Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского
Скачать 6.4 Mb.
|
1. Почему необходима эта классификация? Эпидемиологический подход, направленный на оценку преобладания определенных психических нарушений у населения, необходим, если стоит задача планирования оказания соответствующей лечебной помощи или требуется оценить применяемые терапевтические методы. Для этого полезны специфические шкалы, которые можно найти во всех современных публикациях в виде тех или иных сокращений. Эти шкалы определяют специфические нарушения, которые могут быть выявлены. К сожалению, психическая патология ребенка не сводится только к тем нарушениям, на которые жалуется его семья. Следует подчеркнуть, какое место заняли в предлагаемой диагностической французской1 классификации психических расстройств у детей и подростков: • американская классификация, в настоящее время DSM-IV2 1 CFTMEA — French classification for child and adolescent mental disorders — Французская классификация психических расстройств у детей и подростков,— Прим. Н. К. Асаповой. 2 4-е издание Американской психиатрической ассоциацией «Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям». cm.: American Psychiatric Association (1994). DSM-IV R, Masson, Paris.— Прим. Н. К. Асановой. 379 • совместимость французской классификации с классификацией, предлагаемой ОМS3 под названием ICD-104. Преимуществом французской классификации является возможность психопатологической диагностики наблюдаемых психических нарушений у детей и подростков и их сравнение5. 2. Краткий исторический очерк 2.1. Психиатрия в применении к ребенку начала свою историю, когда стали интересоваться детьми с выраженным отставанием в развитии (во Франции — Д. Бурневилъ, Сегуин), а потом безумием у ребенка («Авейронский дикарь»6 — этот случай французский кинорежиссер Трюффо использовал для фильма, в котором показал работу по реадаптации дикого мальчика, основанную на физиологическом подходе и проделанную хирургом Ларри. 3 Organisation Mondiale de la Sante — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).— Прим. Н. К. Асановой. 4 ICD-10 — Международная классификация болезней 10 пересмотра. м.: World Health Organization (1988). International Classification of Diseases (ICD-10) 10 ieme edition, Geneve; а также русский перевод: Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб., 1994.— Прим. Н. К. Асановой. 5 Эта классификация CFTMEA также совместима с классификацией ВОЗ. 6 «Авейронский дикарь» — одичавший мальчик из Авейрона, который в младенчестве был украден волчицей, вскормившей его своим молоком; он был найден в лесу охотниками с глубоким отставанием в развитии и доставлен в графский замок. Известный французский психиатр Жан Итар (1775-1838) с помощью методов по реадаптации, основанных на развитии чувств (физиологическое обучение), пытался из одичавшего мальчика воспитать человека. См.: Isard J. M, G. (1932). The wild boy of Aveyron. New York: Century.— Прим. Н. К. Асановой. Безумие у ребенка заинтересовало Морэ де Тур; он и несколько его коллег попытались обнаружить у ребенка предвестники последующей патологии: так была описана ранняя деменция (по модели раннего слабоумия), а затем детская шизофрения. Но в 1937 г. Люц насчитывал во всем мире лишь несколько десятков случаев, в которых был оправдан такой диагноз — шизофрения: тогда было еще далеко до распознавания психоза и «пограничной патологии» у ребенка и подростка, 2.2. С другой стороны, с начала XX в. стали задаваться вопросом, какую роль играют психические нарушения в характеро-патиях и в антиобщественном и преступном поведении у детей и подростков. Итак, на практике специалисты проявляли большой интерес к детям и подросткам; появилось простейшее разграничение психически больных с выделением двух клинических форм — «дебилов и характеропатов». Их лечили в интернатах, обычно вдали от городов: требовалось заботиться о таких детях, но и охранять их, следить за ними. В то же время врачи надеялись, что сельскохозяйственные работы помогут детям с отклонениями в умственном и психическом развитии в некоторой степени реадаптироваться. 