрения на это явление. По мнению французов, это редкая болезнь, каждый из нас на протяжении своей про­фессиональной деятельности сталкивался лишь с нескольки­ми такими случаями. Американцы пользуются этим диагнозом настолько часто, что складывается впечатление, что там «син­дром Туретта» встречается на каждом шагу. Существует даже 367 ассоциация больных, страдающих синдромом Туретта. Это объ­ясняется, по всей видимости, тем, что обыкновенные тики рас­сматриваются как одна из форм тиковой болезни. Американцы настаивают на том, что тики сопровождаются компулъсивными навязчивыми нарушениями (французская аббревиатура «ТОС» — troubles obsessionnels compulsifs), при которых помогают антидепрессанты. Сами тики являются хро­ническими и лечатся медикаментами на всем протяжении жиз­ни — галдолом (галоперидолом) или катапрессаном (клониди-ном). Позволю себе французскую игру слов: «тик-так-ток» («тик-так» — звукоподражание тиканью часов); если есть тики, есть и ТОК («ТОО»), итак («так» — французское междометие, означающее моментальное действие), сразу же прописывают медикаменты на весь остаток жизни. Американские коллеги, называющие себя психоаналитиками, конечно, заявляют, что эти пациенты нуждаются в психотерапии, но те примеры пси­хотерапии, которые они приводят, состоят лишь в поддержке пациента с целью убедить его принимать лекарства. Я разгова­ривала с пациентами — членами Ассоциации синдрома Турет­та; удивительно, насколько прочно они сжились с хроническим характером своего симптомокомплекса. Конечно, эта болезнь хроническая, но не в том смысле, что она является неизбежным и непрерывным нарушением, а ско­рее в том смысле, что всегда возможны рецидивы. Есть перио­ды, свободные от симптомов, но пациент, испытавший рециди­вы, может опасаться их повторения. Лечебный процесс различается в соответствии с концепцией не только хроничности синдрома, но и смысла симптомов. Если считать, что симптомы имеют смысл для субъекта, возможна иная психотерапевтическая работа, а именно чисто психоаналитичес­кая работа. О такой работе я хочу рассказать. Речь идет о случае, который я могла бы назвать ^парадигматическими; это соответст­вует типичным клиническим формам, описанным для всякой бо­лезни: чаще всего встречаются атипичные, смешанные и прочие формы, но хорошее знание типичной формы помогает исследова­нию. Случай Адриана — парадигматический, поскольку он умст­венно хорошо развит, способен к замечательной вербализации, т. е. может проявить то, что у других остается скрытым, латентным. История Адриана. Первая фаза лечения Когда Адриан впервые пришел ко мне на консультацию, ему было 9 лет. Его направил на лечение коллега из провинци­ального города, где живет мальчик. С шести с половиной лет Адриан страдает болезнью Жиля де ла Туретта. Перепробова­ли все способы лечения: галдол, госпитализацию с изоляцией от семейной среды и пр. Меня спрашивают, не поможет ли ему психоаналитическое лечение. Обстоятельства, при которых появились тики, очень инте­ресны. Родителям Адриана никак не удавалось завести ребен­ка, и только после нескольких лет брака он у них наконец ро­дился. Когда Адриану было два года и несколько месяцев, родился второй ребенок, девочка. К сожалению, она умерла через несколько дней после рождения от анэнцефалии1; мате­ри не дали увидеть ребенка, и, щадя ее, так и не сказали ей, с ка­ким именно пороком развития родилась девочка. Через два года, когда Адриану было четыре года и несколько месяцев, мать родила третьего ребенка, девочку без всяких нарушений, которая прекрасно развивалась. В возрасте двух лет эта девоч­ка внезапно заболела астазией-абазией2, и пришлось немедлен­но положить ее в больницу; ее жизнь была в опасности. Это была вирусная инфекция, в конце концов девочка полностью выздоровела. Именно тогда у Адриана появились тики жестикуляции и лая. На какое-то время от небольшой дозы галдола они исчез­ли, но потом вновь появились, и никак нельзя было от них из­бавиться. Обучение Адриана в школьном классе стало невоз­можным: он «лаял» 50 раз в час. Вместе с тем это был умный 1 Анэнцефалия - врожденное выраженное отсутствие структур головного мозга в сочетании с отсутствием костей свода черепа и полушарий головного мозга и мозжечка, рудиментарный мозговой ствол, следы базальных ганглиев.