Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России Перевод с французского

Литература AinsworthM. (1961) Les repercussions de la carence maternelle: faits ob­serves et controversies dans la strategic de recherches // La carence de soinss maternels; reevaluation de ses effets. Cahiers de I'OMS. 14.95-108. Ainsworth M., SuterD., WittigB. A. (1969) Attachment and exploratory behavior if one-year-olds in a Strange situation // Determinants of infant's behaviour. B. M. Foss, ed. Londres: Methuen. Vol. 4. Borch-Jacobsen M. (1990) Lacan, la Maitre absolu. Paris: Flammarion. Bourguignon A. (1989) L'homme impre vu. Paris: PUF. BowlbyJ. (1951) Soins maternels et sante mentale. Geneve: OMS. BowlbyJ. (1958a) An ethological approach to research in child develop­ment // Brit. J. Med. Psychology. 30. BowlbyJ, (1958b) The child tie's to his mother// Int. J. Psychoanal. 39.5. 350-373. BowlbyJ. (1969) Uattachement, trad, franc. Paris: PUF, 1978. BowlbyJ. (1973) La separation: angoisse et colere, trad, franc.. Paris: PUF, 1979. BowlbyJ. (1980) La perte: tristesse et depression, trad, franc.. Paris: PUF, 1979. BowlbyJ. (1981) Psychoanalysis as a natural science// Int. R. Psychoanal. 8. 243-246. BowlbyJ. (1988) Developmental psychiatry comes of age//Am. J. Psy­chiatry. 145. 1. 1-10. BowlbyJ. (1990) Charles Darwin: A new Biography. Londres: Hutchin-son. Bretherthon I. (1989) Communications patterns, internal working models and the intergenerational transmission of attachment relation­ship // Infant Mental Health Journal. 11. 3. 237-250. CahnR. (1991) Du sujet, Bulletin de la Societe Psychoanalytique de Paris. 1-103. Comillot M. (1989) Freud traducteur, these de psychologic a 1'Universite Paris V. 489 CraikK. (1943) Explanation in psychology. Cambridge: Cambridge Uni­versity Press. David M., Appel G. (1966) La relation me re-enfant: etude de cinq «pat-tern» d'interaction entre mere a 1'age d'un an // La psychiatric del'Enfant.9.2.445-531. Fonagy P. (1991) The transmission of patterns relationships across gener­ations, communication inedited. Londres: Congres de 1'API sur la recherche en psychanalyse. FraibergS. etal. (1975) Fantome dans la chambre d'enfants // La Psychiat­rie de 1'Enfant. 1983. 26.1.57-98. Freud S. (1925) Trois essays sur la theorietlelasexualite, trad, franc/. Pa­ris: Gallimard, 1987. Hermann I. (1972) L'instinct filial, trad, franc,. Paris: Denoel. Isabela R. A., BekkyJ., von Eye A, (1989) Developmental Psychology, 235. 1. 12-21. Jeannerod M. (1991) Origines de la subjectivite //'J. Hochrnann et M. 119-131. Jeannerod M. (1991) Espirit, ou es-tu? Paris: Ed. Odile Jacob. LaplancheJ. (1987) Nouveaux fondements pour la psychanalyse: la se duc- tion originaire. Paris: PUF. Lebovici S. (1960) La naissance de la relation objectalc // La Psychiatrie de 1'Enfant. 3. 1.143-227. Lebovici S. (1983) Le nourrisson, la mere et le psychanalyste. Paris: Le Centurion. Lebovici S. (1987) Le psychanalyste et la capacite a lareveriedelamere^ R. Franc..Psychanal.52.5. 1317-1346. Lebovici S. (1990) Le psychanalyste et le developpement des representa­tions Mentales // La Psychiatrie de 1'Enfant. 38. 2. 325-364. LeNyJ.-F. (1991) La theorie cognitive, I'affectivite et les representations inconscientes // L'Evolution psychiatrique. 56, 1. 99-120. Main M., Kaplan M., CassidyJ. (1985) Security in infancy, childhood and adulthood: A move to the level of representations // Bretherthon and Waters. Monographs series de la Society Research in Child Devel­opment. 50 (1-2 Serial N° 209). PadelJ. (1991) Charles Darwin: A new Biography, by John Bowlby // Int. J.Psychoanal. 18.279-281. Robertson (1953) Some responses of young children to loss of maternal care // Nurs Times. 49.382-386. Rosenfieldl. (1989) L'intelligence de la me moire. Paris: Eshel. SameroffA., Emde R. (ed.) (1989) Relationship disturbances in erly child­hood. A developmental approach. New York: Intern. Univ. Press, a paraitre en traduction franc, aise aux PUF. Stern D. (1985) Le monde interpersonnel du nourrisson, trad, franc.. Pa­ris: PUF. WinnicottD. (1954) Delapediatriea la psychanalyse, trad, franc,. Paris: Payot, 1973. WinnicottD. (1971) Jeu et realite, trad, franc.. Paris: Gallimard, 1975. 