Регламент предоставления


НазваниеРегламент предоставления
страница17/17
ТипРегламент
filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17


<*> Нужное указать

____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г. М.П.

_______________________

(Подпись)

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).


Приложение 9

Образец заполнения

Входящий номер: _______________________________ от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ______________________________ от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СВЕРДЛОВСКОЙ

ОБЛАСТИ
Заявление

о прекращении медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный № ЛО-66-01-000007 лицензии от «11» ноября 2011 г.,

предоставленной Министерством здравоохранения Свердловской области

(наименование лицензирующего органа)


1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

Общество с ограниченной ответственностью «Макси»

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

ООО «Макси»

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)




4.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

620026, г. Екатеринбург, ул. Альпинистов, д. 3, оф. 25

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

1026601382677

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан ИФНС России по Чкаловскому району г. Екатеринбурга
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи 15.01.2001
Бланк: серия 66 77 № 178954


7.

Идентификационный номер
налогоплательщика

6669008966

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ИФНС России по Чкаловскому району г. Екатеринбурга

(наименование органа, выдавшего

документ)

Дата выдачи 15.01.2001

Бланк: серия 66 78 № 178966

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

620026, г. Екатеринбург, ул. Альпинистов, д. 3

10.

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

10.10.2015

11.

Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

213-00-00

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*>На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)


<*> Нужное указать

Генеральный директор Васильев Василий Васильевич, на основании Устава

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

«30» сентября 2015г. М.П.

_______________________

(Подпись)

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Похожие:

Регламент предоставления iconРегламент предоставления услуги «Зачисление в образовательное учреждение»
Настоящий регламент устанавливает порядок предоставления услуги «Зачисление в образовательные учреждения» (далее Регламент) и стандарт...

Регламент предоставления iconРегламент предоставления муниципальной услуги «Выдача градостроительных...
Административный регламент, муниципальная услуга разработан в целях повышения качества предоставления муниципальной услуги и устанавливает...

Регламент предоставления iconРегламент предоставления кгбуз «Норильская мп №1»
Настоящий регламент предоставления в кгбуз «Норильская мп №1» услуги «запись на прием к врачу» (далее – Регламент) разработан в целях...

Регламент предоставления iconРегламент предоставления
Административный регламент предоставления муниципальной услуги по выдаче градостроительного плана земельного участка, утвержден постановлением...

Регламент предоставления iconАдминистративный регламент предоставления муниципальной услуги
Основанием для разработки административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача разрешения на ввод объектов капитального...

Регламент предоставления iconАдминистративный регламент
Административный регламент (далее регламент) предоставления муниципальной услуги «Оказание материальной помощи» разработан в целях...

Регламент предоставления iconАдминистративный регламент предоставления муниципальной услуги «Дополнительное...
Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Дополнительное образование детей» Регламент разработан в соответствии...

Регламент предоставления iconАдминистративный регламент предоставления муниципальной услуги
Административный регламент и муниципальная услуга соответственно разработан в соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2010...

Регламент предоставления iconПостановлением Правительства Кировской области от № административный регламент
Административный регламент предоставления государственной услуги по экспертизе племенной продукции (материала) (далее – Административный...

Регламент предоставления iconРегламент предоставления муниципальной услуги: «Выдача направлений...
Административный регламент это нормативный правовой акт, устанавливающий порядок предоставления муниципальной услуги и стандарт предоставления...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск