Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям
ООО «Слава», 620010, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Белинского, д. 65 (наименование и адрес учреждения)
Наименование работ (услуг)
|
ФИО врачей, мед.сестер
|
Сведения об образовании
(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, наименование темы, количество часов; сертификат – дата выдачи, специальность)
|
Диплом об образовании
|
Специализация
|
Усовершенствование,сертификат
|
Категория
|
Стаж работы (для руководителей / уполномоченных и ИП)
|
Главный врач
|
Петров Петр Петрович
|
Омский ордена Трудового красного Знамени государственный медицинский институт им.М.И.Калинина, 1992г., ЦВ № 043569 по специальности
«Педиатрия»
|
Диплом о профессиональной переподготовке ГБО-УДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здраво-охранения»
22.05.2015г.
|
Сертификат ГБОУДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения»
22.05.2015г.
«Организация здравоохранения и общественное здоровье»
|
|
10 лет
|
дезинфектологии;
сестринскому делу;
|
Петрова Анна Петровна
|
Диплом
ГБОУ СПО «Медицинское училище № 5» 2007 год, СБ № 5516218, по специальности «Сестринское дело»
|
|
Нижнетагильский филиал ГБОУ СПО «СОМК» «Медицинская помощь больным с офтальмологическими заболеваниями» 17.02.15 г., 144 ч;
Сертификат № 0866240052713 НФ ГБОУ СПО «СОМК» 17.02.15 г.
«Сестринское дело в офтальмологии» с 17.02.2015 по 17.02.2020
|
Вторая категория, специальность – сестринское дело Приказ № 2159-к от 26.11.2012 г
|
|
офтальмологии
|
Иванова Мария Ивановна
|
Диплом
Свердловский государственный
медицинский институт 1990 год, ТВ № 247473, по специальности «Лечебное дело»
|
Удостоверение № 341
Свердловский государственный
медицинский институт интернатура по специальности терапия с 1.08.1990 по 01.07.1991
Диплом о проф. переподготовке
ПП № 01-00012 от 17.01.2015
|
Сертификат А № 0991590
ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 17.01.2015 по 17.01.2020
|
|
|
Иванов Иван Иванович
«_____» _________________________г. (подпись руководителя учреждения или ИП)
Петрова розалия Марковна
(подпись руководителя Отдела кадров)
Приложение 5
Образец заполнения
Входящий номер: _______________________________ от__________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
|
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный № ЛО-66-01-000005 лицензии от «28» июня 2014г.,
предоставленной Министерством здравоохранения Свердловской области
I. В связи с:
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением наименования лицензиата
№ п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/лицензиатах
|
Сведения лицензиате или его правопреемнике
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
|
Общество с ограниченной ответственностью «Альфа»
|
Общество с ограниченной ответственностью «Вега»
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица
|
ООО «Альфа»
|
ООО «Вега»
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица;
|
620010, Свердловская область,
г. Екатеринбург, ул. Некрасова, д. 15
|
620010, Свердловская область, г. Екатеринбург,
ул. Толстого, д.10
|
5
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
|
1106629000766
|
1106629000766
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
|
Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц от 17 марта 2015 года за государственным регистрационным номером (ГРН) 2156682035085
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
6629025969
|
6629025969
|
8
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения
|
Решение учредителей от 05.03.2015
|
9
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
620010, Свердловская область,
г. Екатеринбург, ул. Некрасова, д. 15
|
620010, Свердловская область,
г. Екатеринбург, ул. Некрасова, д. 15
|
10
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения
|
Реквизиты документа: Платежное поручение № 300 от 05.08.2015- 750 руб, КПП 662901001
|
11
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
222-00-00,
адрес эл. почты
|
12
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
<*>На бумажном носителе лично
|
Директор Иванов Петр Иванович, действующий на основании Устава
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
«25» марта 2015г. М.П. _______________________
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ООО «Вега»
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
№ п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии <*>
|
2
|
2
|
Оригинал действующей лицензии <*>
|
2
|
3
|
Доверенность
|
|
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал
|
Документы принял
|
лицензиат/представитель лицензиата/:
|
должностное лицо лицензирующего органа:
|
Иванов Петр Иванович
|
_____________________________________
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
_директор, 25.03.2015г
|
Дата ________________________________
|
(реквизиты доверенности)
|
Входящий № _________________________
|
М.П.
|
Количество листов ____________________
|
|
М.П.
|
Входящий номер: _______________________________ от__________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
|
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Регистрационный № ЛО-66-01-000001 лицензии от «03» апреля 2015 г.,
предоставленной Министерством здравоохранения Свердловской области
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
№ п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате/лицензиатах
|
Сведения лицензиате или его правопреемнике
|
1
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
|
Индивидуальный предприниматель Петров Василий Петрович
паспорт 61 05 873779, выдан Артемовским ГОВД Свердловской области, 12.11.2005г., код подразделения 660-002
|
Индивидуальный предприниматель Петров Василий Петрович
паспорт 67 07 877777, выдан Артемовским ГОВД Свердловской области, 01.10.2015г., код подразделения 660-001
|
2
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4
|
Адрес места нахождения юридического лица;
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
620078, Свердловская область,
г. Екатеринбург, ул. Гагарина, д. 10, кв. 40
|
620078, Свердловская область,
г. Екатеринбург,
ул. Березовая, д. 15, кв. 35
|
5
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
306660204900011
|
306660204900011
|
6
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
(индивидуальных предпринимателей)
|
Запись об изменении места жительства физического лица от 10.10.2015г. за государственным регистрационным номером 413667731900119
|
7
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
660201133711
|
660211233711
|
8
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения
|
__________________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа_______________________________________
|
9
|
Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
620078, Свердловская область,
г. Екатеринбург,
ул. Липовая, д. 35
|
620078, Свердловская область,
г. Екатеринбург,
ул. Липовая, д. 35
|
10
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения
|
Реквизиты документа:
квитанция № 751 от 11.08.2015, на сумму 750 руб; 6602001001
(дата и № документа, КПП)
|
11
|
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
89670542328
vis8to9i@lуst.ru
|
12
|
Форма получения переоформленной лицензии
|
На бумажном носителе лично
|
Индивидуальный предприниматель Петров Василий Петрович
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя, документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
«15» октября 2015г. М.П. _______________________
(Подпись)
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) Индивидуальный предприниматель Петров Василий Петрович
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Свердловской области
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (<*> нужное указать)
|
