Часть II
Сведения о физическом лице - Бенефициарном владельце6
Настоящий блок Анкеты не заполняется в случаях если организация является (при совпадении с
нижеперечисленным - нужное отметить):
□ органом государственной власти РФ, органом государственной власти субъекта РФ, иным государственным органом, органом местного самоуправления, учреждением, находящимся в их ведении, государственным внебюджетным фондом, государственной корпорацией или организацией, в которой Российская Федерация, субъект РФ либо муниципальное образование имеют более 50 процентов акций (долей) в капитале;
□ органом государственной власти иностранного государства;
□ Банком России;
□ международной организацией, иностранным государством или административно-территориальной единицей иностранных государств, обладающей самостоятельной правоспособностью;
□ эмитентом ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, который раскрывает информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах;
□ иностранной организацией, ценные бумаги которой прошли процедуру листинга на иностранной бирже, входящей в перечень, утвержденный Банком России7;
□ иностранной структурой без образования юридического лица, организационная форма которой не предусматривает наличия бенефициарного владельца, а также единоличного исполнительного органа.
Структура владения, включая промежуточных участников с указанием доли владения*
*В случае, если сведения не предоставлены, указать причину в письменном пояснении
|
|
1
|
Наличие участников/учредителей (акционеров) - физических лиц, имеющих более 25% в капитале Вашей Организации
|
Да □
|
Нет □
|
2
|
Наличие участников/учредителей (акционеров) – юридических лиц, имеющих более 25% в капитале Вашей Организации.
При указании «Да» заполнить следующую строку под номером 3.
|
Да □
|
Нет □
|
3
|
Укажите наличие в дальнейшей цепочке владения физических лиц косвенно (через третьих лиц) владеющих (имеющих преобладающее участие более 25% в капитале) Вашей Организацией
|
Да □
|
Нет □
|
4
|
Наличие иных физических лиц, не указанных выше, но имеющих возможность контролировать действия Вашей Организации по иным основаниям
|
Да □
|
Нет □
|
При указании в графах 1, 3, 4 «Нет» предоставляется в обязательном порядке документальное объяснение, подтверждающее достоверность данных сведений.
При указании в графах 1, 3, 4 «Да» заполняются сведения в отношении каждого из физических лиц:
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего)
|
|
Дата и место рождения
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
- вид документа
- серия (при наличии) и номер документа
- дата выдачи документа
- наименование органа, выдавшего документ и код подразделения (при наличии)
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
ИНН (при наличии)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)
|
|
Дополнительно для иностранных граждан/лиц без гражданства (если имеются):
Данные миграционной карты*:
- номер карты
- дата начала срока пребывания в РФ
- дата окончания срока пребывания в РФ
* сведения указываются иностранными лицами и лицами без гражданства, находящимися на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством РФ.
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ*:
- вид документа (например, вид на жительство; разрешение на временное проживание; виза)
- серия (если имеется) и номер документа
- дата начала срока действия права пребывания (проживания)
- дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
* сведения указываются иностранными лицами и лицами без гражданства, находящимися на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, предусмотрена законодательством РФ.
Номер телефона и факса, адрес электронной почты
|
|
Является ли физическое лицо - бенефициарный владелец иностранным публичным должностным лицом8, должностным лицом публичной международной организации9, российским публичным должностным лицом10?
|
ДА (укажите наименование государства, наименование и адрес работодателя, занимаемую должность)
НЕТ
|
Является ли супруг/супруга, кто-либо из близких родственников физического лица - бенефициарного владельца иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичной международной организации, российским публичным должностным лицом?
|
ДА (укажите степень родства либо статус (супруг или супруга), Ф.И.О., наименование государства, наименование и адрес работодателя, занимаемую должность)
НЕТ
|
Действует ли физическое лицо - бенефициарный владелец от имени лица, являющегося иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичной международной организации, российским публичным должностным лицом?
