ПОДГОТОВКА КАДРОВ В СИСТЕМЕ ОБРАЩЕНИЯ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
А.Н.Марченко, Е.В.Шабалина
Федеральное государственное учреждение здравоохранения
«Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области», г. Тюмень, Россия
Сбор, удаление, обезвреживание и утилизация различных видов отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) представляют собой чрезвычайно серьезную эпидемиологическую и экологическую проблему для любого региона. В условиях сложной эпидемиологической обстановки по ряду инфекционных заболеваний (вирусные гепатиты B и C, туберкулез, венерические и грибковые заболевания, ВИЧ-инфекция и др.) особое внимание медицинской общественности требует управление опасными медицинскими отходами, представляющими непосредственную угрозу как для здоровья человека, так и для состояния окружающей среды, ввиду их значительной контаминации болезнетворными микроорганизмами. В этой связи, актуальность проблемы обучения медицинского персонала обращению с опасными отходами ЛПУ не вызывает сомнений.
Систематическая, ежегодная подготовка сотрудников ЛПУ началась в Тюменской области с 2004г., которая проводилась преподавателями кафедры медицинской экологии ГОУ ДПО «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования» (СПб МАПО) совместно с кафедрой медико-профилактического дела ФПК Тюменской госмедакадемии, путем проведения выездных циклов. Подготовка велась по утвержденной в Санкт–Петербургской медицинской академии последипломного образования программе, в рамках требований санитарного и природоохранного законодательства. За период до 2007г. таким образом было подготовлено 250 сотрудников лечебно-профилактических учреждений и 10 специалистов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и Управления Роспотребнадзора по Тюменской области. Слушателями на этих циклах обучения были заместители главных врачей, главные и старшие медицинские сестры ЛПУ, а также медицинские работники из частной системы здравоохранения. Всем слушателям выдавались удостоверения о краткосрочном повышении квалификации и сертификаты. В 2005г. в составе ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» было создано образовательное подразделение и в соответствие с Законом РФ «Об образовании» от 13.01.1996 №12-ФЗ, постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2000г №796 «Об утверждении Положения о лицензировании образовательной деятельности», на основании Приказа Департамента образования и науки Тюменской области нам была выдана лицензия на образовательную деятельность. Учитывая наличие в ФГУЗе подготовленных по проблеме обращения с медицинскими отходами специалистов и значительный научный потенциал (2 доктора медицинских наук и 9 кандидатов медицинских наук) в 2007г. мы разработали программу цикла профессиональной подготовки «Организация обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций» для лиц ответственных за организацию обращения с отходами: главных и старших медицинских сестер, помощников врачей – эпидемиологов и санитарных врачей. Программа разработана в соответствие с государственным образовательным стандартом профессионального образования, нормативно-методическими документами и специальной литературой, прошла экспертизу в Тюменской госмедакадемии. Обучение проводится по очно-заочной системе, общая продолжительность цикла 72 часа. ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» получил официальное разрешение Федеральной службы Роспотребнадзора на проведение этой профессиональной подготовки. Таким образом, за 2008г. нами подготовлено 90 сотрудников лечпрофучреждений Тюменской области по вопросам обращения с медицинскими отходами.
ОЦЕНКА СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ОБРАЩЕНИЯ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ, ОБРАЗУЮЩИМИСЯ ПРИ ИНЪЕКЦИЯХ
Мельникова А.А., Михеева И.В.
ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Оценка существующей системы обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при инъекциях, проведена на основании данных, представленных по структурированной форме из 89 субъектов Российской Федерации, по 65415 медицинским учреждениям, в том числе 8407 амбулаторно-поликлиническим учреждениям, 44462 больничным учреждениям, расположенным в сельской местности, 2245 учреждениям охраны материнства и детства, 9506 здравпунктам ВУЗов, медико-санитарным частям (МСЧ) предприятий, 210 коммерческим центрам вакцинации.
Результаты исследования подтвердили, что для инъекций в лечебно-профилактических учреждениях России используются только шприцы и иглы однократного применения. После проведения инъекции, как правило, производится отделение иглы и разборка шприца.
Установлено, что разборка шприцев осуществлялась в 96,8% обследованных учреждений, причем в 95,4% из них эта манипуляция производилась вручную и лишь в 1,4% - с использованием иглоотсекателей, иглосъемников или деструкторов игл, которые позволяют существенно снизить риск получения травм медицинскими работниками. Дезинфекцию шприцев и игл в местах первичного сбора отходов осуществляли в 99,8% и в 98% проверенных медицинских учреждений соответственно, преимущественно химическим способом. Не проводили дезинфекцию в 163 (0,25%) ЛПУ, что предполагает наличие риска инфицирования при сборе и транспортировке отходов как для медицинского персонала, так и для населения. Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений применялась приспособленная тара, в ряде случаев не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».
Полученные данные доказывают, что в большинстве обследованных учреждений эпидемиологическая безопасность обращения с острыми отходами не обеспечивается, так как использованные инъекционные иглы собирали в пластиковые бутылки (61,2% лечебных учреждений), картонные коробки (16,8%) и мягкую упаковку (3,1% ЛПУ), не позволяющие предотвратить возможность травмирования медицинских работников, участвующих в сборе использованного инструментария.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что, в среднем, только в трети сельских больничных учреждений (35,7%), здравпунктов и МСЧ (27,3%), а также в половине амбулаторно-поликлинических (50,8%) и учреждений охраны материнства и детства (51,6%), упорядочено хранение острых медицинских отходов, выделены помещения для временного хранения контейнеров с отходами. При отсутствии таковых не исключается возможность контакта населения с использованным инъекционным инструментарием.
Большинство амбулаторно-поликлинических учреждений (80%), учреждений охраны материнства и детства (80%) и здравпунктов (81,6%) заключают договора на вывоз отходов со специализированными организациями, т.е. реализуют централизованную схему удаления и конечного уничтожения (утилизации) медицинских отходов. Треть обследованных учреждений (33,5%), уничтожают использованные иглы и шприцы самостоятельно, т.е. децентрализованно. Сельские больничные учреждения чаще остальных (40,2%) практикуют самостоятельное уничтожение, в основном применяя сжигание на открытых местах или в котельных (печах), неблагоприятно влияющее на экологию.
Вывоз шприцев (игл) для последующего уничтожения в специализированных установках (инсинераторах) или переработки шприцев термопластическими компаниями используют соответственно лишь 1,5% и 31,5% медицинских учреждений.
Таким образом, в ходе исследования установлено, что сохраняется риск инфицирования для медицинских работников при выполнении инъекций, а также для сотрудников, занятых сбором, обеззараживанием, транспортировкой и уничтожением отходов, поскольку:
- отделение иглы от шприца после инъекции в абсолютном большинстве ЛПУ производится вручную (95,4% ЛПУ);
- для сбора использованных инъекционных игл в ЛПУ применяют пластиковые бутылки (в 61,2 % ЛПУ), картонные коробки (16,8%) и мягкую упаковку (3,1% );
- лишь в половине ЛПУ выделены специальные помещения для временного хранения медицинских отходов и более 50% использованных инъекционных игл выбрасывают в контейнеры для сбора твердых бытовых отходов и вывозят на полигоны ТБО, что не исключает возможность контакта населения с использованным инъекционным инструментарием.
РОССИЙСКИЙ И МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ ПО ГИГИЕНЕ ПОЧВЫ И ОБРАЩЕНИЮ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ
Мироненко О.В., Коваленко О.В., Тайманов М.А.
ГОУ ДПО "СПб Медицинская академия последипломного образования Агенства по здравоохранению и социальному развитию", ФГУЗФедеральной службы Роспотребнадзора «Центр гигиены и эпидмиологии» в г. Санкт-Петербурге, Санкт-Петербург, Россия,
Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя, Киев
В 1998 г. открыт и продолжает функционировать первый в России Федеральный центр подготовки специалистов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и системы Роспотребнадзора на базе кафедры медицинской экологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования.
Еще на этапе реализации программы ЕС «Life» в 1998-1999 г, когда в качестве основы программ обучения были взяты международные стандарты, первично прошли обучение специалисты 199 лечебно-профилактических учреждений города с привлечением российских и европейских преподавателей академии и ряда международных университетов.
Среди 199 лечебно-профилактических учреждений города были представлены:
- взрослых городских больниц - 21
- психиатрических больниц - 7
- детских больниц - 8
- родильных домов - 13
- санаториев - 16
- диспансеров - 9
- стоматологических поликлиник - 9
- ТМО и детских поликлиник - 40
- инфекционных стационаров (кожно-венерическая больница, инфекционная больница им. Боткина, Центр по борьбе со СПИДом) - 3
- районных Управлений по здравоохранению - 9
- дом ребенка - 1
- паталого-анатомическое бюро - 1.
В соответствии с требованиями российского законодательства процесс обучения строится на основе четырех уровней должностной ответственности персонала – 1- административная, юридическая ответственность - главные врачи, лица, 2 - организующие работу по обращению с отходами здравоохранения в лечебно-профилактических учреждениях - госпитальные эпидемиологи, главные медицинские сестры, зам. главных врачей по АХЧ, 3 - лица, организующие работу по обращению с отходами здравоохранения в подразделениях ЛПУ (старшая медсестра, старший лаборант), 4 - лица, осуществляющие сбор, хранение и транспортировку отходов в подразделениях. Результатом обучения является документ СПб МАПО установленного образца, предоставление слушателям тематической монографии и материалов для работы в электронном виде.
В это же время, в соответствии с учебной программой Медицинской Академии последипломного образования на кафедре начали проходить обучение специалисты Центров санитарно-эпидемиологического надзора (сейчас Роспотребнадзора) в рамках тематических и сертификационных циклов обучения и после выхода Федеральных санитарных правил Учебный центр по подготовке специалистов обращению с отходами ЛПУ получил официальный федеральный статус. В последние годы тематический план занятий был обновлен в соответствии с уровнями обучающегося персонала ЛПУ и разработана специальная программа подготовки специалистов системы Роспотребнадзора.
В настоящее время кафедра ежемесячно продолжает очное и дистанционное обучение как российских специалистов ЛПУ, системы Роспотребнадзора, экологов, так и других стран – Украины, Болгарии, Румынии.
С 2009 г. СПб Медицинская академия последипломного образования подписала договор с одним из старейших университетов Европы в г. Болонья (Италия), о совместном проведении циклов обучения российских специалистов, в том числе в сфере безопасного обращения с больничными отходами.
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ В ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ
Миронова В.А., Котлярова Е.И.
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды
им. А.Н. Сысина РАМН, Москва
Управление медицинскими отходами остается острой мировой проблемой по причине методологических сложностей, неопределенностей в подходах к оценке воздействия медицинских отходов и её результатов на здоровье человека и окружающую среду. Большое разнообразие эпидемиологически опасных отходов и их источников, обстоятельств образования и потенциальные негативные последствия вызывают трудности при разработке классификации таких отходов.
По данным Комиссии Европейского Союза (1995), Halbwachs (1994), Durand (1995) образование медицинских отходов различается между странами не только в зависимости от установленных методов обращения с отходами, но и от национального уровня доходов страны. В странах со средним и низким уровнем дохода, в число которых входит и Россия, образование отходов в результате медико-санитарного ухода обычно ниже, чем в странах с высоким уровнем дохода (Таблица 1). Тем не менее, отсутствие эффективной системы обращения с медицинскими отходами ставит Россию в ранг неблагополучных стран в сфере рационального и безопасного управления с отходами лечебно-профилактических учреждений.
Таблица 1. Образование медицинских отходов различных стран в зависимости от национального уровня доходов
Национальный уровень дохода
|
Годовое образование доходов (кг на душу населения)
|
Страны с высоким уровнем дохода
- все отходы системы здравоохранения
-опасные отходы системы здравоохранения
Страны со средним уровнем дохода
- все отходы системы здравоохранения
- опасные отходы системы здравоохранения
Страны с низким уровнем дохода
- все отходы системы здравоохранения
|
1,1-12,0
0,4-5,5
0,8-6,0
0,3-0,4
0,5-3,0
|
Главным методом обеззараживания отходов здравоохранения развитых стран до последнего времени выступала термическая утилизация автоклавированием либо сжиганием. Это объяснялось наличием развитой индустрии сжигания бытовых и токсичных отходов в европейских странах. Однако, ужесточение стандартов выбросов загрязняющих веществ от стационарных и передвижных источников, инициированное Национальным агентством США по охране окружающей среды, заставило мировую общественность пересмотреть систему управления отходами в части технологии обеззараживания и пути минимизации их образования.
Основой для усовершенствования практики обращения с медицинскими отходами в любой стране выступает национальное законодательство. Результаты проведенного сравнительного анализа системы государственного управления медицинскими отходами России и развитых европейских стран представлены в таблице 2.
Таблица 2 Анализ системы государственного управления медицинскими отходами России и развитых европейских стран
Критерии
|
Развитые страны
|
Россия
|
Наличие национального закона об управлении опасными отходами
|
+
|
+
|
Четко сформулированное определение медицинских отходов на уровне национального закона
|
+
|
_
|
Распределение ответственностей органов гос. власти, осуществляющих контроль в области управления медицинскими отходами
|
+
|
_
|
Классификация медицинских отходов
|
+
|
+
|
Правовые и технические условия для мониторинга, учета и отчетности в сфере надзора за обращением с медицинскими отходами
|
+
|
_
|
Правовые и технические условия для обеспечения эффективного правоприменения закона и для определения наказаний, налагаемых за нарушение законодательства в области обращения с медицинскими отходами
|
+
|
_
|
Научные разработки в области управления медицинскими отходами
|
+
|
+
|
Гармонизация национального и международного законодательства в области управления медицинскими отходами
|
+
|
_
|
Как видно из таблицы 2, система государственного управления медицинскими отходами нуждается в ряде серьезных доработок. В первую очередь необходимо создать единый подход к данной системе на общероссийском уровне, разработать логическое обоснование законодательства, а также национальные цели и ключевые шаги, являющиеся существенными для достижения этих целей.
При этом следует учитывать принципы, определенные международными предписаниями, соглашениями и другими международными нормативными документами, такими как Базельская Конвенция, подписанная более чем 100 странами и ратифицированная Российской Федерацией. Относясь к трансграничному перемещению опасных отходов, она применима также к медицинским отходам. Основные позиции Базельской Конвенции заключаются в следующем:
-“загрязнитель платит”, означает, что все производители отходов, несут юридическую и финансовую ответственность за безопасное и экологически надежное размещение отходов, которые у них образуются. Этот принцип также предназначен для наделения ответственностью той стороны, которая вызвала вред.