491 Бернар Голье младенческие депрессии и ранний детский аутизм: проблемы раннего распознавания Доклад на франко-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 1996, май) Перевод с французского Г. М. Северской, научная редакция Н. К. Асановой Введение Первое, о чем я хотел бы сказать, касается места психиатрии младенческого возраста. Младенческая психиатрия является не просто отраслью общей психиатрической дисциплины, ко­торая уже разделена на многочисленные пласты (их можно перечислить в обратном возрастном порядке: геронтопсихиат-рия, психиатрия взрослого, подростковая психиатрия, детская психиатрия, а теперь еще появились психиатрия младенца и психиатрия новорожденного, чье возникновение предвещает, возможно, появление настоящей психиатрии зародыша). Мне кажется, что на глубинном уровне развитие младенче­ской психиатрии дало ход двум новым направлениям размы­шлений. 1. Первое направление научных исследований касается во­зобновления изучения процесса субъективации и семиотиза-ции человека. Психиатрия младенчества открывает доступ к звену, которого, по моему мнению, давно недоставало линг­вистам и философам в этой области, изучавшим прежде все­го функционирование установившихся и уже сформировав­шихся коммуникационных кодов, тогда как углубленное изучение ранних интерактивных систем открывает, со своей стороны, доступ к самому процессу создания и производст- ва знаков, причем отнюдь не со статической точки зрения, а с динамичной и межсубъектной. С развитием психиатрии младенчества тело смогло вновь занять центральное место, которое оно, возможно, в какой-то степени потеряло в период психоаналитических теоретических построений. 2. Второе направление научных размышлений, вызванных младенческой психиатрией, касается возникновения и совер­ шенствования основ семиологии с открытием целого интерак­ тивного измерения, к которому я еще вернусь. Можно сказать, что на самом младенце клинические показания не написаны. Конечно, в этой области есть ряд неинтеракционных симпто­ мов, но в основном наш взгляд сосредоточивается на интерак­ тивной связи; с другой стороны — и это с эпистемологической точки зрения кажется действительно новейшим подходом,— наша клиническая работа не может не принимать во внимание динамику того, что происходит в самой психике взаимодейст­ вующего с младенцем лица, будь то родитель, или лицо, обес­ печивающее уход, или же наблюдатель. Именно в этой последней клинической области феномены внимания кажутся мне достаточно важными. 3. Оказывается, что уже практически в наше время, пример­ но 50 лет назад, мы располагали двумя важными клинически­ ми описаниями, углубившими психопатологические исследо­ вания в области психиатрии очень маленького ребенка. Я хочу упомянуть исследование, осуществленное Р. Шпи­цем вскоре после Второй Мировой войны,— -«Младенческие депрессии»1 и работу по раннему детскому аутизму, завершен­ную Л. Каннером2 в 1943 г. 1 См.: Spitz R. A. (1946b) Anaclytic depression: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. II. The Psychoanalytic Study of the Child, 1.— Прим. Н. К. Асановой. 2 См.: Kanner 1. (1957) Child psychiatry. Springfield: Thomas.— Прим.Н. К. Асановой 493. С появлением этих двух нозологических трудов стало ясно, что очень маленький ребенок может психически страдать и иметь серьезные расстройства, что, без сомнения, уже было понятно, но до того времени никогда не получало такого ясно­го официального подтверждения. I. Младенческие депрессии 1. Принимая во внимание разработки, начатые Р. Шпицем и продолженные рядом авторов, я сосредоточусь в первую оче­редь на депрессиях, связанных с качественным недостатком материнского ухода, и особенно с историей «белой депрессии», описанной Л. Крейслером. Я напоминаю, что речь идет о депрессивном состоянии, вызванном у младенца депрессивной динамикой матери, и что Л. Крейслер исследовал в первую очередь детей между шестым и восемнадцатым месяцами жизни, т. е. после раннего периода живых, теплых и не лишенных жизни интеракций. Другими словами, депрессивная патология грудного мла­денца развивается в рамках физического присутствия матери, но ее относительного психического отсутствия или недоступ­ности. В своей статье «Мертвая мать»- А. Грин показал нам, что это депрессивное функционирование младенца, зеркально от­ражающее состояние матери, может соотноситься с активным ненаделением матери значением со стороны ребенка, первич­ной идентификацией ребенка с деталями депрессивного функ­ционирования матери, с преждевременной и патологической псевдотриангуляцией путем вмешательства третьего лица и иногда даже идентификацией ребенка с потерянным объектом траура матери. Я не буду развивать эти темы, поскольку они не являются предметом данного сообщения, и не буду возвращаться к во­просу структурной законности или незаконности термина «де­прессия» у столь юных субъектов, поскольку этот термин озна­чает падение давления или тонуса жизненных инстинктов. 