— Прим.Н.К. Асаповой. 2 Астазия-абазия - неспособность нормально стоять или ходить из-за расстройств равновесия и/или двигательных нарушений нижних ко­ нечностей (симптом конверсионной истерии); наблюдается также при поражении лобной доли мозга.— Прим.Н.К. Асановой. 369 ребенок, очень хороший ученик. Его положили в больницу, изолировав от семьи. Но тики продолжались. Когда я вышла к Адриану в зал ожидания, то увидела, что все другие пациенты сбились в противоположный по диагона­ли угол комнаты, такое впечатление оказывали на них его же­сты и производимый им шум. В кабинете он объяснил мне, что не может помешать себе го­ворить «засранец, придурок» и поэтому говорит как можно быс­трее, чтобы остальные не понимали его слов — это и производи­ло впечатление лая. Он повторил мне свое ругательство так быстро, что сначала мне послышалось, что он произносит: «Дерь­мо, придурок», гораздо позже я поняла, что он говорит: «Засра-нец, придурок», т. е. что ругательство обращено к нему самому. Никто в его окружении не знал, что скрывается за лаем. Внешне это был красивый ребенок, белокурый ангелочек, выкрики и же­сты которого составляли странный контраст с его наружностью. Я навела справки о возможностях его лечения вблизи от ме­ста жительства, но не нашла ни одного психотерапевта. Несмот­ря на то что он жил далеко, я поддалась на уговоры родителей и сама взялась за его лечение, рассчитанное на два сеанса в неде­лю. Если бы он жил в Париже, я бы посчитала необходимыми для аналитической работы, по меньшей мере, три сеанса в неделю. Но поездка ко мне в машине или в поезде занимала целый день. Надо было позаботиться о школьной успеваемости Адриа­на, который больше не мог посещать школу. Не могло быть и речи о том, чтобы ждать исчезновения симптомов для продол­жения его обучения. Таким образом я бы поставила себя в весь­ма сложное терапевтическое положение, надо было, чтобы я имела возможность заниматься своей аналитической работой, не завися от его симптомов. К счастью, у нас во Франции есть Национальная публичная служба заочного обучения (Нацио­нальный центр заочного обучения, НЦЗО); ребенок получает по почте уроки, которые он должен выучить, и письменные за­дания, которые он должен сделать, отсылает свои работы и получает их обратно в исправленном виде. И я попросила, что­бы Адриана записали в НЦЗО. Таким образом, его школьные успехи не пострадали, и, действительно, два года спустя он смог вернуться в школу. Первый сеанс Адриана мне надолго запомнился. Он вошел в кабинет, сел и сказал: «Мама говорила, что вы меня вылечи­те одним разговором. Это здорово». Я не могу в рамках отведенного мне времени подробно опи­сать лечение Адриана. Я могу указать только основные его на­правления. Перенос развивался интенсивно; настолько интен­сивно, что через шесть месяцев Адриан все еще «лаял», но скрывал это путем быстрого произношения слов, создающего впечатление лая: «трахнуть в задницу шлюху, трахнуть в задни­цу Шилан». Его сексуальная озабоченность была очень велика, он испытывал сильное чувство вины по поводу мастурбации. Произносимые им слова «трахнуть в задницу шлюху» сознатель­но были для него не совсем понятны. Шлюхе платят. Он видел, как его мать дает мне деньги. Он видел сумму, стоящую на блан­ке социального обеспечения, который я заполняла (я брала стро­го общепринятые гонорары), и комментировал: «Почему вы хо­тите, чтобы вам так дорого платили? Я смотрю и не вижу в вашем кабинете никакого ценного оборудования, у вас нет больших об­щих расходов...» Я еще не знала, какую профессию он выберет, но как потенциальный налоговый инспектор он меня прямо-таки пугал. Деньги грязны, анус грязен, «трахнуть в задницу» напоми­нало о грязи и насилии, связанных с половым актом. Мать играла важную роль в формировании его Сверх-Я. У нее были религиозные убеждения и сложное отношение к