2.3. Психоанализ сначала направлял свои усилия на поиск в истории каждого пациента роли, которую играет прошлое, подавленное и скрытое амнезией событий, имевших место в детстве, в результате конфликтов, модель которых представляет эдипов конфликт. В принципе он находит свое решение благодаря вторичным идентификациям. Все происходит, как будто мальчик, желавший занять место своего отца рядом с матерью, говорит себе: «Ты повинен в желании смерти отцу, и тебе должно быть стыдно желать занять его место. Мечтай только о том, чтобы быть подобным твоему отцу (или даже сильнее его), когда станешь большим». Здесь формируются Сверх-Я, которое обеспечивает передачу нравственных правил, регулирующих функционирование общества, и Идеал-Я, инстанция уважения, причитающегося родителям. 381 3. Фрейд (за которым последовали другие аналитики, пытающиеся понять детские механизмы тревожности) показал7 практическую нормальность невротических симптомов, свидетельствующих о подавлении и пробелах в его действии. Этот инфантильный невроз, нормальный и даже желательный, проходит, оставляя шрамы, составляющие «реактивные образованиям или «антипобудителъиые механизмы защиты». Последние становятся чертами характера, возможная декомпенсация которых лежит в основе невротических симптомов взрослого. Этот инфантильный невроз составляет модель «трансферного невроза», который можно наблюдать во время психоаналитического лечения: так «автоматизм повторения», проявляющийся в течение психоанализа, позволяет «предсказать», каким было подавленное прошлое ребенка. Эта реконструкция подавленного прошлого долгое время была для 3. Фрейда главным фактором избавления от невротических симптомов. Так, ребенок мог страдать невротическим нарушением и/ или проявлять реактивные нарушения в ответ на невыносимую семейную и/или социальную ситуацию. Такое противопоставление привело к следующим выводам: Л. Психоанализ должен был интересоваться еще более древними аспектами конфликтов, связанными с доэдиповым развитием детской сексуальности: это догенитальные стадии, когда приобретение навыков чистоты требует определенных жертв от младенца, соглашающегося стать чистым, чтобы по- 7 Особенно в своем эссе по восстановлению конфликтного прошлого «человека с волками»: Сергей Панкеев пострадал оттого, что слишком рано подвергся неконтролируемому возбуждению своей детской сексуальности. 3. Фрейд изучал природу этого невротического нарушения у сына своей бывшей пациентки и одного из своих последователей: случай Ганса, которому тогда было пять лет и который страдал фобией лошадей. Он сделал это, руководствуясь материалом, собранным отцом мальчика, и сам видел Ганса только в двух случаях. Вовремя второй встречи Фрейд, движимый -еэмпатией» («вчувствованием»), дал мальчику готовую решающую интерпретацию, чтобы показать, как трудно ему было перенести, что отец (похожий на лошадь) разлучил его с матерью, которой он сделал маленькую сестренку Ганса. лучить любовь своей матери. Также проекция неизбежной ненависти к матери, являющейся уже всего лишь ^достаточно хорошей матерью», а не матерью, которая «без ума от своего ребенка»8, приводит к проявлению механизма «проективной идентификации». Его описанием, составленным Мелани Кляйн, в значительной степени воспользовались ее последователи. Так, В. Бион настаивал на «способностиматери кмеч-таниям» (о своем младенце), которые якобы позволяют ей «обезвредить» агрессивные протофантазии ребенка. Б. Во всяком случае, понятна необходимость для маленького ребенка пройти эти этапы, приводящие к «нормало-невротическому состоянию», которое не отличается радикально от случаев, беспокоящих окружение ребенка из-за важности проявлений тревоги его непсихотической психической организации. В. Однако до того, как разразятся конфликты, возобновляющиеся в подростковом возрасте, в основе которых лежит долгая пубертатная эволюция, необходимо, чтобы установилась «латентная» на первый взгляд фаза, в которой идентификационные конфликты организуются в плане «ухода ела-тентностъ», т. е. устанавливаются в «предсознательной системе». Г. Это описание очевидных нарушений у ребенка показывает, что одно их наличие уже позволяет, без сомнения, отметить страдание, которое они причиняют ребенку, и более или менее терпимые реакции его родителей. Здесь уже идет речь о важной информации, если требуется только выявить нарушения и вписать их в классификацию, составленную с претензией на «атеоретичность», как утверждает DSM-IV. Она отнюдь не представляет результатов психопатологических исследований, которые должны выявить соотношение этих нарушений с развитием семьи. К этому мы вернемся позднее.