2. Хочу сосредоточиться на семиологических аспектах младен­ческой депрессии и выделить роль внимания клинициста в раннем распознавании сигналов тревоги или «тревожных ин­дикаторов» (Л. Крейслер)3. 2.1. Известно, что клиническая картина депрессии младен­ца содержит четыре рода сигналов: тимическая атония; моторная инертность; интерактивная замкнутость; психосоматическая дезорганизованность. а) Я кратко опишу их, цитируя недавнюю работу Л. Крейс-лера: «Депрессия младенца является общей атимией, более близкой к безразличию, чем к грусти. Депрессивной семиологии маленького ребенка присуща негативность. Можно сказать, что она представляет противоположность самой сущности жизнен­ ных желаний здорового ребенка: аппетита, побуждающего его не только питаться, но и смотреть, слушать, обонять, пользоваться своими органами чувств во всех областях, двигаться, познавать, функционировать, развиваться. Депрессивная инертность пронизывает поведение мла­ денца монотонностью, которая контрастирует с гибкостью по­ веденческих проявлений нормального младенца во всем их бесконечном динамическом разнообразии. Мимика бедна, те­ лесная мобильность как бы скована. К монотонному однообразию поведенческих проявлений прибавляется тенденция к повторению, которая находится на первом плане депрессивной семиологии маленького ребенка. Игровые действия монотонны, повторяются их фрагменты, они лишены воображаемого и фантазийного материала. — Младенец в ситуации взаимодействия обнаруживает па­ дение инициативы и слабость ответных реакций на обращение к нему. Видеоскопический анализ поведения выявляет много­ численные коммуникационные недостаточности. Самый наглядный аспект интерактивной семиологии пред­ставлен во взгляде депрессивного ребенка с его временными См.: Kreisler L. (1987) Le nouvel enfant du desordre psychosomatique. Privat. Coll. «Education et culture». Toulouse.—Прим. Н. К. Асановой. 495 вариациями: поразительно застывший взгляд без моргания ве­ками, моментное отворачивание при приближении или взятии на руки, пронзительное выражение ледяной настороженности и в следующее мгновение — возвращение к депрессивной пус­тоте, странной и внушающей беспокойство. — Психосоматическая клиника, без всякого сомнения, яв­ляется наиболее частым поводом обращения к клиницисту при младенческой депрессии». Я вернусь к этому позже. Важно отметить, что в этом описании только интерактив­ная замкнутость действительно относится к интеракционной семиологии, а остальной симптоматический материал носит более описательный характер, во всяком случае, в первом при­ближении. б) Хочу напомнить, что две попытки классификации и ко­ дификации, которыми мы располагаем в настоящее время в области младенческих депрессий, принадлежат NCCIP4 и Гер­ цогу и Ратбуну (Herzog, Ratbun) — последняя предложена еще в 1982 г. в) Необходимо также отметить работу, которая проводит­ ся в настоящее время в Париже А. Геденей (А. Guedeney) с группой сотрудников по разработке классификации психиче­ ских нарушений у младенцев. Они пытаются установить шка­ лу замкнутости маленького ребенка на базе восьми параметров, четыре из которых интеракционные и четыре неинтеракцион- ные, и, кроме того, отличить депрессивный уход в себя от бо­ лезненного или аутистичного. 2.2. Действительно, каким бы ни был принимаемый способ клинического описания, представляется, что даже так называ- 4 NCCIP – National Center for Infant Clinical Programs. Упомянутая ди­агностическая классификация психических расстройств осуществле­на в негосударственном Национальном центре клинических программ для младенцев как результат практики группы американских клини­цистов, работающих с детьми раннего возраста (от 0 до 3 лет) начиная с 1977 г. Эта классификация была предложена как альтернатива аме­риканской классификации DSM-IV (1994); опубликована в США в де­кабре 1994 г.— Прим. Н. К. Асаповой. емые неинтеракционные признаки могут быть замечены лишь при психическом внимании со стороны клинициста. а) Перефразируя В. Р. Биона, отметим, что лишь с помощью центробежного психического внимания возможно выявить постоянные симптоматические совокупности у младенца. б) Но необходимо также и центростремительное психичес­ кое внимание с двойной перспективой принятия как самой воз­ можности психического страдания у младенца (для снижения риска сопротивления отрицанием расстройств), так и в особен­ ности эмпатии или «контртрансферной» идентификации с не­ домоганием, неблагополучием младенца. 2.3. Исходя из вышеизложенного, шкалы качественной ко­тировки типа CGI5 и EVA6 оказываются более эффективными, чем может показаться, поскольку они способны привлечь вни­мание наблюдателя именно на его собственных способностях к психическому вниманию и на угрозе их исчезновения. 3. Наконец, и именно это является главным из того, что я хо­тел отметить, не существует семиологии младенческих депрес­сий, которая бы не ссылалась каким-то образом на понятие психического внимания. Психическое внимание младенца, сильно нарушенное при депрессивной патологии. Психическое внимание наблюдателя, причем следует обратить внимание на некоторые необходимые моменты: а) снизить риск невнимания, контртрансферных слепоты или глухоты; б) осуществлять симптоматические и клинические связи, необходимые для диагностики; 5 Шкалы CGI [Clinical global scales] — шкалы для получения клинического всеобщего впечатления; используются как шкалы для наблюдателя для оценки общей симптоматологии и ее динамики.— Прим. Н. К. Асановой. 6 Тест общей оценки эмоциональных, зрительных, поведенческих и аф­ фективных симптомов при депрессивных расстройствах.— Прим. Н. К. Асановой. 497 в) предоставить свободу эмпатии или идентификационной игре, чтобы придать смысл симптомам и испытать их функции. Психосоматические расстройства ребенка-терапевта, занятого реанимацией, возрождением материнской функции, не имеют, например, той уничижительной значимости, как расстройства ребенка, чьи защиты оказываются недостаточными и у которо­го психосоматическое ослабление свидетельствует об истоще­нии инстинктивных сил. Важно отметить, что депрессивный ребенок может наво­дить депрессию недостатком своей интерактивной вовлеченно­сти или что ребенок с плохо развитой привязанностью может казаться избыточно вызывающим привязанность,— это, по-мо­ему, лишь другой способ выражения вышеприведенных кон­статации. II. Ранний детский аутизм Вопрос признаков, учет которых помогает раннему распо­ знанию риска аутизма в развитии, интенсивно разрабатывался в течение нескольких последних лет. Отмечена трудность это­ го распознания и лечения таких детей. В связи с этим необхо­ димо рассмотреть центральную проблему: как добиться долго­ го сосредоточения внимания на ребенке, который не обращает или плохо обращает внимание на нас самих? Во Франции в этой области было осуществлено три крупных исследования. 2.1. Дидье Узель (Didier Houzel) в своих работах подчерки­вает значение следующих явлений: а) психомоторные признаки: нарушение тонического диалога; отсутствие миметического предвосхищения; явления парадоксальных гипотонии или гипертонии (ребенок-мыло, ребенок-тряпичная кукла); б) нарушения сна, среди которых преобладает классическая «веселая бессонница»; в) нарушения основных функций, в частности пищевых, например, некоторые тяжелые первичные анорексии; г) нарушения взгляда (ненормальная частота устремленно­ го в одну точку, застывшего, подвешенного взгляда или отво­ рачивания); д) аномалии крика (слишком монотонный и неинтерактив­ ный) или подозрения на глухоту; е) архаические страхи, иногда переходящие в массовые и атипичные фобии. Никакое из этих расстройств не является, очевидно, специ­фическим само по себе, и здесь имеет значение только сфоку­сированное внимание клинициста, которое дает ему возмож­ность построить диагностическую гипотезу и обнаружить повторяемость и скопление у одного и того же ребенка некото­рого числа таких клинических признаков. 2.2. Доминика Соваж с коллегами в Туре за несколько лет разработала диагностическую решетку, так называемую ЕКСК7. Поскольку она состоит из 33 интеракционных и неинтерак-ционных параметров, я не буду ее подробно описывать. Глав­ное ее достоинство, как и многих подобных решеток, состоит в том, что она требует внимания обследователя и максимально сокращает его собственное избегающее поведение, вызванное архаической патологией таких детей. 2.3. И наконец, третья группа работ касается изучения двойным слепым способом семейных фильмов, снятых до того, как был поставлен диагноз младенческого аутизма, исследова­ ния по обнаружению клинических элементов, которые могли бы и должны были бы дать сигнал тревоги. Исследования такого типа также проводились Доминикой Соваж в Туре и Жоэль Розенфельд (Joel Rosenfield) в Бобини (Париж, университетское клиническое отделение психопато­логии детей и подростков). Эти работы, интересные и многообещающие, в действи­тельности оказались несколько менее плодотворными, чем предполагалось, и именно на этом моменте я хотел бы оста­новиться. 