сек­суальности, но в то же время широкие взгляды. Она не осуждала мастурбацию, но мальчик был очень чувствителен ко всем заме­чаемым им проявлениям бессознательных конфликтов своей ма­тери. Мать играла тем более важную роль, что отец недостаточ­но утверждал себя, отступал на второй план. Адриан не понимал, как его отец мог осмелеть до того, чтобы завоевать его мать. Отец доставил ему разочарование, которое никогда так и не изглади­лось. Во время одной из поездок в поезде на сеанс его отец, у ко­торого ничего не оказалось почитать, попросил мальчика поис­кать в соседних купе газеты, оставленные другими пассажирами, и принести их ему почитать. Адриана застиг контролер, который отчитал его и отвел к отцу; отец сделал ему выговор перед кон­тролером, вместо того чтобы взять ответственность на себя и ска­зать, что именно он попросил Адриана поискать газеты. 371 Очень часто сеансы были посвящены игре в самое длинное слово, которое можно составить из заданных букв. Эта игра была копией игры, показанной по телевидению. Я играла, не поддаваясь, и выигрывала, если могла. И Адриан испытывал большое удовольствие от нашего соревнования и, естественно, смешанные чувства, когда он не выигрывал. Он нарисовал предполагаемый план моего дома, стал интересоваться моей спальней и сказал: «Зачем мне говорить, что я хотел бы зани­маться с вами любовью? Вы бы все равно не захотели». За этим угадывалось его чувство бессилия проникнуть в меня, понять, что у меня на уме. Наконец мне удалось заставить Адриана осознать его подав­ленную сильную ревность к младшей сестре. Она была хоро­шенькая, ею все любовались. Когда родилась первая сестра, у Адриана, вероятно, были амбивалентные чувства, связанные с появлением этой соперницы, и он желал, чтобы она не появи­лась. В самом деле, он так и не увидел ее, она не появилась, и он мог подумать, что наделен властью — волшебным образом вы­полнять свои желания. Когда родилась вторая младшая сестра, он завязал с ней отношения; одновременно он любил ее и рев­новал к ней. Во время внезапной и опасной болезни сестры он испугался, что его магическое всемогущество снова подейству­ет; но на этот раз речь шла не об отвлеченном представлении о маленькой сестре, а о человеке, с которым он завязал отношения, и он почувствовал себя виноватым. Вот откуда ругательство, обращенное к себе самому: «Засранец, придурок!» Тики стали слабее, потом исчезли. Он смог вернуться в школу. Мы уменьшили частоту сеансов, затем прервали их. Рецидивы Когда Адриану было около 15 лет, произошел рецидив. Как и все рецидивы, он был вызван новым этапом его сексуальной жизни. У Адриана снова начались тики, и, кроме того, он был почти пси-хотически убежден, что люди в поезде и в метро смотрели на него и насмехались над ним. Понадобился год, чтобы установить связь между этим эпизодом и появлением первых эякуляций при мастурбации. Адриан перестал приходить ко мне. Через два года он вернулся. Теперь он был студентом. Во время анализа он заявил, в очевидном трансферном порыве, что будет изучать медицину, чтобы стать психоаналитиком, как я. И в своей обычной манере задавать мне требовательные во­просы спросил, каково мое мнение об этой его профессиональ­ной ориентации: «Вы, человек, который знает меня лучше всех. Могу ли я стать психоаналитиком?» Я затруднилась с ответом. Действительно, я была человеком, знающим его лучше всех. Я не испытывала энтузиазма в отношении его плана из-за тя­жести его симптомов, но особенно из-за организации его лич­ности в целом. Совместно разработанные интерпретации, эф­фективность которых была очевидна, не сохранялись им как элементы, с помощью которых он мог заняться самоаналити­ческой работой в случае трудностей; наоборот, он испытывал облегчение, предавая их забвению и подавлению. С одной сто­роны, у меня есть принцип: никогда не лгать моим пациентам. С другой стороны, высказать все, что я об этом думаю, значило бы принести юноше вред. Таким образом, я ответила ему прав­ду, т. е. что профессия психоаналитика — это не первая профес­сия, а вторая; можно быть врачом, психологом