383 2.4. С конца Второй Мировой войны развитие интереса к пони манию психопатологии у детей и подростков было обусловлено также и новой информацией: отсутствием постоянства в выраже нии наблюдаемых симптомов, по крайней мере, в поведенческих проявлениях. В качестве примера напомним, что симптомы на вязчивости могут принадлежать к весьма разным регистрам. В одних случаях они составляют совокупность суеверий, которые очень часто наблюдаются у ребенка пяти лет или старше: бесконечный счет с целью дойти до определенной цифры, повторение молитв, выученных в семье, переступание через трещины на тротуаре, отвращение к определенным продуктам питания и т. д. Подобные симптомы часто быстро проходят. В других случаях эти явления сопровождаются тиками и свидетельствуют тогда о связи между тиковой болезнью и навязчивым неврозом9. Эта связь обусловливает разрушение самого понятия невроза, как происходит в классификации DSM-IV, где истерия фигурирует под названием «гистрионические проявления» и где «компульсивные и навязчивые нарушения» заменяют невроз навязчивости. Эта тенденция может только усилиться с ростом интереса к нейропсихологии и относительной эффективности нейролептиков, а таюке вынужденных ограничений, которые неизбежно влечет за собой якобы необходимость их постоянного приема. 2.5. Можно понять, что явления, которые приводят ребенка в пси хиатрическую группу, неудобны для его семьи или препятствуют его адаптации и преуспеванию, особенно в школьной среде. 3. Психиатрия ребенка и семьи 3.1. Ребенка нам представляют в результате жалоб семьи и/ или, во всяком случае во Франции, по совету школьной администрации, по причине его поведения или же плохих школь- 9 Тиковая болезнь, или болезнь Жиля де ла Туретта, стала синдромом Туретта в США (см. статью Колетт Шилан в этом сборнике). ных результатов. При этом здесь необходимо напомнить, что дети с наиболее затрудненным развитием часто не представляют никакой проблемы для своей семьи или школы: их патология остается неизвестной.
Если опираться на эту теорию, описание нарушений и поиск их причины в соответствии с временной последовательностью, по которой событие Б, последовавшее за событием А, является его следствием, неприемлемо для теоретиков этой школы, желающих показать семье, что ее нерушимость зависит от присутствия «назначенного больного», откуда происходят и 384 385 «парадоксальные подтверждения» о необходимости существования этих нарушений для поддержания семьи. Такой семье можно, например, торжественно предписать каждый день молиться за «назначенного больного», поскольку он спасает семью от распада (Mara Selvini-Pallazoli). Другие «системисты» предлагают терапевту присоединиться к подгруппе, например к родителям, чтобы защищать их от детей. Но возможна и противоположная ситуация: нередко считают, что психическая анорексия представляет собой протест против угнетающей матери. С. Минушин (S. Minuchin) советует этой матери, которую дочь, страдающая анорексией, часто хочет кормить насильно, следовать тому же голодному режиму, что и дочь. 3.5. Мы особенно солидарны с «системистами», когда они изучают временной генезис семейной системы: так, они описывают «семейный мандат», который сильно влияет на организацию нарушений назначенного больного. Наши работы заставляют нас изучать «древо жизни?» консультируемого по трем направлениям: А. Его место по отношению к семейным конфликтам детства родителей; он отвечает на них и показывает их конфигурацию. Б. -«Привидения в детской» (S. Fraiberg)10 выявляют элементы жизни родителей, которые они сами не обязательно знают: один дедушка был мошенником; другой покончил с собой. В других случаях речь идет о самоубийстве любимого человека, драме, которую хотят скрыть от супруга, но она воплощается, когда надо выбрать имя для ребенка. Это важные «семейные секреты». В. Наконец, в некоторых случаях представляется возможным связать «мандат» ребенка с существованием более или менее мифического предка, которого считают основателем рода. 10 Ссылка на работу: Fraiberg S. (1975) Ghosts in the nursery; trad, francaise-hantomes dans la chambre d'enfants // Psychiatric Enfant. XXVI. 1. 57-98 1983.. См. также статью С. Лебовиси «Теория привязанности и современный психоанализ» в этом сборнике,— Прим. Н. К. Асановой. 4. Важность социоэкономического и культурного положения родителей
5. Эволюция патологии с возрастом 5.1. Невозможно показать наглядно существование постоянного патологического процесса у ребенка, сказав только, что его способы выражения изменяются с возрастом. Такая гипотеза была бы приемлема для психозов аутистического типа, сильно насыщенных генетическими факторами причинного значения; но большинство психических нарушений появляются достаточно поздно, даже в подростковом возрасте, когда их проявления уже близки к наблюдаемым у взрослых. Конечно, очень важно было бы распознавать ранние и тонкие проявления, которые предшествуют позднему возникновению характеризуемых нарушений: изучение интерактивной патологии представляется в этой связи очень многообещающим; мы убеждаемся в этом, работая над психиатрией новорожденных. 387 |
Похожие:
 | Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу / Пер с франц. — М.:... | | ... |
| В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича | | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны |
| В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича | | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича |
 | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны | | В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича |
| История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7 | | Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью.... |