7 ERCN — Evaluation Resurnee du comportement du Nourrrison (Общая оценка поведения грудного младенца).— Прим. И. К. Лсановой. 499 Несомненно, с одной стороны, что качество семейных фильмов часто оставляет желать лучшего, но это не главное. Второй элемент: следующие особенности взгляда детей ча­сто оказывается весьма сложно оценить на документальных записях такого типа: направление его на возможный объект за кадром; степень его задерживаемости или, наоборот, пронзитель­ ности; равновесие его периферической и центральной составля­ ющих; наконец, инициатива явлений зрительной вовлеченнос­ ти или невовлеченности. Как бы то ни было, относительный неуспех этих работ, по моему мнению, связан в первую очередь с вопросом психичес­кого внимания наблюдателя, которое видеоскопический доку­мент привлекает совсем по-другому, чем отношения с присут­ствующим ребенком. При этом нужно учесть, что для самого ребенка, как бы он ни был мал, и особенно если он проявляет аутистические тен­денции, связь, опосредованная объективом камеры, может «па­радоксально»- временно нормализовать в некоторой степени его способности внимания, которые, наоборот, оказываются перегруженными тревогами взгляда, связанными с прямой зрительной связью. Таковы трудности, присущие раннему распознаванию мла­денческого аутизма, поскольку здесь психическое внимание клинициста имеет основное значение для сдерживания и свя­зывания примитивных тревог, вызванных патологией столь архаического типа. 3. Б заключение я напомню очень интересные работы Андре Кареля (Andre Carrell). Отметив, что в отдельных случаях может быть сложно от­делить у некоторых детей депрессивное функционирование от начинающегося аутистического процесса, данный автор углу­бил проблему восприятия и ощущения наблюдателя. Благодаря этому он высказал идею, что у депрессивных младенцев признаки страдания, по-видимому, обостряются, когда внимание специалиста отвлекается от ребенка, тогда как у аутичных или склонных к аутизму младенцев признаки стра­дания, наоборот, усиливаются, когда специалист старается вступить с ними в связь. Это весьма ценное клиническое на­блюдение наводит на мысль, что все происходит так, как будто депрессивная проблематика организуется вокруг опасения ре­бенка быть брошенным, тогда как аутистическая проблемати­ка, по-видимому, организуется, скорее, вокруг опасения под­вергнуться насильственному проникновению. Нечего и говорить, до какой степени выявление этого тон­кого различия зависит от способностей специалиста проявить внимание к: ребенку; себе самому; динамике взаимодействия. Другими словами, для раннего распознания психопатоло­гических расстройств работающий с детьми персонал должен, разумеется, быть соответствующим образом подготовлен в клиническом плане. Однако недостаточно знать перечень соот­ветствующих клинических признаков: надо быть готовым их узнавать, и только способность острого внимания поможет преодолеть искушение отрицания, воспринимать интерактив­ные искажения и размышлять об экономике и смысле собран­ных симптоматических фактов. 501 ТЕАТР ЖИЗНИ Ален Жибо символизация и психоз О посреднической функции образа в индивидуальной психоаналитической психодраме Доклад на франко-русском коллоквиуме по психоанализу (Москва, 2006, октябрь)

Похожие:

	Издание осуществлено в рамках программы ^Пушкин - при поддержке Министерства... Уроки французского психоанализа: Десять лет фран-у 714 ко-русских клинических коллоквиумов по психоана­лизу / Пер с франц. — М.:...		Финансовая помощь для обучения во Франции ...
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Сидорова Ивана Ивановича		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича
	Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения гр. Петровой Анны Васильевны		Образец заявления для оформления визы на детей в консульском отделе посольства франции В компетентные органы рф, Франции и стран Шенгенского соглашения от гр. Петрова Петра Петровича
	Дипломная работа На тему: «Международные аспекты проблемы иммиграции во Франции» История миграционной политики Франции с начала 20 века Опыт регулирования миграции во Франции. 7		Вопросы к экзамену по истории зарубежной журналистики 17-19 вв. Первое... Французская журналистика с первых своих шагов качественно отличалась как от немецкой, так и от английской периодики своей содержательностью....