-принцип “предосторожности” является ключевым, управляющим защитой здоровья и безопасности. Когда величина того или иного риска является неопределенной, следует предполагать, что этот риск является значительным, и соответственно должны предприниматься меры для защиты здоровья и безопасности.
-принцип “обязанности соблюдать предосторожность” подразумевает, что любое лицо, которое обращается или управляет опасными веществами или соответствующим оборудованием, несет этическую ответственность за наивысшую осторожность в этой задаче.
-принцип “близости” рекомендует, чтобы переработка и размещение опасных отходов происходили как можно ближе к источнику их образования, для того чтобы минимизировать риск, связанный с их транспортированием. В соответствии с этим принципом, любая коммуна должна производить рециклинг или размещение отходов, которые у нее образуются в пределах ее собственной территории.
В 1972 г. Всемирная организация здравоохранения отнесла медицинские отходы по специфическим особенностям к группе опасных и указала на необходимость создания специальных служб по их обеззараживанию. В таких странах как Германия, Франция, Великобритания, США, Австралия, Новая Зеландия имеются специальные службы, обеспечивающие мониторинг и контроль за образованием и дальнейшим обращением с медицинскими отходами как в общей системе управления отходами, так и в отдельных её компонентах. К сожалению, в нашей стране проблемы разработки системы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений, создания отдельного единого органа по контролю в системе управления медицинскими отходами и гармонизация национального законодательства с международным пока остаются актуальными.
АПРОБАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК СБОРА И ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ИСПОЛЬЗОВАННОГО ИНЪЕКЦИОННОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ
Михеева И.В.,Мельникова А.А.
ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора,Москва
Для снижения эпидемиологического риска при проведении инъекций с учетом сложившейся в стране медицинской практики и международного опыта представляется целесообразным предпринять следующие меры:
- в целях снижения риска инфицирования медицинских работников исключить опасные манипуляции (надевание колпачка на иглу после инъекции, разборку шприца); отделять иглу от шприца только безопасными методами (с помощью иглоотсекателя, иглосъемника, иглодеструктора); вместо химической дезинфекции, для осуществления которой необходимо проведение таких опасных процедур, как промывание иглы и шприца, замачивание и перенос шприцев и игл из одного контейнера в другой, использовать физические методы обеззараживания; сбора острых медицинских отходов осуществляь только в непрокалываемые (безопасные) контейнеры;
- в целях снижения риска инфицирования населения упорядочить хранение отходов на территории медицинского учреждения, обеспечить недоступность отходов для посторонних лиц; осуществлять хранение и транспортирование отходов в специальной таре (контейнерах) и только специализированным автотранспортом; использовать в качестве метода конечного уничтожения отходов высокотемпературное сжигание, которое, в отличие от захоронения на полигоне ТБО, не допускает возможности повторного использования шприцев и игл; в случае организации вторичной переработки пластиковых частей шприцев использовать физические методы обеззараживания отходов и осуществлять контроль качества обеззараживания.
Пилотный проект по апробации различных систем сбора, обеззараживания, транспортировки и уничтожения (утилизации) шприцев, использованных для иммунизации, проведен в г.Москве на базе двух поликлинических и 51 детского образовательного учреждения. С целью оценки безопасности и приемлемости новых методов проанализированы данные о травматизме медицинских работников в течение года, предшествующего проекту, и в ходе его реализации. В целях предупреждения травмирования медработников путем максимального исключения каких-либо операций с использованным инъекционным инструментарием был апробирован метод сбора шприцев сразу после их использования в герметичные «безопасные» контейнеры. В день прививок в детское учреждение для сбора медицинских отходов из ЛПУ выдавали по 2 пластиковых контейнера необходимого объема (один для СР-шприцев, другой для прочих отходов - перчаток, тампонов, ампул от вакцин). Контейнеры с отходами в тот же день, независимо от их заполнения, доставлялись в ЛПУ специально выделенным автомобилем поликлиники, в багажнике которого располагался мини-контейнер объёмом 40,0 л., предназначенный для транспортировки контейнеров с медицинскими отходами из ДОУ. По возвращению в ЛПУ «безопасные» контейнеры из мини-контейнеров перекладывали в транспортные многоразовые контейнеры, которые находились в специальном помещении для временного хранения медицинских отходов. Учет контейнеров с отходами проводился в специальном журнале с заполнением накладных на вывоз отходов. Контейнеры с отходами специализированным транспортом вывозили на инсинерацию. Транспортирование и уничтожение отходов подтверждались документально.
В ходе реализации данного проекта за 6 месяцев были использованы 423 безопасных контейнера. За время исследования не отмечено ни одного случая аварийной ситуации, связанной с травмированием медработников при сборе в контейнер использованного инструментария, проколом стенки контейнера, ее промоканием, открытием контейнера и рассыпанием его содержимого. Все без исключения медицинские сестры отметили простоту и удобство метода сбора использованных шприцев в безопасные контейнеры.
В ходе пилотного проекта была апробирована еще одна схема сбора и обеззараживания медицинского инструментария, приемлемая не только для обычных, но и для СР- шприцев. Данная схема включала применение иглоотсекателей для отделения иглы и последующее обеззараживание отходов в установке УОМО-01/150 путем воздействия электромагнитного излучения сверхвысокой частоты и влажного пара при температуре 100 0С в течение 60 мин. По оценкам медицинских сестер применение иглоотсекателей при работе с СР-шприцами безопасно и существенно экономит время, затрачиваемое на обработку игл. Для отделения иглы от обычных шприцев использовали иглосъемник. При этом не было зарегистрировано ни одного случая травмирования при работе с иглоотсекателем (иглосъемником).
В конце рабочей смены в ЛПУ корпуса шприцев без игл в полиэтиленовых мешках соответствующей классу отходов Б и В цветовой маркировки, а также контейнер иглоотсекателя (иглосъемника) с иглами закрывали и направляли на обеззараживание в СВЧ-установку (УОМО-01/150). Обеззараживание медицинских отходов проводили в соответствии с инструкцией по ее использованию. Ежемесячно проводили 25 циклов обеззараживания использованных шприцев и игл.
После полного цикла обеззараживания пластиковые части обычных шприцев однократного применения транспортировались специализированной транспортной компанией на переработку (утилизацию). Для СР-шприцев не разработаны технологии переработки, поэтому после обеззараживания СР-шприцы без игл, а также иглы в пластиковых контейнерах – иглоотсекателях (иглосъемниках) - отправлялись специализированной транспортной компанией на инсинерацию. При реализации этого способа сбора и обеззараживания отходов не исключаются и другие пути их конечного уничтожения, в том числе захоронение на полигоне ТБО, хотя последний способ рекомендован быть не может как экологически небезопасный.
ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ ПУТЕМ ОБЛУЧЕНИЯ ИХ ПУЧКОМ УСКОРЕННЫХ ЭЛЕКТРОНОВ
Мищенко А.В., Мирочник Э.А., Щукин Г.С.
Московский радиотехнический институт РАН (ФГУП «МРТИ РАН»)
Генералова В.В., Жанжора А.П., Громов А.А.
Всероссийский научно-исследовательский институт физико-технических и радиотехнических измерений (ФГУП «ВНИИФТРИ»), Москва
В 1979 году ВОЗ причислила медицинские отходы к классу опасных. В 1992 году Базельская конвенция определила 45 видов опасных отходов, среди них больничные отходы на первом месте. Таких только в Москве 30 тысяч тонн. По данным профессора В.Г. Акимкина до 15% из них содержат вирусы, микробы, бактерии, грибы, гельминты и др., которые относятся к классам Б (опасные) и В (особо или чрезвычайно) опасные. По данным В.Г. Акимкина около 25% отходов, которые подверглись стерилизации ручным способом (в баках с хлоркой), содержат вирусы гепатитов В и С, ВИЧ. По рекомендации ВОЗ отходы класса Б и В должны сжигаться при температурах не ниже 12000С.
Имеющие место нарушения правил обращения со шприцами после инъекций приводит к тому, что по данным ВОЗ ежегодно фиксируется значительное число случаев инфицирования медработников вирусом гепатита В, С, а также ВИЧ.
В ряде клиник Западной Европы и Северной Америки медицинские изделия и инструменты после использования помещаются в одноразовые пластиковые мешки красного цвета, на которых написано крупными буквами «опасные отходы». Эти мешки сжигаются в специальных печах-инсинираторах, которые расположены на территории клиник и больниц. Однако такое решение проблемы утилизации медицинских отходов имеет ряд недостатков. Действительно, издержки на содержание квалифицированного персонала, обслуживающего такие печи, и содержание печей в технически исправном состоянии повышают стоимость лечения и далеко не всегда реализуется. Тем более, когда речь идет о небольших клиниках и больницах, которые являются основой здравоохранения во многих странах мира. Так, в частности, в США основой здравоохранения являются клиники с числом коек порядка 150-200. Кроме того, при таком способе утилизации не удается избежать вредных выбросов в атмосферу, характерных для процесса сжигания полимерных материалов (диоксин и др.). Учитывая то обстоятельство, что во многих случаях такие клиники и больницы расположены в населенных пунктах, проблема таких выбросов является весьма острой.
Централизованное сжигание этих отходов на крупных мусоросжигательных заводах обсуждается уже много лет, но пока не получило широкого распространения. Дело здесь в том, что имеются и серьезные сомнения в эффективности применения такого способа утилизации по следующим причинам. Во-первых, утилизация таких отходов на мусоросжигательных заводах для переработки бытовых отходов практически невозможна. Рассмотрим особенности технологии сжигания отходов. Эта технология не является безотходной, т.е. имеет свои отходы, которые надо захоранивать. Для снижения объемов этих отходов, а также для вторичной переработки некоторых компонентов бытовых отходов (металл, стекло) бытовые отходы перед сжиганием подвергаются сепарации. Проблема сепарации отходов перед сжиганием серьезно усложняет эту технологию переработки. Сепарация этих отходов решается по-разному в разных странах. В Германии, например, эта операция реализуется уже на бытовом уровне, т.е. разные отходы при выбрасывании раскладываются в разные баки. В США как и в России все отходы идут на переработку в одном баке и требуют сепарации. При этом в одном баке идут не только пищевые отходы, но также пластмасса, изделия из бумаги и хлопчатобумажные, металл, стекло. В этом же баке можно встретить и ржавый бампер от автомобиля, старый аккумулятор, негодную к использованию автомобильную шину и т.п. Медицинские отходы не могут подвергаться такой сепарации в силу их высокой потенциальной опасности. При такой сепарации может произойти не только непосредственное инфицирование операторов, осуществляющих такую сепарацию, но и оборудования, на котором производится такая сепарация. При этом ремонт такого оборудования или его техническое обслуживание может превратиться в крайне опасную операцию. Поэтому для утилизации медицинских отходов требуется создавать специализированные мусоросжигательные заводы, что, естественно, удорожает эту процедуру. Однако это не единственный недостаток такой технологии утилизации медицинских отходов.
Как показал опыт Германии, где пытались применить такой способ утилизации медицинских отходов, при сборе таких отходов даже в Германии не удается собрать все 100% таких отходов. Другими словами, количество медицинских изделий на входе в больницу, клинику, госпиталь на 2%-3% выше, чем на выходе, что в Германии считается недопустимым, поскольку неконтролируемая утечка потенциально опасных изделий может привести к неконтролируемому инфицированию населения. Кроме того, перевозка медицинских отходов на такие заводы приравнивается к перевозке особоопасных грузов. Для этого необходим специальный транспорт, специальные маршруты, специальные меры безопасности и, в том числе, специальные мероприятия по устранению последствий аварий в процессе перевозки. Необходимы технологии периодической дезинфекции этого транспорта и защиты от потенциальной опасности инфицирования персонала, занимающегося сбором и перевозкой таких отходов.
Радикальным решением этой проблемы является обеззараживание медицинских отходов на месте их появления и их вторичная переработка для изготовления кровельных материалов, мебельной фурнитуры, дорожных покрытий и др. на специально созданных производствах. В этом случае процедура сбора медицинских отходов и их перевозка на такие производства становится безопасной с микробиологической точки зрения.
Во ФГУП МРТИ РАН разработано три модификации компактных радиационно-технологических установок с местной бизащитой на базе малогабаритных СВЧ ускорителей электронов. Их основные параметры приведены в
Таблице 1.
Таблица 1.
Тип установки С-1 С-2 С-3
Размер камеры облучения, см 30х30х30 30х30х60 30х40х60
Энергия ускоренных электронов
(максимальная), МэВ 5,5 5,5 5,5
Средняя мощность пучка
ускоренных электронов, кВт 1,4 1,5 1,5
Радиационная производительность,
Мрад/ кг.час 360 380 400
Мощность электропитания, кВт 12 14 16
Масса технологического
оборудования, т 15 22 28
Площадь помещений, занимаемых
оборудованием установки, м2 15 20 36
Потребляемая мощность, кВт 12 14 16
Общий вид установок С-1 и С-3 приведены на соответствующем стенде.
Установки этого типа могут размещаться в обычных производственных помещениях, не оборудованных радиационно-защитными экранами. Управление и контроль за работой установок автоматизированы и не требуют высококвалифицированного персонала. Установки сертифицированы по поглощенной дозе в продукции при облучении медицинских изделий ФГУП «ВНИИФТРИ». Для их сертификации при облучении медицинских отходов необходимо разработать соответствующую нормативную базу. В настоящее время такая база отсутствует не только в России, но и в мире, поскольку такая технология обеззараживания никогда ранее не применялась из-за отсутствия соответствующих технических решений.
ОБУЧЕНИЕ ОБРАЩЕНИЮ С ОТХОДАМИ ЛПУ КАК ЭЛЕМЕНТ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Мозжухина Н.А, Хомуло Д.П., Фигуровский А.П.
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург
Результаты изучения состояния системы организации обеззараживания отходов ЛПУ в г. Санкт-Петербурге, представленные в Концепции по обращению с отходами лечебно-профилактических учреждений в Санкт-Петербурге, свидетельствуют о наличии во всех учреждениях нерешенных проблем, связанных с обеспечением безопасности обращения с отходами. Такими проблемами являются:
отсутствие общегородской стратегии в идеологии организации системы обеззараживания и утилизации: в выборе приоритетных способов и методов обеззараживания и утилизации отходов ЛПУ, создании единой структуры и методологической поддержки, недостаточное понимание важности адекватного обращения с эпидемиологически опасными отходами, как на уровне администрации медицинских учреждений, так и среди исполнителей; недостаточное финансовое обеспечение, что не позволяет приобрести должное количество оборудования для безопасного сбора, транспортирования и хранения отходов ЛПУ (специальное одноразовое и многоразовое оборудования для сбора, транспортирования и хранения отходов).
Состояние контейнерных площадок в своем большинстве также не соответствует требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений»; недостаточный уровень подготовки сотрудников, ответственных за сбор и удаление отходов в ЛПУ (не все лица, ответственные за сбор, транспортирование и хранение отходов, имеют специальную подготовку).
Предлагаемая в Концепции схема обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений основывается на принципе преимущественной централизации допуская возможность организации обеззараживания на местах образования отходов классов Б и В в тех лечебных учреждениях, где их суточные объемы не превышают нескольких десятков килограмм или с учетом расположения учреждения, когда затруднен вывоз.
Решение вышеуказанных проблем в определенной степени лежит в плоскости профессионального гигиенического обучения различных групп медицинских работников.
Одной из значимых групп, подлежащих обучению, являются руководители медицинских учреждений, обучение которых осуществляется по 112 часовой программе обучения по обеспечению экологической безопасности в области обращения с опасными отходами в соответствии с приказом Ростехнадзора от 20.11.2007 №793. Важным уровнем обучения является обучение по 18 часовой программе в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» лиц, ответственных за обращение с отходами ЛПУ. Представляется несомненно важным включение этого вопроса в программы профессионального гигиенического обучения медицинских работников, осуществляемого в связи с Постановлением Главного гоударственного врача по Санкт-Петербургу №9 от 16.08.2005 г. В соответствии с этим Постановлением профессиональному гигиеническому обучению подлежат медицинские работники различных категорий: медицинские работники родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, отделений для недоношенных; медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, санаториев, домов отдыха, пансинатов, интернатов и домов отдыха для инвалидов и престарелых, а также научные сотрудники учреждений здравоохранения и лабораторий, непосредственно работающие с пациентами и биологическими материалами; работники прививочных кабинетов и центров; работники стоматологических поликлиник, кабинетов и центров; работники лечебно-профилактических учреждений для взрослого и детского населения, непосредственно связанные с питанием и коммунально-бытовым обслуживанием. При обучении этих контингентов медицинских работников важно показать значение обращения с отходами ЛПУ в профилактике внутрибольничных инфекций. Ни менее важным представляется как значение рационального обращения с отходами ЛПУ в профилактике профессионального травматизма и возможного профессионального инфицирования, так и в снижении риска токсических эффектов как дезинфектантов, применяемых для химической дезинфекции, так и токсичных отходов (близких к промышленным), например, отработанных реактивов, применяемых в лабораторной практике.
Целесообразным представляется также включение вопросов обращения с отходами ЛПУ, по крайней мере, как фрагмента охраны труда медицинских работников, в программы циклов повышения квалификации по специальности «Гигиеническое воспитание».
Такой системный подход к профессиональной подготовке персонала, затрагивающий широкие слои медицинских работников, являясь важным компонентом программ подготовки кадров здравоохранения, внесет заметный вклад в обеспечение безопасности обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений.
Проблемы организации деятельности по обращению с медицинскими отходами в Оренбургской области.
Неплохов А.А., Верещагин Н.Н., Дунаев В.Н., Мартина Л.В.
ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Оренбургской области», Оренбург
Охрана окружающей среды и здоровья человека – сложная и многокомпонентная проблема, включающая в себя целый комплекс вопросов: от общих принципов и единых механизмов загрязнения окружающей среды до конкретных природных и промышленных источников, технологий и поллютантов, от общих основ формирования здоровья до специфических этиопатологических связей в развитии того или иного заболевания. Улучшение состояния среды обитания человека относится к числу самых приоритетных задач современного цивилизованного общества (Беляев Е.Н., 2003).
Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия страны является одним из важнейших аспектов национальной безопасности в области охраны здоровья населения. Гигиенические проблемы, обусловленные загрязнением территории населенных мест отходами производства и потребления, остаются в числе приоритетных.
В России в настоящее время накоплено более 80 млрд. тонн отходов при ежегодном образовании около 30 млн. тонн твёрдых бытовых отходов и 120 млн. тонн промышленных отходов. Под их хранение отчуждено более 2 млн. гектаров земли. Общая площадь занятых отходами земли в целом по Российской Федерации превышает 2 тыс. кв. километров. Более 0,6 тыс. кв. километров занято шламонакопителями и хвостохранилищами; более 1 тыс. кв. километров – отвалами, терриконами, шлакозолоотвалами. Площадь под полигонами по обеззараживанию и захоронению отходов составляет около 6,5 тыс. гектаров, под санкционированным свалкам – 0,35 тыс. кв. километров.