и т. д., а потом при желании можно стать психоаналитиком. Впрочем, не я могу предоставить ему возможность получить подготовку ана­литика, а аналитики, которые впоследствии примут его, чтобы рассмотреть вместе с ним эту возможность. До этого может пройти лет десять; ни он, ни я не знаем, что с ним случится в течение этого времени, и останется ли у него желание быть аналитиком. Он принял мой ответ. Когда я вновь увидела его студентом, он выбрал изучение медицины. Ему было 18 лет. Он хотел сблизиться с девушкой. Но периодически, например, когда он находился в университет­ском ресторане, у него возникало впечатление, что за ним на­блюдают, его критикуют. Он краснел, испытывал свои желания как постыдные. Потом он отважился поближе познакомиться с девушкой, которая, к величайшему его удивлению, не оттолкну­ла его. К несчастью, вмешалась его мать, сначала с рекоменда­циями относительно важности сексуального акта, риска бере­менности и т. д., а потом с критикой в адрес девушки, когда он в первый раз привел ее домой. Последовал разрыв, и на некоторое 373 время его самочувствие ухудшилось: вновь появились вербаль­ные тики. Потом он смог прекратить визиты ко мне. Прошло несколько лет, и Адриан вернулся. Когда он вошел в мой кабинет, комнату наполнила тревога. Некоторое время назад вербальные тики начались снова. Он не сразу решился вернуться ко мне на консультацию; он чувствовал навязчи­вость своего состояния и думал, что именно из-за анализа у него появилась эта навязчивая озабоченность. Он ходил на консультации к различным специалистам, принимал медика­менты, но безуспешно. Он вернулся в отчаянии, держа в руке две статьи очень известного французского психиатра, который заявлял, что болезнь Жиля де ла Туретта неизлечима. Адриан закончил свое медицинское образование и специализировался по другой дисциплине, не по психиатрии, его ценил начальник, и ему предоставлялись возможности профессиональной карь­еры в больнице. Но в настоящее время он был узником своих вербальных тиков и дошел до того, что не мог больше работать: во время консультации женщина, которую он осматривал, ус­лышала, как он говорит: «Лесбиянка!» Я сказала ему, что в психиатрии существуют две школы: те, кто верит только в органическую этиологию и биологическое лечение, подобно автору этих безнадежных статей, которые он прочел, и те, кто, как я, думают, что, кроме конституции и био­логического детерминизма, есть психологические факторы, играющие роль катализатора процессов. В прошлом ему само­му довелось это испытать, когда он выходил из-под власти сво­их симптомов и проживал периоды, свободные от симптомов, благодаря психоаналитической работе, проделанной нами, и тому, что он понял связь между началом симптоматических периодов и событий, обладающих для него важным значением, а именно ключевых этапов его сексуальной жизни. В настоящее время он был один и не видел возможности, чтобы женщина приняла его со всеми симптомами. Он прибе­гал к порнографии разного сорта, которая не удовлетворяла его и оставляла чувство стыда. Мы вновь начали аналитическую работу, один раз в неделю (он все еще ездил издалека), лицом к лицу (ни в детстве, ни в отрочестве я не укладывала его на диван). Понадобился год, что- бы он смог начать снова работать. Мы истолковали смысл его тика «Лесбиянка!», который иногда повторялся во время сеанса в связи с тем, что он говорил мне в этот момент. Он восприни­мал женщину вообще как существо всемогущее и ужасное, и у него было чувство, что женщины объединяются против мужчин. Потом мы уменьшили частоту сеансов. Адриан познако­мился с достаточно интересной девушкой, и ему понадобилась вся моя поддержка, чтобы мало-помалу дать себе разрешение любить ее, иметь с ней сексуальные отношения, жениться на ней. На этот раз его мать, которая сама прошла психотерапию, смогла не стать ему поперек дороги. Страх рецидива все еще ощущался. И действительно, реци­див произошел, когда его жена была беременна. Оба они хоте­ли этого ребенка. Но его охватывали приступы фобии, страх ущипнуть жену, сделать ей больно. Он