|
ДА (если в настоящее время полномочия данного лица еще не сложены, а также, если с момента сложения полномочий прошло менее года)
НЕТ
|
Настоящим Клиент подтверждает достоверность сведений, изложенных в Анкете, в том числе, в I и II частях Анкеты
Подпись Клиента (ФИО, должность) Дата заполнения анкеты Клиентом
_______________________________ «___» ___________20__г
* Не заполняется для физических лиц, адвокатов, нотариусов
Часть III* Заполняется только при первичном обращении в Банк
К каким субъектам бизнеса относится юридическое лицо
|
□ к малому бизнесу
□ к среднему бизнесу
□ к крупному бизнесу
|
Цели установления деловых отношений с Банком
(нужное отметить)
|
□ РКО
□ Операции с п/картами (зарплатный проект)
□ Кредитование
□ Доверительное управление
□ Документарные операции
□ Операции с ценными бумагами
□ Переводы на счета лиц-нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан по внешнеторговым договорам, по которым ввоз товаров осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан
□ Иное_____________________
|
Предполагаемый характер деловых отношений с Банком
(нужное отметить)
|
□ краткосрочный
□ долгосрочный
|
Цели финансово-хозяйственной деятельности
|
□ Извлечение прибыли
□ Иное_____________________
|
Сведения о планируемых операциях по счету/счетам
| | |
----------- ----------- ------------ ------------
неделя месяц квартал год
|
Общая сумма операций (в валюте операций)
|
----------- ----------- ------------ ------------
неделя месяц квартал год
|
Сумма операций по снятию денежных средств в наличной форме:
|
---------- ----------- ------------ ------------
неделя месяц квартал год
|
Сумма операций, связанных с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности:
|
---------- ----------- ------------ ------------
неделя месяц квартал год
|
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо планирует осуществлять через Банк
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Основные контрагенты юридического лица, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете в Банке (наименование с указанием организационно-правовой формы, ИНН, период сотрудничества)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Обобщенная характеристика имущества, используемого в основной деятельности:
|
Ваша организация использует (при наличии нужное отметить):
|
□ Земельные участки сельскохозяйственного назначения (укажите ориентировочно площадь: _____________)
□ Земельные участки производственного назначения (укажите ориентировочно площадь: _____________)
□ Земельные участки иного назначения (укажите ориентировочно площадь: _____________)
□ Не располагаем
Основанием для распоряжения земельными участками является
□ Право собственности □ Аренда □ Иное
|
□ Здания и сооружения производственного назначения (укажите ориентировочно площадь: _____________)
□ Складские здания и сооружения (укажите ориентировочно площадь: _____________)
□ Офисные здания и сооружения (укажите ориентировочно площадь: _____________)
□ Иные здания и сооружения (укажите ориентировочно площадь: _____________)
□ Не располагаем
Основанием для распоряжения зданиями и сооружениями является
□ Право собственности □ Аренда □ Иное
|
□ Оборудование производственного назначения (укажите ориентировочно стоимость: _____________)
□ Оборудование торгового назначения (укажите ориентировочно стоимость: _____________)
□ Иное оборудование (укажите ориентировочно стоимость: _____________)
□ Не располагаем
Основанием для распоряжения оборудованием является
Право собственности □ Аренда □ Иное
|
□ Транспортные грузовые средства (укажите ориентировочно количество единиц: _____________)
□ Строительная и дорожная техника (укажите ориентировочно количество единиц: _____________)
□ Не располагаем
Основанием для распоряжения транспортными средствами является
□ Право собственности □ Аренда □ Иное
|
Финансовое положение юридического лица
(нужное отметить)
Количество персонала в Организации
|
□ Стабильное (устойчиво прибыльное)
□ Условно стабильное (стадия развития, реорганизация, смена видов деятельности, смена собственников)
□ Не стабильное (убыточность деятельности, наличие задолженности по налогам, судебных предписаний)
________________ человек
|
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:
Отказала ли Вашей Организации по крайней мере одна кредитная организация в заключении договора банковского счета (вклада)?
Расторгла ли по крайней мере одна кредитная организация по своей инициативе заключенный с Вашей Организацией договор банковского счета (вклада)?
Отказала ли Вашей Организации по крайней мере одна кредитная организация в выполнении распоряжения о совершении операции?
Возникала ли у Вашей Организации за последние 12 месяцев просроченная задолженность по кредитному договору?
Привлекалась ли Ваша Организация к налоговой ответственности за совершение налогового правонарушения?
Привлекалась ли Ваша Организация к административной ответственности за совершение административного правонарушения?
|
□ ДА □ НЕТ
□ ДА □ НЕТ
□ ДА □ НЕТ
□ ДА □ НЕТ
□ ДА □ НЕТ
□ ДА □ НЕТ
|
Наличие у юридического лица открытых счетов в других кредитных организациях (с указанием наименования кредитной организации)
|
Наличие
Наименования кредитных организаций
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Отсутствие
|
Укажите адрес интернет – сайта организации и/или ссылки на интернет источники, содержащие публикации, описания, либо упоминания о деятельности организации на рынке (нужное отметить)
|
□ Наличие интернет – сайта (укажите адрес при наличии) _____________________________________________
□ Участие в государственных проектах
□ Участие в тендерах, государственных заказах
□ наличие информации в СМИ (пресса, радио, телевидение)*
*укажите источник
|
Настоящим Клиент подтверждает достоверность сведений, изложенных в Анкете, в том числе, в I, II и III частях Анкеты
Подпись Клиента (ФИО, должность) Дата заполнения анкеты Клиентом
_______________________________ «___» ___________20__г
* Не заполняется для физических лиц, адвокатов, нотариусов
Приложение № 3
|