Во многих административных территориях России санитарное состояние населённых мест неудовлетворительное, отсутствуют мусоросжигательные и мусороперерабатывающие заводы, имеются нарушения в системе плановой очистки территории от бытового мусора. В Российской Федерации построено всего 4 мусороперерабатывающих и 11 мусоросжигательных заводов, треть из них не работает, потому что использует зарубежные технологии, которые не справляются с российскими отходами из-за специфики их состава, обусловленной отсутствием изначального раздельного сбора. Таким образом, объём перерабатываемых отходов составляет всего около 3% и до настоящего времени основным методом уничтожения отходов является их захоронение на полигонах твердых бытовых отходов (Онищенко Г.Г., 2006).
Проблема медицинских отходов чрезвычайно остро стоит во всём мире. В США уже зарегистрированы случаи инфицирования ВИЧ детей, после того как они поиграли выброшенными на свалку одноразовыми шприцами и системами для переливания крови. Количество образующихся отходов лечебно профилактических учреждений составляет 2% от общего объёма твердых бытовых отходов. Системы сбора, удаления, переработки и обезвреживания, медицинских отходов в России в настоящее время несовершенны. Количество медицинских отходов имеет устойчивую тенденцию к интенсивному росту.
По результатам санитарно-эпидемиологических экспертиз деятельности лечебно профилактических учреждений Оренбургской области по обращению с опасными отходами установлено, что в структуре медицинских отходов 79% составляют отходы класса Б, 19% отходы класса А, на долю отходов классов В и Г приходится не более 2% от общего количества. По-прежнему актуальной проблемой является обеспечение безопасного сбора, хранения, транспортировки и утилизации медицинских отходов в соответствии с санитарными правилами.
В 2007-08 году значительно активизирована работа в этом направлении: в 41 лечебно-профилактическом учреждении области за счет областного и местных бюджетов внедрен современный метод обеззараживания инфицированных отходов с помощью электромагнитного излучения сверхвысокой частоты на СВЧ-установке.
Несмотря на это, остается нерешенным вопрос внедрения в практику работы учреждений здравоохранения установок по термическому уничтожению медицинских отходов (инсенераторов), разрешенных для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке. Одним из аспектов данной проблемы является недостаточно четкая регламентация условий размещения этих установок в селитебных территориях. В связи с этим утилизация данных видов медицинских отходов проводится путем захоронения на полигонах твердых бытовых отходов.
Вместе с тем, по-прежнему не решена в полном объеме задача по обеспечению безопасности медицинских работников при работе с инфицированными отходами в связи с широким проведением ручных манипуляций с использованным инструментарием. Оснащенность лечебно-профилактических учреждений иглоотсекателями и деструкторами игл крайне недостаточна. В Оренбургской области не решена проблема подготовки специалистов лечебно – профилактических учреждений по вопросам обращения с медицинскими отходами на специализированных базах, согласно требованиям санитарных правил.
Выше перечисленные проблемы определяют задачу службы по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия на территории Оренбургской области.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ В САНПИН 2.1.7.728-99 «ПРАВИЛА СБОРА, ХРАНЕНИЯ И УДАЛЕНИЯ ОТХОДОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ» ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЦЕНТРА (УЧАСТКА) ПО ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ
Орлов А.Ю., Короткова Г.И.,. Фролов В.Н, Родионова Ю.В.
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды
им. А.Н. Сысина РАМН, ООО «Фармстер», г. Москва
Развитие медицины на современном этапе характеризуется динамичным увеличением объема отходов лечебно-профилактических учреждений. Проблема эпидемиологически безопасного обращения с отходами ЛПУ, которых ежегодно в России образуются около 3,5 млн. тонн, что является важной составляющей профилактики внутрибольничных инфекций. Контаминированные болезнетворными микроорганизмами отходы медицинских учреждений представляют опасность в эпидемиологическом и экологическом отношении. Отсутствие в настоящее время в большинстве ЛПУ Российской Федерации организованной системы сбора, транспортировки и удаления медицинских отходов обусловливает возможность обсеменения функциональных помещений клинико-диагностических отделений больницы патогенными микроорганизмами и инфицирование пациентов, и персонала. Единая система сбора, сортировки, маркировки, транспортировки, хранения и утилизации отходов здравоохранения позволила бы свести к минимуму профессиональную опасность для работников здравоохранения, а также загрязнение окружающей среды, неблагоприятно влияющее на здоровье населения.
Создание в ЛПУ участков по обеззараживанию медицинских отходов, использующих современные, эпидемиологически эффективные и экологические безопасные технологии на основе экономически целесообразных технических решений, позволит достичь существенного улучшения в сфере профилактики внутрибольничных инфекций и обеспечения санитарно-эпидемиологического и экологического благополучия, в связи, с чем нами предлагается дополнить существующие СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» разделом по организации центра (участка) по обеззараживанию медицинских отходов. Требования распространяются на установки для обеззараживания отходов, имеющие санитарно эпидемиологическое заключение подлежащие ежегодной сертификации.
|