принимал по своему собственному усмотрению антидепрессанты, которые помогли ему, уменьшив тревожное напряжение, но действие которых было бы недостаточно без психотерапии с работой по интер­претации. Он также боялся нанести вред своему ребенку, ро­дившемуся к тому времени, ребенку просто чудесному; он бо­ялся не суметь противостоять желанию надавить пальцем на родничок младенца, и по ассоциации вспомнил, что мать мно­го раз говорила ему, когда его сестра была совсем маленькой, что нельзя нажимать пальцем на ее родничок. Таково его положение в настоящее время. Адриан женат на хорошей женщине, у него есть прелестный, хорошо развиваю­щийся ребенок, его высоко ценят в профессиональной работе. Но нет гарантии, что у него не будет рецидивов, а я не всегда смогу прийти ему на помощь... Обсуждение Весьма возможно, что существуют биологические факторы, бла­гоприятствующие появлению болезни Жиля де ла Туретта, что и доказывают некоторые специалисты; то же относится и к ТОК. Но появление симптомов в случае Адриана, очевидно, связа­но со значимыми эпизодами в его жизни. И действенная помощь могла быть оказана ему лишь благодаря пониманию его истории 375 и особенностей психики. Осознание «неизлечимой» болезни, которая дает рецидивы, обесценивает межкризисные периоды и погружает пациента в отчаяние. Чувство своей уязвимости и подверженности риску рецидива, без сомнения, порождает тре­вогу, но можно надеяться увеличить продолжительность меж­кризисных периодов. Употребление на всем протяжении жизни лекарств (галдола — сильнодействующего нейролептика или ка-тапрессана — средства для снижения давления) связано с опре- -деленными рисками, которые еще не было возможности оценить за отсутствием достаточного временного интервала. Медики ще­дрой рукой прописывают медикаменты, имеющие сильные вто­ричные эффекты (если бы они сами их принимали, они бы, воз­можно, изменили свою точку зрения): под действием галдола Адриан был не способен к высоким результатам в своей работе, которых он добивался в других условиях. С нозологической точки зрения мы могли заметить, что у Адриана тики сопровождались навязчивыми компульсивными нарушениями, доходящими даже до приступов фобии. Также очевидно, что в некоторые моменты он был близок к психоти­ческим нарушениям, когда чувствовал, что на него смотрят, его критикуют и т. д. Несут ли симптомы болезни Жиля де ла Туретта смысл у всех пациентов? Конечно, Адриан был умен и способен к вер­бализации. «Лающие» пациенты часто не осознают или пере­стают осознавать, что под их тиками кроется смысл. Не все пациенты доступны для психоаналитической работы такого качества, как та, что проводилась с Адрианом. Но есть пациен­ты, состояние которых весьма улучшилось в результате психо­терапии или психодрамы. Врач по-другому подходит к пациенту, если он видит в ти­ках симптом, который может быть наделен смыслом, чем в слу­чае, если он видит в них простое следствие нейрохимических нарушений. Вероятно, не всех пациентов можно лечить так, как я лечила Адриана; возможно, что из-за «психической беднос­ти» некоторых пациентов нам останется только прибегать к фармацевтическим средствам. Но даже в этом случае не следу­ет оставлять без внимания жизненные проблемы пациента. 377 возвращенное ДЕТСТВО Серж Лебовиси классификация психических нарушений у ребенка необходимость транснозографического подхода Доклад на франко-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 1996, октябрь) Перевод с французского Г. М. Северской, научная редакция Н. К. Асановой

Похожие:

	Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства... Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоана­лизу / Пер с франц. — М.:...		Финансовая помощь для обучения во Франции ...
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича
	Дипломная работа На тему: «Международные аспекты проблемы иммиграции во Франции» История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7		Вопросы к экзамену по истории зарубежной журналистики 17-19 вв. Первое... Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью....