Учебно-методическое пособие с элементами моделирования этических проблемных ситуаций и деловыми играми в системе «врач больной (близкие больного) студенты средний медперсонал»
Скачать 0.72 Mb.
|
Сообщая больному правдивую негативную информацию, врач должен оставить некоторую долю надежды. Врачу, особенно с небольшим стаже работы, иногда трудно избежать соблазна прогнозировать сроки и этапы прогрессирования болезни. Часто пациент и его близкие хотят четкости в ответах на вопросы о продолжительности жизни, сроках инвалидизации, потребности в искусственной вентиляции легких. Врач должен не уходить от этих вопросов, но и не обозначать конкретных сроков. В этом плане следует помнить, что всегда имеются исключения и неучтенные обстоятельства, и сроки инвалидизации или смерти обычно точно определяются лишь в плохих художественных кинолентах; жизнь несравненно сложнее. Участие различных генных механизмов в реализации болезни, присоединение интеркуррентных инфекций, дебют острого сосудистого заболевания, с другой стороны – хороший соматический статус и даже хороший уход, - все это очень серьезно влияет на сроки прогрессирования болезни и даже ее исход. Пациенту надо сказать, что они будут осматриваться регулярно, что обеспечит раннее выявление новых проблем и их своевременную коррекцию. Следует сказать больному, что главное - чтобы симптомы болезни были стабильны и не прогрессировали. Что БАС хоть, в общем, и прогрессирует, но это не неизбежность, что есть много доброкачественных форм заболевания, есть индивидуальные позитивные особенности заболевания. Например, пациенты в 20% случаев живут не 3-5, а более 10 лет, еще 5% живут до 20 лет. Один из больных с доказанным БАС прожил 40 лет от дебюта болезни и сохранял физическую активность (Tucker et al., 1991). На раннем этапе болезни не следует фиксировать внимание на проблемах дыхания и глотания, свойственных поздним стадиям болезни. Следует подчеркивать, что с БАС можно жить (Mitsumoto and Norris, 1994; Miller et al., 1999). Можно указать, что постоянно ведется поиск новых лекарственных средств для лечения больных в научных исследованиях. Иногда, если есть основания или больной сам сообщает об этом, можно оговорить проблему суицида. В этом плане можно указать на религиозные аспекты, а также об отсутствии пока каких-то грозных поводов для завершения жизни. При этом при самом худшем развитии событий когда-то больной будет обеспечен соответствующим уходом с медикаментозным соповождением и кислородом, анальгетическими препаратами Для семейных случаев следует указать, что БАС не передается детям, и если случаи БАС не носят семейного характера, то у детей его развитие практически невероятно. Врач должен не спеша ответить на все вопросы пациента и его близких ответы. Очень важно, чтобы пациент сохранил в итоге доверие к врачу и продолжила с ним рабочие контакты. Врач должен сообщить адреса сайтов в Интернете, ассоциаций больных с прогрессирующими мышечными дистрофиями и БАС. Желательно также составить план дальнейшего обследования и/или лечения пациента, показав тем самым какие-то перспективы. Таким образом, больной должен остаться в итоге беседы со сформированным мнением, что надежда остается. Следующий прием у наблюдаюшего невролога не следует оттягивать, оставляя пациента наедине со своей проблемой. Таким образом, при общении с пациентами, имеющими диагнозы тяжелых неизлечимых заболеваний, врач должен использовать все имеющиеся средства обеспечения этичного общения с пациентом и его близкими.
ПО ПРОБЛЕМЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ В КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ Для анализа и оценки уровня профессиональной этики на кафедре нами предпринято анкетирование (анонимное) 212 студентов 4 курса лечебного факультета КГМУ. Средний возраст респондентов - 21 год. Цель - оценка:
студентами медицинского вуза. Предварительно нами разработана специальная анкета-опросник (рис. 1, Приложение).  Рис. 1. Анкета-опросник для студентов для оценки проблемы профессиональной этики в клинике нервных болезней (см. Приложение). Концепция разработки анкеты предусматривала прежде всего постулат анонимности. При этом мы исходили из понимания того обстоятельства, что респонденты могут опасаться за последствия негативной информации по проблеме. Поэтому для получения возможно более объективной информации анкета-опросник имела анонимный характер, и при работе с ней студенты не были скованы в ответах рамками опасений за возможные неприятности при нелицеприятных ответах или при особенностях внутреннего восприятия проблемы, противоречащих общепринятым социальным нормам. Анонимный характер анкеты обеспечивал максимально возможную открытость при ответах на вопросы и исключал случаи заинтересованности в искаженной презентации личности у респондентов с возможными истероидными чертами характера. Далее мы сформировали основные структурно-функциональные информационные блоки вопросов, ответы на которые должны были дать необходимую информацию для решения поставленных задач. Анкета содержала 15 вопросов, объединенных в 4 информационных блока. Приводим краткую характеристику указанных блоков (рис.1). I блок: социально-возрастная характеристика респондента. Этот блок включал вопросы №№ 1 (курс), 2 (факультет – будущая профессия), 3 (дата заполнения анкеты), 4 (возраст). II блок - оценочный: оценка сформированности медицинских аспектов этической компетенции в системе общей культуры опрошенных студентов. Он сформирован вопросами №№ 5, 6 и 10. III блок - оценочный: изучение восприятия студентами проблемы профессиональной этики с профессиональных позиций (как будущих специалистов). Этот блок сформирован вопросами №№ 8, 9, 12 и 13. IV блок – оценки эффективности преподавания аспектов профессиональной этики в курсе неврологии на цикле лекций и в процессе занятий студентов на кафедре неврологии и нейрохирургии. Вопросы №14, 15. V блок – дополнительной оценки состояния медицинской этики в лечебно-профилактических учреждениях, клинике нервных болезней. Информацию по данному блоку предоставляли уточнения к вопросам №№7, 11 о месте и ситуации, когда студенты встречались с отклонениями от этических принципов во взаимоотношениях преподавателей, врачей, студентов, больных, среднего и младшего медицинского персонала. Студенты могли оставить свои пожелания по проблеме. Концепция анкеты представлена на следующей схеме. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA 6.0, MS-EXCEL и расчётных параметров и формул литературы по статистике. Количественные показатели оценивали с помощью t-критерия (критерия Стьюдента) для независимых и зависимых переменных. В связи с небольшим объемом некоторых выборок проверялась гипотеза о равенстве генеральных дисперсий с помощью критерия Фишера – F. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего p < 0,05. Формула для расчёта доли в %: P = x / S * 100% где: Р – доля в % от общего числа опрошенных студентов; х – число одинаковых ответов на поставленный вопрос, S – общее число опрошенных студентов Результаты. Ответы студентов на вопросы анкеты позволили нам сформировать достаточно целостное представление о проблеме. Согласно полученным данным, подавляющее большинство студентов 4 курса лечебного факультета - 207 чел. (97,6%) - имеют представление о понятии «Этика». Вместе с тем вызывает удивление наличие ответов, указывающих на незнание; объяснить их наличие можно либо несерьезным отношением к заданию, либо низкой общей культурой, либо формальным отношением к занятиям на младших курсах. На вопрос о том, реальна ли проблема этики и деонтологии, ответы не были единодушными. Для 91,5% - проблема есть, для 5,2% - проблемы нет; для 3,3% - проблема надуманна. Сталкивались с нарушением деонтологических или этических норм в медицине 87,3% студентов. Из них большинство (58,3%) - «на своем опыте» (при обращении за медпомощью, в качестве больного или родственника больного), а 29% - «на чужом опыте» (со слов других людей или в ситуации стороннего наблюдателя). С точки зрения большинства опрошенных - 50,9% - в медицинской практике наиболее остро стоит проблема в системе «врач – больной». Далее по степени важности студенты поставили проблему взаимоотношений врача и студента (82 чел., 38.7%); проблема взаимоотношений студентов и преподавателей занимает третье место (79 чел., 37.3%), практически не отличаясь по значимости от проблемы взаимоотношений студента и врача (рис. 1).  Рис. 1. Сравнительная характеристика значимости проблемы этики в различных системах взаимоотношений, с точки зрения студентов (в абсолютных значениях). Самокритично оценивая собственные представления и опыт, 97% респондентов считают необходимым обращать внимание студентов на соблюдение этических норм в общении с больными, врачами и преподавателями. Результаты анкетирования студентов свидетельствуют о немалом проценте лиц с изначально недостаточно высокой культурой общения. Так, 70 студентов (33,0%) не скрывают, что им приходилось смеяться над людьми с физическими дефектами, дефектами речи, нарушениями походки или другими ограниченными возможностями. Из них 36 человек (17,0%) указали, что это происходило в реальной обстановке, а 34 человека (16,0%) - при просмотре телевизионных программ, сериалов, комедий и т.д. Указанные этические и психологические особенности как одну из важных характеристик культуры наших студентов, требующих коррекции, следует принять во внимание преподавателям кафедр, которые осуществляют обучение на первых курсах университета, а также кураторам студенческих групп. Обращает на себя внимание то печальное обстоятельство, что более 90% студентов (91,5%) были свидетелями ситуации, когда другие люди смеялись или издевались над человеком с физическими дефектами или дефектами речи. Это указывает на определенный кризис нравственности и отсутствии традиционной для российского народа снисходительности, жалости к «убогим», готовности оказать им помощь. Отсутствие сформированной социальной толерантности отражает тот факт, что 128 человек (60,4%) испытывали чувство неловкости при общении с больным, имеющим дефекты речи, либо другие физические дефекты. Это обстоятельство может понизить и степень профессионализма при практической работе с пациентами некоторых категорий (рис. 2). На вопрос «Обращалось ли Ваше внимание на проблемы соблюдения этики в клинике нервных болезней?» 33% опрошенных ответили, что данный вопрос освещался на практических занятиях, 21.2% - на лекциях. 52,8% студентов ответили, что данный вопрос не был освещен ни в лекциях, не на практических занятиях (рис.2). Обращает на себя внимание и то, что 167 студентов лечебного факультета (78.8%) были свидетелями неуважительного отношения к пациентам со стороны врачей или младшего медицинского персонала. Эти цифры дают однозначный ответ на вопрос, существует ли проблема этики и деонтологии в нашей медицине и наших лечебно-профилактических учреждениях или она отсутствует.  Рис. 2. Частота случаев неэтичного поведения при наблюдении людей с ограниченными физическими возможностями или дефектами, по данным студенческого опроса (в %). На вопрос «Обращалось ли Ваше внимание на проблемы соблюдения этики в клинике нервных болезней?» 33,0% опрошенных ответили, что данный вопрос освещался на практических занятиях, 21,2% - на лекциях. 52,8% студентов ответили, что данный вопрос не был освещен ни в лекциях, не на практических занятиях (рис. 3). Поскольку этому вопросу на кафедре традиционно уделяется большое внимание, приходится признать, что многие из них невнимательны на лекциях. Возможно и другое объяснение: проблему этики некоторые студенты воспринимают формально, и обращение к ней лектора или преподавателя проходит незамеченным в результате определенной «толстокожести» молодого человека, который не проецирует проблему жизни с дефектом функции, болезнью на себя самого и своих близких. В силу молодости и недостаточной воспитанности, особенностей культуры своей семьи и своего микросоциального окружения такой студент не может проявить необходимую «эмпатию», понимание и сопереживание, которые формируют доверительные и уважительные отношения между различными людьми.  Рис. 3. Доля студентов (в %), подтверждающая освещение проблемы этики на лекциях или практических занятиях по неврологии. Вселяет оптимизм, однако, то обстоятельство, что 62,3% студентов указали на изменение своего отношения к проблеме этики и деонтологии после цикла занятий и лекций по неврологии. Анализ этой проблемы позволяет, в частности, обозначить следующие основные причины особой важности проблемы этики и деонтологии для клиники нервных болезней:
Таким образом, проведение исследования позволило оценить состояние проблемы этики в клинике нервных болезней, взглянуть на нее глазами студентов, повысить внимание к этой болезненной для российского здравоохранения теме, а также наметить пути улучшения ситуации для кафедрального коллектива с помощью педагогических методов. По нашему мнению, опрос студентов 4 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития с помощью 4-х блоков специально разработанной комплексной анкеты и анализ полученных результатов оказались полезны не только для автора исследования, но и самих студентов, а также кафедрального коллектива. Очевидно, что при всем опыте преподавателей кафедры, традиционно обращающих внимание студентов на лекциях и практических занятиях, заседаниях студенческого научного кружка на важность этики в общении с больными, коллегами, сотрудниками больницы и кафедры, эта работа должна быть обозначена еще более четко. \
В ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЙ СФЕРЕ ОБЩЕНИЯ «врач - больной - близкие больного – коллеги - средний медперсонал» (РОЛЕВЫЕ ИГРЫ) Инструкции: один из студентов играет роль больного, другой – врача. Предварительно они знакомятся с ситуацией и начинают диалог в рамках заданной ситуации, воссоздавая ее буквально и следуя теме, а далее – импровизируя. Преподаватель не вмешивается в ход дискуссии, подводя итог разыгранной ситуации и внося при необходимости поправки в целях разрешения или недопущения развития конфликта. Видео- или аудиозапись игры облегчает последующий разбор и коррекцию профессионального поведения. ПЕРЕЧЕНЬ СИТУАЦИЙ Ситуация 1. На клиническом разборе больного с рассеянным склерозом – хроническим прогрессирующим заболеванием студентка в присутствии больного заявила: «Прогноз болезни неблагоприятный, так как изменения нервной системы носят необратимый характер и будут углубляться, несмотря на лечение». Вопросы: 1. Дайте оценку качества этической и деонтологической подготовки студентки. 2. Что следует предпринять в подобной ситуации (предложите выход из положения, сформулируйте тезисы беседы с больным). |
Похожие:
 | К врачу больной не обращался, поскольку его общее самочувствие было хорошим. В конце 1997 года, после интенсивных физических нагрузок... | | Методическое пособие для учителя по курсу преподавания «Математики с элементами экономики» для учащихся 10-12 классов (I-III курсов)... |
 | Учебно-методическое пособие предназначено для подготовки тьюторов, стажеров, руководителей и педагогических работников школ | | Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму |
| Учебно-методическое пособие предназначено для преподавателей и студентов ифжимк юфу | | ... |
| Учебно-методическое пособие по курсу «Организационное поведение» /Д. М. Сафина. – Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет;... | | Предгорненское районное местное отделение Общероссийского общественного благотворительного фонда |
| Нимгирова А. С., Кульков В. Н., Набережная Ж. Б., Набережная И. Б. Организационно-теоретические аспекты экспертизы временной нетрудоспособности... | | Г12 Экономика отрасли (Экономика дорожного строительства): учебно-методическое пособие [Текст] / сост. В. В. Гавриш, Е. В. Гуторин.... |